Вторым актом операции создается трубка из дубликатуры кожи груди. Трубка соединяется с шейной фистулой пищевода, а внизу - с концом топкой кишки.Вместо тощей кишки Kelling и Hacker пользовались отрезком поперечной кишки. Hirsch и Jianu поступали иначе. Они выкраивали из большой кривизны желудка полосу, делали из нее трубку, которая и соединялась с кожной трубкой.
Все эти способы, по мнению Глюка и Серензена, в будущем уступят, вероятно, место методике Kirschner’a, который в один прием достигает соединения шейной части пищевода с желудком. Сущность операции Kirschner’a (1920) заключается в следующем. Кожный разрез ведется слева ниже реберной дуги.
Перевязкой сосудов, питающих дно желудка, cardia, левую половину большой и малой кривизны, желудок мобилизуется. Конец пищевода отрезается от желудка с небольшой полоской желудочной стенки. Образовавшееся в желудке отверстие сразу же зашивается. Конец пищевода с полоской желудочной стенки соединяется с петлей тощей кишки, проведенной через щель в брыжейке толстой.
Благодаря этому секрет из пищевода поступает непосредственно в тощую кишку. Желудок после разъединения с пищеводом становится настолько подвижным, что его можно подтянуть под кожей груди до ключицы, при этом оберегают краевые сосуды желудка. На самом высоком месте теперь находится дно желудка, асам желудок благодаря тяге превращается в подобие трубки.
На месте, где желудок проходит через разрез брюшины, края последней пришиваются к стенке желудка. Рана живота зашивается. На шее отыскивается и выделяется пищевод и возможно ниже перерезается. Нижний его конец зашивается и погружается в средостение, а верхний подшивается к дну желудка.
При полной непроходимости пищевода вследствие ожогов выключенный пищевод можно заменить разными способами. Одним из самых простых средств является следующий. Производится гастростомия и эзофаготомия. Когда раны заживут, через рот можно ввести резиновую воронку, конец которой проводится через пищеводное отверстие.Конфигурацию воронки надо изменить таким образом, чтобы она не производила давления на трахею и не вызывала пролежней; острые края сглаживаются нагреванием на пламени спиртовки. Когда воронка вставлена на место, к ее концу присоединяется резиновая трубка, которая другим концом вводится в гастростомическое отверстие.
Таким образом, больной не лишается возможности принимать пищу естественным путем, жевать ее и получать вкусовые ощущения, а это в хорошую сторону отражается на общем питании и состоянии больного.
Глюк и Серензен считают, что подобная замена пищевода применима не только при рубцовой непроходимости пищевода, но и при стенозах, вызванных злокачественными опухолями. В последнем случае рост опухоли замедляется, кахексия развивается медленнее, и срок жизни больного удлиняется.
Само собой разумеется, что хирурги не могут удовлетвориться искусственными приспособлениями для замены пищевода. Давно уже возникла мысль заменить пищевод трубкой из тканей самого организма. В 1904 г. Bircher первый сделал подобную попытку. В двух случаях он сделал из кожи груди трубку, которую во второй сеанс соединял с пищеводной фистулой на шее и фистулой желудка. Оба больные умерли раньше, чем пластика была закончена.
Дальнейшие попытки в том же направлении также не имели успеха, так как на месте соединения кожной трубки с желудком образовывалась фистула вследствие разъедающего действия желудочного сока. Roux пытался избежать этого тем, что вводил между желудком и кожной трубкой кусок тонкой кишки, секрет которой нейтрализовал бы до известной степени вредное действие желудочного сока. Этот опыт тоже не удался, так как кишка, лишенная питания вследствие натяжения брыжейки и сдавления ободочной кишкой, отмирала.
Herzen избежал этого затруднения тем, что кусок тонкой кишки он проводил в щель в брыжейке ободочной. В результате ему удалось приживить конец кишки под кожей груди и достигнуть хорошо функционирующего соустья кожной трубки с желудком. Wullstein предложил свой комбинированный способ, при котором верхняя часть искусственного пищевода создавалась из кожи груди, а для соединения его с желудком применялся кусок тощей кишки (jejunum). По этому способу, который в отдельных деталях был модифицирован и улучшен Лексером, был с успехом прооперирован ряд больных. Операция состоит в следующем. Посредством лапаротомни резецируется кусок тощей кишки, имеющий наиболее длинную брыжейку. После этого восстанавливают целостность кишечника, сшивая кишку конец-в-конец или бок-в-бок.
Резецированный кусок проводится через щель в брыжейке толстой кишки, нижний конец его вшивается в желудок, верхний конец подтягивается под кожей груди настолько высоко, насколько возможно без особого напряжения, и пришивается к щели в коже.
