Наш сайт посвящен хирургическому лечению болезней уха, горла, и носа.
На сайте вы найдете описания операций, методы лечения повреждений гортани, трахеи, пищевода, уха, горла, носа и других органов.
Сайт знакомит посетителя с явлениями, которые возникают при попадании инородных тел во внутренности организма человека, а также дает рекомендации, как избежать подобных случаев, и как с ними бороться.
На нашем сайте будет уютно как профессиональным врачам, так и тем, кто интересуется болезнями уха, горла и носа, а также методами их лечения.
Подавляющее большинство инородных тел может быть удалено посредством эзофагоскопии, так что о хирургическом кровавом вмешательстве речь может итти только тогда, когда удаление через рот не удается.В некоторых случаях, когда инородное тело находится у входа в пищевод и не может быть удалено через рот, можно его сместить пальцем или введёнными по пальцу щипцами и удалить.
Если и это не удается, вследствие ли сильного заклинения или воспалительной инфильтрации, - тогда следует обнажить пищевод на шее и, не рассекая его стенки, пальцем помочь извлечь инородное тело через рот. В случае неуспеха стенку пищевода широко рассекают и удаляют инородное тело через разрез.
Иногда полезно перекусить инородное тело костными щипцами и извлечь но кускам. Через эзофаготомическое отверстие можно удалить инородные тела, находящиеся на уровне бифуркации и ниже, если ввести через рапу эзофагоскоп.
Явления при попадании инородных тел различны в зависимости от их размеров и формы. Полное закрытие просвета пищевода делает невозможным питание, больные жалуются на чувство давления.Принятая пища извергается обратно рвотой. Чувство боли особенно сильно тогда, когда инородное тело острым краем вонзается в стенку пищевода. Точная локализация инородного тела на основании болей со стороны больного обычно невозможна, но все же локализация болей ниже ключицы говорит за грудную часть пищевода, выше ключицы - за глотку и вход в пищевод.
Диагноз инородного тела устанавливается па основании анамнеза, рентгеновского исследования с контрастной массой, зондирования и особенно эзофагоскопии. Исходы инородных тел различны.
Инородные тела умеренных размеров и с гладкими краями могут находиться в пищеводе месяцы и годы без особого вреда, большие предметы с острыми краями иногда в течение немногих дней и даже часов влекут образование перфораций, пролежней, флегмон, медиастинита, - и в результате смерть или тяжелый сепсис.
Инородные тела пищевода наблюдаются довольно часто. Они проглатываются во время сна, опьянения, смеха, внезапного испуга, при эпилептических припадках и обмороках, а иногда нарочно с целью самоубийства.
У взрослых это часто зубные протезы, рыбьи и говяжьи кости, иголки и проч., у детей - монеты и игрушки, которые дети любят держать во рту.
Инородные тела могут непосредственно ранить стенку пищевода, вкалываясь в нее, или же закрывать, просвет пищевода и вызывать некроз его стенки давлением. Повреждения стенки пищевода особенно возможны на местах его физиологических сужений.
Помимо оказания неотложной помощи, в первые дни производятся подкожные вливания физиологического раствора, назначаются сердечные средства, глотание салолового масла (Saloli 3,0, Ol. vaselini 30,0) чайными ложками 3-4 раза в день.
Пища жидкая и полужидкая (картофельное пюре с маслом, слизистые супы, молоко и проч.). Если больной отказывается от пищи до 6-8-го дня, то не следует медлить с гастростомией.
Около 12-14-го дня предпринимается уже осторожная эзофагоскопия и бужирование пищевода большими номерами английских бужей. Бужирование производится ежедневно до полного выздоровления, т. е. в течение 3-4 недель.
Ожоги пищевода наблюдаются при случайном или преднамеренном проглатывании горячей жидкости, а чаще едких жидкостей - кислот и щелочей. Ожоги щелочами распространяются глубже кислотных, так как щелочь растворяет струп, получившийся от первого соприкосновения с едкой жидкостью. Наиболее поражаемыми местами при ожогах являются места естественных сужений глотки и пищевода.
Это - передние дужки, uvula, надгортанник, черпаловидные хрящи, переход глотки в пищевод, сужение па уровне бифуркации трахеи и сужение при переходе пищевода в желудок. Нижнее сужение пищевода поражается особенно сильно вследствие наступающего кардиоспазма и задержки едкой жидкости. Глубина ожогов различна в зависимости от количества и концентрации обжигающих веществ.
