Мышечно-нервная пластика

Предложенная Lexer’ом и Wrede, Jonescu, Rosenthal, Gomoiu и Katzenstein’ом мышечная пластика преследует цель, чтобы путем сшивания в парализованные мышцы лица и глаза мышечных пучков от m. masseter и m. temporalis дать возможность двигательным нервным веткам врасти в парализованные мышцы и заменить погибшие ветви лицевого нерва. Операция, по Розенталю, производится следующим образом.

Разрез ведется по краю нижней челюсти с таким расчетом, чтобы в него попала передняя половина m. masseter, разрез делается достаточно широким (почти до угла челюсти). Кожа и подкожная клетчатка отслаиваются ножницами вплоть до угла рта и до носогубной складки.

При этом надо следить, чтобы не повредить стенонова протока. M. masseter освобождается от фасции. Нижнее его прикрепление отрезается спереди на ширину около 3 см, по длине мышцы отделяется полоска мышечных волокон, которая в свою очередь делится на 3 узких пучка, все пучки заворачиваются вперед и пришиваются кетгутом к обнаженным мышцам лица.

Пучки жевательной мышцы должны пришиваться без натяжения. Подобная же операция производится и на m. temporalis. Там разрез ведется по краю волосистой части головы, второй разрез, если нужно, у наружного угла глаза.

Понятно, что рассчитывать на успех операции можно только в случаях, если не наступило полной атрофии мышц, т.е. в незапущенных случаях. Независимо от того, прорастут ли нервные волокна или нет, косметический эффект операции несомненен, так как угол рта принимает нормальное положение. Операция технически проста.

Из других способов операции надо упомянуть подтягивание угла, рта бронзово-алюминиевой проволокой к скуловой дуге, применение полоски fascia lata с той же целью, применение протеза, подтягивающего крючком угол рта к верхнему крайнему зубу.

Анастомоз N. Facialis и N. Accessorius

Разрез по переднему краю m. st. cl. mast., как при перевязке v. jugularis interna. Вена отпрепаровывается и тупым крючком оттягивается кнаружи и кзади.

При этом обыкновенно можно видеть уже N. accessorius, который легко распознается среди межмышечной соединительной ткани.

Нерв выделяется значительно легче, чем подъязычный, так как он перекрещивает только art. occipitalis, которую иногда приходится перевязывать.

После выделения нерва он перерезывается внизу и соединяется с предварительно обнаженным N. facialis аналогично тому, как было указано выше.

Анастомоз N. Facialis и N. Hypoglossus

Слегка дугообразный разрез от сосцевидного отростка к подъязычной кости на палец ниже края нижней челюсти. После перевязки и перерезки v. jugularis externa и v. facialis anterior отыскивается ствол лицевого нерва в промежутке между for. stylomastoideum и gl. parotis.

Для этого иногда полезно сдолбить частично переднюю поверхность сосцевидного отростка и сильно оттянуть околоушную железу. N. Hypoglossus легче всего отыскать, если после перерезки platysma myoides обнажить нижний край подчелюстной железы, рассечь ее фасцию и железу оттянуть кверху. При сильном оттягивании кверху нижней челюсти в нише железы можно заметить на m. hypoglossus подъязычный нерв в виде блестящей полоски. Он выходит из-под m. stylohyoideus и m. biventer и снова пропадает под m. mylohyoideus. Теперь остается отпрепаровать проксимальный конец нерва на таком протяжении, чтобы он после перерезки его до исчезновения под m. mylohyoideus мог бы без натяжения достать до N. Facialis. Для этого иногда бывает необходимо временно перерезать m. stilohyoideus и заднее брюшко m. biventer, в случае если не удается оттянуть крючком эти мышцы.

Часто также могут мешать подходу к N. hypoglossus v. facialis communis или ее ветви; в этом случае они перевязываются и перерезаются. Далее в центральном направлении подъязычный нерв перекрещивает наружную сонную артерию, ложится на внутреннюю и отдает вдоль последней ramus descendens. Еще дальше в проксимальном направлении нерв уходит в глубину между art. carotis interim и v. jugularis interna, реже позади вены.