Это вмешательство, как средство лечения Рубцовых стриктур пищевода, введено Е. Бёклем (1884) и Иенкелем (1912), широко пропагандировал его Лотгейзен (Вена). Электролиз незаменим при лечении так называемых непроходимых стриктур. Дело в том, что непроходимые для пищи и контрастной массы стриктуры часто оказываются проходимыми при химическом исследовании.Лотгейзен производит его следующим образом. Больному дается проглотить немного 2-5% раствора Ferri lactici. Через 5 минут из желудка добывается через гастростому немного желудочного сока или промывной воды и смешивается в пробирке с раствором железисто-синеродистого калия. При проходимости пищевода получается голубое окрашивание (образование берлинской лазури).
Эвальд поступает иначе. Он дает проглотить больному крепкого раствора йодистого натрия. К добытому через 5 минут желудочному соку или промывной воде добавляется дымящая азотная кислота и хлороформ. После взбалтывания получается краснофиолетовое окрашивание в случае хотя бы ничтожной проходимости пищевода. В одном из наших случаев, где химическая проба указывала на полную непроводимость, мы произвели ретроградную эзофагоскопию и ввели буж до шейной части пищевода. При этом выяснилось, что пищевод проходим.
Техника электролиза проста. Делается эзофагоскопия, и через трубку прибора вводится металлическая олива, привинченная к медной изолированной проволоке. Этот электрод, присоединяется к отрицательному полюсу источника постоянного тока.
Положительный электрод в виде пластинки укрепляется на груди или на спине больного. Сила тока 2-5 миллиампер. Продолжительность сеанса 5-10 минут. Промежуток между сеансами 5-7 дней. При электролизе не должно быть прижигания, а только гиперемия с серозным пропитыванием рубцов, размягчение их, что облегчает бужирование. Успех получается в 98% (Гизе).
Как только зонд прошел в желудок, дальнейшее расширение проводится либо по методу “бесконечного” бужирования, либо введением обычных английских бужей. Результат электролиза сказывается иногда уже после первого сеанса, но чаще после 2-3 сеансов.
Демель и Бранд сообщают о разительных результатах электролиза. В случае Демеля больная питалась 12 лет через желудочный свищ, все говорило о полной непроходимости пищевода, и вот после 2 сеансов электролиза больная получила возможность глотать жидкость. Простота техники, незатейливость аппаратуры, несомненно, поведут к широкому распространению электролиза стриктур пищевода.
Благоприятные результаты лечения Рубцовых стриктур получаются и при применении диатермии рубцов (степень нагрева 45°), а также простого орошения рубцов теплой водой (Гаккер, 1911, Штернберг, 1914 Лотгейзен, Соррентиио, Бордье и Пикар, по Савицкому). Тепловое лечение присоединяется к расширению бужами и укорачивает срок лечения. Термический способ применяется при неполной непроходимости стриктур.
Для расширения более длинных тубулярных стриктур рекомендуют старый способ Гаккера. На эластичный металлический стержень или проводник из свернутой спиралью проволоки натягивается эластическая резиновая трубка. Конец стержня не доходит до нижнего конца трубки на 2-3 см.Трубка растягивается на проводнике и истончается при этом в значительной степени. Когда трубка введена в сужение, освобождают ее верхний конец. Трубка вследствие эластичности сползает вниз с проводника и оказывает постоянное давление на рубцы.При очень больших сужениях, когда не входят самые тонкие бужи, можно пользоваться еще мочеточниковыми катетерами (Савицкий) или металлическими струнами с хорошо закругленным концом и постепенно увеличивающимся диаметром. Для введения тонких бужей, мочеточниковых катетеров или струн применяется металлический полый проводник - трубка, подводимая под контролем зрения к отверстию стриктуры.
Эта трубка не позволяет бужам изгибаться при введении.
При больших сужениях, требующих наложения гастростомы, уместно применение способа “бесконечного” бужирования Гаккера. Способ заключается в следующем. Больному дают проглотить конец длинной и крепкой шелковой нити (иногда с маленькой дробинкой на конце).
Если нить прошла в желудок, то ее там находят и извлекают через гастростому. К концу нити прикрепляется тонкая эластическая резиновая трубка, которая и втягивается через желудок в суженную часть пищевода. По мере того, как просвет стриктуры расширяется, резиновая трубка наращивается новой несколько большего диаметра.
Конец этой новой трубки вводится внутрь конца предыдущей, обе трубки прошиваются нитью, которая завязывается с двух сторон. Потягивают за конец первой трубки, введенный через рот, или за шелковую нить подтягивают вторую трубку в просвет суженной части. Так идет постепенное расширение стриктуры введением новых более широких трубок.
Расширение бужированием “без конца” ведется до тех пор, пока можно будет перейти к бужированию сверху. В одном случае мы произвели больному эзофагофиссуру, через некоторое время под наркозом расширили пищевод бужами последовательно до № 32 и ввели затем упругий желудочный зонд на длительное время.