Если повреждается только эпителиальный слой, то слизистая восстанавливается полностью даже при значительной площади ожога. При повреждении и подслизистого слоя, заключающего в себе сосуды, питающие слизистую оболочку, образуются язвы, которые заживают путем гранулирования и рубцевания.
При ожогах, проникающих до мышечного и тем более адвентициалъного слоя, возможен разрыв стенки пищевода с образованием периэзофагита и медиастинита, в случаях же благополучного исхода образуется стойкое рубцовое сужение пищевода или его полное заращение. Отторжение некротизированных участков стенки пищевода и образование язв происходит около 8-го дня после ожога, на 12-14-й день начинается уже рубцевание.
Огнестрельные и колотые раны грудной части пищевода прогностически значительно хуже повреждений в шейной части. Обычно ранения пищевода здесь имеют характер только побочного повреждения, в то время как на первом плане стоят ранения сердца, легких или крупных сосудов; без вскрытия плевры ранения пищевода в этих случаях вряд ли могут иметь место.
Поэтому, если больной не умер вскоре после ранения, то в дальнейшем развивается гнойный медиастинит или эмпиема плевры. Лечение ранений грудной части пищевода сводится к выключению глотания (введение питательной трубки, желудочная фистула) и к оперативному вмешательству при осложнениях (торакотомия, дренирование плевры).
Подкожные повреждения пищевода встречаются редко вследствие глубокого положения органа. Как правило, они наблюдаются в комбинации с повреждениями других органов - сосудов, гортани, трахеи легких и сердца. Наиболее частой причиной подкожных повреждений пищевода является сдавление. Симптомы закрытых разрывов пищевода - сильные боли при глотании, подкожное кровоизлияние и эмфизема шеи, иногда кровавая рвота; в дальнейшем течении - септическая флегмона шеи, гнойный медиастинит, эмпиема плевры. Лечение закрытых повреждений пищевода сводится в первую очередь к выключению питания через рот - вставление питательного зонда, наложение желудочного свища, питательные клизмы. В свежих случаях, если только возможно, обнажается поврежденное место, и на стенку пищевода накладываются швы. При наличии нагноения широко вскрываются шейные флегмоны (”колярная медиастинотомия”) или даже заднее средостение (экстра- или трансплевральная торакотомия), при эмпиемах плевры - резекция ребер и дренирование плевральной полости.
Резаные и огнестрельные раны пищевода редко бывают изолированными. В шейной части одновременно наблюдаются повреждения трахеи, крупных сосудов и нервов или спинного мозга. Резаные раны встречаются при попытках к самоубийству, когда имеется поперечное или косое повреждение дыхательной трубки, а также частичное или полное повреждение пищевода. Колотые раны встречаются чаще изолированно при ножевых и штыковых ранениях. Сагиттальные огнестрельные ранения редко бывают изолированными, но это возможно при ранениях мелкокалиберными пулями в косом или поперечном направлениях. При всех ранениях шейной части пищевода показано раннее оперативное вмешательство. При гладких резаных ранах после остановки кровотечения края разреза послойно соединяются швами. Если перерезана и трахея, то и ее края сшиваются. Вставление трахеотомической канюли обычно излишне. При свежих огнестрельных ранах швы накладываются на входное и выходное отверстия. Если развилась уже шейная флегмона или гнойный медиастинит, то широким разрезом обнажают рану пищевода и тампонируют до тех пор, пока пройдут воспалительные явления и фистула пищевода закроется посредством гранулирования, или закрывают ее ушиванием ее краев, а иногда даже пластическим лоскутом.
С резаными ранами гортани мы встречаемся чаще всего при попытках самоубийства или убийства. Обыкновенно линия разреза проходит между щитовидным хрящем гортани и подъязычной костью, напоминая момент операции pharyngotomia subhyoidea.Окостеневшие хрящи гортани оказывают режущему инструменту значительное сопротивление, поэтому-то ранения хрящей и встречаются значительно реже. Разрез между подъязычной костью и щитовидным хрящем не опасен: здесь нет крупных сосудов, сосудисто-нервный пучок, защищен от повреждения верхними рожками щитовидного хряща. Отека гортани обычно не наблюдается, поэтому надобности в трахеотомии нет. Оказание помощи раненому сводится к остановке кровотечения, если оно еще есть, и послойному зашиванию раны. Швы накладываются на слизистую оболочку и membrana thyreohyoidea, па мышцы, на кожу. Первые дни ограничивается прием пищи.