Когда N. hypoglossus выделен на достаточном протяжении, его перерезают на вышеуказанном месте поперек острым скальпелем (не ножницами) и пришивают периневрально к частично перерезанному лицевому нерву - к его периферическому концу.

Чтобы обнаженные нервы но высыхали во время операции, их смачивают тампонами с физиологическим раствором. Нельзя нервы захватывать простым пинцетом; для этого пользуются специальным пинцетом.

После соединения нервов их прикрывают кусочками жира или мышцы во избежание рубцового их сдавления. Рана зашивается.

Операции при параличе лицевого нерва

При параличе лицевого нерва хирургическая помощь имеет несколько вариантов:

  1. анастомоз Facialis-Hypoglossus;
  2. анастомоз Facialis-Accessorius;
  3. мышечнонервная пластика от m. masseter и m. temporalis.

Способ Омбредана (Ombredanne)

На 2 мм от краев отверстия делается разрез ХВУ, который дополняется затем симметричным разрезом ХАУ.

Верхняя половина образовавшегося лоскута после отслойки перегибается по линии ХУ и подшивается кетгутом к отсепарованным краям нижней половины.

Для закрытия получившегося дефекта кожи применяется кожный лоскут, образованный дополнительными разрезами ВС и CD лоскут пришивается шелком к краям дефекта.

Рейнкинг закрывает отверстие фистулы кожно-надкостничной полосой, перемещенной сзади наперед, для чего делается два дугообразных разреза, как при способе Лорана, и один кзади (разрешающий разрез). Клаус поступает так же, но не делает заднего разреза через кожу, а только через надкостницу, для чего предварительно широко отслаивает кожу от подкожного слоя кзади от отверстия.Мозетиг-Моргоф (Mosetig-Moorhof) закрывает отверстие круглым лоскутом, вырезанным из кожи ниже отверстия. Дефект кожи восполняется или натяжением или пересадкой по Тиршу.

Способ Лорана (Laurens)

Спереди и сзади от фистулы делаются два дугообразных разреза до кости. Верхняя точка, где разрезы сходятся, лежит на 1-1,5 см от края отверстия, нижняя на таком же расстоянии от нижнего края.Оба треугольные лоскута отсепаровываются от кости да краев фистулы и загибаются над отверстием эпидермисом внутрь. На их освеженные края накладывается кетгутовый шов. Кожа от заднего разреза отслаивается несколько кзади, чтобы без натяжения сблизиться с передним разрезом. Швы на края обоих разрезов.

Первая перевязка делается на следующий день, если в полости после радикальной операции был гной, и через 3-4 дня, если гноя не было. Швы снимаются на 6-7-й день.

Н.Ф. Бохон видоизменил способ Лорана в том смысле, что разрезы делает длиннее, а получившиеся треугольные лоскуты прикладывает друг к другу боковыми сторонами.

Способ Пассова (Passow)

Вокруг фистулы делается круговой разрез через кожу и надкостницу до кости. Острым распатором (удобна узкая плоская стамеска Воячека) мягкие ткани отделяются от кости и от краев отверстия в ней. Края получившейся трубки загибаются внутрь и соединяются кетгутом погружными швами.

Кожа по наружному краю разреза отсепаровывается с обеих сторон на таком пространстве, чтобы края можно было соединить без натяжения, и сшивается шелком. Для более полного прилегания краев кожи кверху и книзу делаются дополнительные надрезы.

Небольшие кусочки кожи, мешающие полному прилеганию, иссекаются.

Модификация Trautmann’a заключается в том, что он накладывает на края кожнопериостального лоскута, погружаемого в полость, по 2 шва спереди и сзади отверстия. Верхнюю переднюю нить он связывает с нижней задней питью, и наоборот.