До бужирования производится эзофагоскопия для определения степени и положения стриктуры. Под контролем зрения в суженный просвет пищевода вводится хорошо смазанный вазелином, глицерином или яичным белком буж.Для смазывания стенок пищевода полезно дать больному предварительно глоток масла или топленого сала. Бужирование начинается с малых номеров до того номера, который проходит в просвет стриктуры с некоторым затруднением. Первое время буж вводится на 2-5 минут, далее этот срок увеличивается на 10-15 минут ежедневно до 0,5-1 часа.
Толщина бужей увеличивается постепенно до 15 номера, а затем приставляется не более 1-2 номеров в неделю (Горбанд- Gohrbandt). Бужи вводятся ежедневно или через день. Контролем служит температура больного. Если она повышается выше 37,5° или появляются боли в спине, то бужирование прекращается на одну неделю.
Расширение стриктур нужно вести, по Джексону, по функциональному признаку; по его мнению, просвет в 7 мм достаточен для свободного проглатывания хорошо размельченной пищи, поэтому не следует в один цикл добиваться нормального просвета пищевода.
При множественных стриктурах, наоборот, рекомендуется форсированное расширение верхней стриктуры, даже разрыв ее под контролем эзофагоскопа, чтобы поскорее подойти к лежащим ниже сужениям и не дать им времени сузиться до полной непроходимости.
При лечении небольших тубулярных сужений, плохо поддающихся расширению бужами, Штарк рекомендует методику Эпштейна - введение штифтов из ляминария. Это штифты в 7-8 см разного калибра, вводимые в просвет стриктуры. От влаги они набухают, утолщаясь на 3-5 номеров шкалы Шарьера. К штифтам сверху привязывается прочная шелковая нитка, которая выводится через рот и завязывается за ухо больного. За нитку ляминарий извлекается из пищевода. Штифт оставляется в пищеводе сначала на полчаса, а затем до 5 часов. Штифт надо брать такого диаметра, чтобы он проходил в просвет свободно, иначе он так набухнет и заклинится, что удалить его будет почти невозможно. Нитка тоже иногда разрывается, - все это делает способ мало пригодным для широкого применения, несмотря па его заманчивость.
По протяженности сужения пищевода разделяются на кольцевидные, не превышающие по длине 2-3 см, трубчатые (тубулярные) - с длиной б-10 см и тотальные - во всю длину пищевода. Но даже при тотальных сужениях просвет пищевода обычно остается, и дело не идет об облитерации пищевода, которая наблюдается крайне редко.Распознавание рубцовых сужений основывается на анамнезе, субъективных данных (дисфагия, пищеводная рвота - регургитация, усиленное отделение слюны и слизи, падение веса больного), рентгенологическом исследовании (дивертикулы, расширение пищевода выше места сужения), данных эзофагоскопии и зондирования полутвердыми английскими бужами.
Бyжирование является основным методом лечения стенозов пищевода. Бужи, так называемые английские, представляют собой цилиндрические стержни с закругленным концом; сделаны они из шелка, пропитанного смолой; они полутверды, от нагревания в тепловатой воде размягчаются.
Бужи калиброваны либо по шкале Шарьера (французские), где каждый номер больше предыдущего на 0,3 мм в диаметре, либо по шкале Бенике (английские) с разницей в 0,5 мм в диаметре.
Характер рубцовых изменений и степень сужения зависят от глубины и протяженности некроза, вызванного ожогом. При поверхностных повреждениях, захватывающих только эпителий, целостность его полностью восстанавливается даже при сравнительно большом протяжении ожога.При повреждениях, захватывающих и подслизистый слои, несущий сосуды, язвы заживают с образованием плоского подвижного рубца. Рубец этот располагается то по длине пищевода б виде широкой белесоватой блестящей лепты, то поперек или косо в виде лежащих друг над другом пленок и тяжей, перегораживающих просвет и стягивающих соседние участки слизистой, то в виде узкой пленчатой диафрагмы.
Плоские подвижные рубцы носят название пленчатых. В противоположность им при глубоких поражениях пищевода, доходящих до мышечного и даже адвентициального слоя, развиваются рубцы мозолистые или каллезные.
Рубцовые сужения пищевода по этиологии разделяются на:1) сужения вследствие ожогов щелочами и кислотами;
2) сужения в результате ожога горячей пищей или питьем;
3) сужения в результате механических повреждений стенок пищевода: ранений инородными телами, бужами, хирургическими инструментами и проч.
4) сужения, развивающиеся из флегмонозных эзофагитов и воспалений пищевода при инфекционных болезнях (скарлатина, дифтерия, тиф и др.).
5) сужения, как последствия острых или хронических периэзофагитов;
6, 7, сужения туберкулезные, сифилитические, после пептической язвы;
9) сужения в результате часто повторяющегося спазма и сопутствующего ему местного эзофагита и периэзофагита. Локализация Рубцовых сужений представляется в следующем виде (на материале Гаккера и Лотгейзеиа, по А. И. Савицкому).
сужения туберкулезные, сифилитические, после пептической язвы;