При другой локализации разреза и при ранении хрящей надлежит произвести трахеотомию. Лечение раны лучше вести открытым способом.
При слепых ранениях гортани осколки снарядов и пули могут находиться или вне гортани, или внутри нее под слизистой оболочкой, или даже в просвете гортани. Они могут отхаркиваться, проглатываться или попадать в трахею.Лечение слепых ранений гортани сводится к двум мероприятиям: к трахеотомии и оперативному удалению инородных тел.
Только мелкие инородные тела, лежащие вне гортани, могут иногда оставаться без вредных последствий и инкапсулироваться. Более крупные осколки подлежат удалению. Местоположение осколка определяется рентгеном.
При ранениях гортани не рекомендуется вводить трахеотомическую канюлю прямо через раневое отверстие, так как это способствует попаданию инфекции в легкие, а также развитию деформации гортани.Наряду с трахеотомией надо обратить внимание на восстановление просвета гортани. Достигается это тампонированием гортани через раневое отверстие или через трахеостому. Тампонированием достигается одновременно и остановка кровотечения.
При ранениях гортани крупными осколками, вызывающими значительное сужение гортани, создаются условия для развития эмфиземы шеи и средостения. Небольшая эмфизема обычно проходит сама собой после трахеотомии. При эмфиземе средостения, вызывающей значительное затруднение дыхания, Тигель (Tiegel) предлагает следующее мероприятие. Он делает разрезы кожи над jugulum, накладывает над ними колпачок Klapp’a и отсасывает воздух водоструйным насосом.
Ранения гортани крупными осколками часто влекут за собой стойкие стенозы гортани, особенно при ранениях перстневидного хряща.
Однако, надо сказать, что мероприятия эти могут иметь место только через длительный срок после полного заживления раны - не ранее чем через 8-12 месяцев. Раннее оперирование может вызвать рецидив перихондрита и новую деформацию гортани.
Эти ранения сопровождаются значительными нарушениями, целости гортани, если осколок велик и велика его живая сила. Мелкие осколки могут не пробить хрящей гортани, но вносят инфекцию, что нередко ведет к возникновению перихондритов.При ранениях гортани осколками налицо либо непосредственная опасность задушения, если гортань и трахея закрываются обрывками тканей, кусками хрящей или инородными телами, либо эту опасность надо ожидать в ближайшее время от отеков, кровоизлиянии, воспалительной реакции.
Поэтому оказание помощи при ранениях гортани осколками должно начинаться с трахеотомии. Какую трахеотомию делать - верхнюю, нижнюю или поперечную по Relm’y, зависит от обстоятельств. Некоторые считают более выгодной верхнюю трахеотомию (Wieting), другие (Thost) предпочитают нижнюю трахеотомию, третьи (Lotzbeck) делают крикотрахеотомию.
Было бы неправильно производить по шаблону ту или иную операцию. Каждая из них имеет свои преимущества и свои недостатки. Верхняя трахеотомия имеет то преимущество, что рана трахеи находится близко к гортани, через рану можно лучше обследовать полость гортани, удалить оттуда инородные тела, ввести тампон и т. д.
Но, с другой стороны, при верхней трахеотомии можно ожидать повреждения перстневидного хряща, особенно при недостаточной технике, а это часто ведет к значительной деформации гортани и к невозможности освободить больного от ношения канюли без добавочных операций. Нижняя трахеотомия в этом смысле более выгодна, но она технически более трудна, так как трахея находится глубже.
Кроме того, выполнению нижней трахеотомии могут мешать венозное сплетение впереди трахеи, аномалийно идущие артерии и другие препятствия. Крикотрахеотомия должна быть категорически отвергнута по причинам, указанным выше. Тост предлагает в стойко трахеи вырезать окно, чтобы избегнуть последующего стеноза.