Закрытие заушных фистул

Заушные фистулы чаще всего наблюдаются, как результат слишком длительного открытого ведения после радикальной операции.При внутричерепных осложнениях, больших разрушениях кости, туберкулезе височной кости, злокачественных опухолях барабанной полости приходится сознательно итти на образование постоянной заушной фистулы, чтобы лучше наблюдать за ходом эпидермизации полости.

В прежнее время, когда раны после радикальной операции принципиально велись открыто, заушные фистулы встречались особенно часто.

В настоящее время наличие фистулы расценивается как неполный успех радикальной операции. Закрытие фистул представляет иногда большие трудности, особенно там, где фистула большая, и одновременно остается гноетечение из барабанной полости.

Существует несколько приемов закрытия позадиушных фистул.

Способы с вырезанием кожи и хряща

Ely удалял на задней поверхности раковины кусок кожи, а затем вырезал небольшой овальный кусок хряща вместе с кожей вогнутой стороны. Края раны соединял швами частью через кожу, частью через хрящ. Хрящевая рана полностью не сходилась и заживала путем гранулирования.Keen и Rossa и другие применяли аналогичные способы. Hang в одном случае, где хрящ был неподатлив, делал надрезы до половины толщины хряща, а затем надламывал его пальцами.Gersuny вырезывал из хряща тонкие пластинки и тем утончал его и делал податливым.

Joseph считает недостаточным удаление кожи в случае, если хрящ очень упруг, и применяет эксцизию хряща у места прикрепления раковины.

Passow применяет следующий способ: разрез ведется параллельно линии прикрепления раковины на 0,25 см кзади от нее до периоста. После отслойки кожи на раковине из хряща вырезается кусок полулунной формы. Иногда, помимо этого, вырезается клиновидный кусок хряща, направленный острием к свободному краю раковины, чтобы хрящ не пружинил. После иссечения достаточного количества кожи надхрящница подшивается к периосту. Швы на кожу.

Mermod иссекает хрящ субкутанно подобно резекции перегородки носа со стороны выпуклой поверхности.

Payr применяет комбинированный способ: наряду с иссечением кожи иссекает и хрящ, достигая этим одновременного уменьшения раковины.

При всех способах с иссечением хряща надо помнить о возможности последующего перихондрита и обезображивания раковины. Поэтому лучше избегать травмы хряща и во всяком случае оперировать с соблюдением строгой асептики.

Вырезание веретенообразного куска кожи

Joseph предлагает вырезать веретенообразный кусок кожи из ямки между раковиной и поверхностью головы. Разрез в области сосцевидного отростка должен быть на 0,5 см от линии прикрепления раковины, а на задней поверхности ее - на 1,5 см от края раковины.Разрезы сходятся вверху в самом переднем конце линии прикреплении, причем вверху вырезается только очень узкая полоска кожи. Внизу разрез ведется у линии прикрепления мочки, а на последней на 1 см от края, иначе мочка будет отстоять больше, чем остальная раковина. Таким образом, способ Joseph’a представляет видоизменение способа Грубера.

Ruttin удаляет тоже кусок кожи, но на значительном протяжении. Сначала он выкраивает лоскут на задней поверхности раковины, подобно лоскуту Haug’a. Затем раковина прижимается к голове, и отмечается место полулунного разреза кожи соответственно краю лоскута.

Кожа между лоскутом и этим разрезом удаляется до периоста, а край лоскута подшивается к заднему краю дефекта. В случае надобности сверху и снизу дефекта удаляются еще треугольные кусочки кожи, чтобы удобнее было стянуть швами края.

Так как этот метод операции рассчитан на сращение периоста с перихондром раковины, способ, по мнению некоторых авторов (Marx), дает вполне падежные результаты.

Способы с удалением кожного лоскута

Грубер (Gruber) удалял эллиптический кусок кожи, одна половина которого находилась на задней поверхности раковины, а другая на сосцевидном отростке.