Это наиболее благоприятно протекающие ранения. Правда, и они могут вызывать воспалительный отек слизистой оболочки гортани, перихондрит, с последующим стойким сужением гортани, но эти осложнения все же являются не правилом, а исключением. Диагноз сквозного пулевого ранения тоже может вызывать затруднение. Не всегда с уверенностью можно говорить о сквозном ранении гортани по положению входного и выходного отверстий. Дело в том, что гортань, как подвижный орган, может уклоняться от пули в сторону, ранение при этом будет только касательным, а не проникающим. Распознаванию помогает ларингоскопия. При ней можно видеть следы кровотечения, обрывки слизистой оболочки, налеты на раневом отверстии. В анамнезе есть указание на отхаркивание крови. Зондировать свежую рану с целью установления точного диагноза не рекомендуется, так как зондом можно протолкнуть в просвет гортани кусочки хряща, попавшие вместе с пулей кусочки одежды, можно вызвать кровотечение. Осторожное зондирование более старых ран вполне уместно и законно. Последствия сквозного пулевого ранения гортани и трахеи различны в зависимости от места ранения. Наиболее благоприятны ранения щитовидного хряща, повреждения же перстневидного хряща часто влекут впоследствии стойкий стеноз гортани.Лечение сводится к назначению полного покоя, кодеина или морфия для устранения кашля и льда на шею, как противовоспалительного средства, несколько раз в день по 10-15 минут.
Длительная эвакуация таким раненым без предварительной трахеотомии безусловно противопоказана, так как в дороге может развиться отек, эмфизема, аспирационная пневмония. Лучше всего такого больного поместить в ближайший специализированный стационар. Если через 7-10 дней после ранения дыхание будет свободно, пневмония не разовьется, тогда такого больного можно отправить в глубокий тыл для долечивания. Но и после полного заживления ран могут развиться явления затруднения дыхания (перихондрит, отек, рубцы). Поэтому такие больные должны находиться под наблюдением врача значительное время - не менее 2 месяцев после полного закрытия ран.
Затруднение дыхания наблюдается или сразу после ранения, если просвет гортани или трахеи закрывается инородным телом, обрывками тканей, или развивается впоследствии вследствие воспалительного отека слизистой оболочки или нарастающей эмфиземы средостения.Расстройство голосообразования может явиться результатом ранения связок, мышц и суставов гортани, ранения нервов, но оно может зависеть и от функциональных параличей мышц гортани, как следствие испуга или шока, перенапряжения мышц гортани.
При ранениях гортани всегда наблюдаются боли при кашле, разговоре и глотании.
Диагностика ранений гортани часто чрезвычайно легка, но иногда и очень затруднительна, так как симптомы носят непостоянный характер.
Осмотр гортани помощью ларингоскопического зеркала мог бы значительно облегчить распознавание, но в условиях передовой линии это часто невыполнимо. То же самое можно сказать и о рентгеновском исследовании.
Ранения гортани и трахеи могут явиться причиной смерти или сразу после травмы, или через более или менее значительный промежуток времени вследствие асфиксии от воспалительного отека или вследствие аспирационной пневмонии. Поэтому эти ранения всегда серьезны и должны привлекать особое внимание врачей.
При радениях гортани и трахеи нередко образуется эмфизема шейной клетчатки. Эмфизема может распространиться на клетчатку средостения и вызвать значительное затруднение дыхания. Hopmaim считает причиной образования эмфиземы сужение дыхательной трубки выше ранения и кашель, т.е., повышенное давление воздуха при выдохе.
Гортань ввиду своего поверхностного положения нередко является объектом различного рода травмы. Кроме непосредственных повреждений гортани, имеют место вторичные нарушения ее функции, как, например, сдавленно гортани и трахеи кровоизлияниями и инфильтратами при ранениях и флегмонах шеи, параличе гортанных мышц вследствие ранения возвратного нерва и др. Ранения гортани делятся на сквозные и касательные. При первых ранящий предмет (пуля, осколок, холодное оружие) проникает внутрь гортани, при касательных - повреждается только наружная стенка гортани. Наблюдаются и слепые ранения, когда инородное тело остается в толще стенки гортани.Ранения гортани часто сопровождаются более или менее длительной потерей сознания, что является проявлением шока. Основными симптомами ранения гортани являются: кровохарканье, затруднение дыхания, расстройство голосовой функции - хриплый голос или его отсутствие.
Киллиан делит ранения гортани на три категории: ранения входа в гортань, ранения области голосовых связок и ранения области подсвязочного пространства. При ранениях входа в гортань основным симптомом является боль при глотании, при ранении голосовых связок - утрата голосовой функции, при ранениях подсвязочного пространства - затруднение дыхания и часто невозможность деканюляции впоследствии. Ранения первой категории (входа в гортань), по Киллиану, протекают менее благоприятно, так как рана инфицируется со стороны глотки. Кровохарканье при ранениях гортани наблюдается не всегда, оно отсутствует при касательных, часто при слепых ранениях; оно может быть кратковременным и небольшим и, наоборот, может быть длительным и сильным, если повреждается более крупный сосуд.
При переломах основания черепа и ранениях верхних придаточных пазух развивается чаще всего гнойный базилярный менингит. Редкость менингита выпуклой стороны мозга при этих повреждениях объясняют изоляцией субарахноидального пространства вследствие повышения внутричерепного давления.При частых люмбальных пункциях с выпусканием большого количества цереброспинальной жидкости внутричерепное давление пожинается, и угрожает опасность перехода инфекции и па выпуклую сторону мозга. Травматический базилярный менингит редко диагносцируется по классической симптоматологии. Даже очень тяжелые гнойные базилярные менингиты протекают нередко без какого-либо обычно характерного признака (Albers).
Ликвор может быть стерильным и содержать нормальное количество клеток, что может объясняться быстро возникающим препятствием оттока жидкости вниз. Постоянен подъем температуры с внезапным скачком в течение нескольких часов до 39° и 40°. Опистотонус и ригидность затылка могут совершенно отсутствовать, редок также и симптом Кернига. Albers считает характерными признаками: крик, ритмическое повторение фраз, оцепенение и кому. Наряду с этим обычно налицо и симптомы энцефалита, что еще более затрудняет диагностику базилярного менингита.
Основное лечение состоит в профилактике, т.е. в своевременной операции. Базилярный травматический менингит обычно быстро ведет к смерти. Лечение - многочисленные люмбальные пункции, в результате которых состояние может временно улучшиться. Успеха от уротропина не наблюдалось. Уместно лечение большими дозами стрептоцида и другими препаратами сульфамидной группы.
Диагностика нагноений нередко очень трудна. Типичной картины синуита (полоска гноя в носу) может не быть, так как гной стекает в носоглотку или выделяется наружу через раневое отверстие, симулируя обычное раневое выделение. Рентгеновский снимок часто оказывает помощь в диагностике. Ранние бурно протекающие менингиты не часты, чаще наблюдаются поздние менингиты, когда наружная рапа уже иногда успеет зажить.Все вышесказанное определяет поведение врача при ранениях верхних придаточных пазух. Предотвратить возникновение менингита может только оперативное вскрытие пазухи, с удалением осколков кости и инородных тел, если они имеются. Из всех способов оперирования предпочтение надо отдать партийным способам. Через разрез Кил-лиана иногда с дополнительными разрезами, перпендикулярными к основному, можно широко вскрыть лобную пазуху, решетчатый лабиринт и основную пазуху. Пазухи широко соединяются с полостью носа, средняя раковина удаляется во всех случаях, lamina papyracea тоже, если она повреждена. Полость рыхло тампонируется и лечение ведется через наружный разрез.
При больших разрушениях стенок лобной пазухи, когда нет возможности сохранить просвет ее, применяется операция Риделя, в остальных случаях оперативное вмешательство должно удовлетворять и косметическим требованиям, Само собой разумеется, что за выполнение этих операций должен браться только опытный хирург.
При отсутствии надлежащих знаний оперативное вмешательство может оказаться опаснее самого ранения. Особенно опасно повреждение laminae cribrosae. Отсюда вывод, что подобные операции могут быть произведены лучше всего в специальных стационарах. При операциях крайне желательно применение безмолоткового метода В.И. Воячека.
В отношении случаев с точечным входным и выходным отверстиями, когда можно надеяться на первичное заживление, применима следующая тактика: осторожная транспортировка в передовой госпиталь, наблюдение там в течение 8-14 дней, затем эвакуация в глубокий тыл.
При возникновении менингита транспортировка вредна при всех обстоятельствах. В случаях повреждений, вызванных переломом основания черепа, применима сначала выжидательная тактика, а при нарастании менингеальных явлений - осторожное оперирование.