После отсепаровки краев кожи они соединяются швами. Повязка фиксирует раковину до заживления.Hang в одном случае достиг отгибания раковины тем, что на задней поверхности ее вырезал овальный кусок кожи длиною в 1 см, а на сосцевидном отростке удалял такой же точно кусок кожи. Оба дефекта корреспондировали друг с другом. Раковины прибинтовывались на 10 дней, пока не наступало сращения.

Аналогичного сращения раковины с областью сосцевидного отростка достигали Fischer и Payr посредством вырезывания четырехугольных кусочков кожи, корреспондировавших друг с другом. Последний автор сообщает, что с течением времени благодаря пружинящему действию хряща рубец вытягивается, изменяя несколько косметический эффект.

Haug во многих случаях поступал так: сначала удалял позади линии прикрепления раковины серповидный кусок кожи, а затеи выкраивал на. задней поверхности раковины полулунный лоскут, обращенный кзади. Свободный край лоскута при некотором натяжении пришивается к заднему краю дефекта.

Оттопыривание раковин

В детском возрасте приблизительно до 3 лет оттопыривание раковин может быть устранено прижатием их в правильном положении.

Такое прибинтовывание делается в течение 4-6 месяцев.

Лечение требует большой настойчивости со стороны родителей ребенка и при этом условии дает хороший результат.

Способ Руттина (Ruttin)

Позади и ниже ушной раковины к коже пришивается разрезанная вдоль и распластанная дренажная трубка, имеющая длину и ширину наружного слухового прохода. Из кожи вырезается четырехугольный лоскут соответственно пришитой резинке. Лоскут свертывается в трубку раневой поверхностью наружу в силу эластичности резины.Делается заушный разрез, отслаивается слуховой проход, иссекаются рубцы. Кожный лоскут перегибается на своей ножке и замещает удаленную кожу (рис.104). Рана за ухом зашивается. Резиновая трубка удаляется через 6-8 дней, тогда же снимаются швы. Через 8 дней перерезается ножка лоскута.

Примечание. Необязательно подшивать трубку, можно уложить лоскут и фиксировать его резиновым дренажем, введенным снаружи

Способ Шварце

Разрез позади ушной раковины, как при радикальной операции. Отслойка кожи наружного слухового прохода от задней костной стенки. Сдалбливание задней костной стенки, как при радикальной операции. Два продольные разреза перепончатого слухового прохода, как при пластике по Кернеру (рис. 68).В случае, если после рассечения слухового прохода обнаружен гнойный отит, операция переходит в радикальную операцию. При отсутствии гноетечения мостика не снимают, получается подобие операции Лемперта (мастоидотомия с пластикой слухового прохода). Заушный разрез зашивается. В дальнейшем лечение ведут через слуховой проход до полной его эпидермизации.

Таблица показаний к операции

Положение стриктуры или атрезии Гнойный средний отит Гнойного отита нет
В наружной части слухового прохода Пластика слухового прохода, затем, смотря по находкам при операции, радикальная операция Пластика
В костном отделе слухового прохода Радикальная операция Никакого лечения

Восстановительные операции на ухе. Сужение и заращение наружного слухового прохода

О врожденных заращениях наружного слухового прохода можно оказать, что они являются результатом неправильного развития уха и часто комбинируются с недоразвитием среднего и внутреннего уха.Поэтому предпринимать оперативное вмешательство с целью восстановления проходимости допустимо только при уверенности, что внутреннее и среднее ухо функционирует (R, костная проводимость).

Такие случаи являются редкостью; поэтому и вопрос этот не имеет большого практического значения. Гораздо чаще отохирургу приходится иметь дело с заращением и сужением слухового прохода приобретенного характера, как результатом язвенных заболеваний наружного слухового прохода, хронической экземы, экзостозов, периостита, травмы. Подход к этим сужениям должен быть разным в зависимости от места сужения и от наличия или отсутствия гнойного воспаления среднего уха.

При наличии гнойного воспаления среднего уха сужения и заращения слухового прохода подлежат оперативному лечению; сужения и заращения в наружной части слухового прохода также подлежат хирургическому лечению, хотя бы и не было гнойного воспаления среднего уха.