Повреждение синуса или твердой мозговой оболочки

Повреждение синуса или твердой мозговой оболочки возможно даже у опытных врачей. Эти осложнения очень неприятны, так как могут повлечь за собой септикопиемию или менингит. Кровотечение при повреждении синуса останавливается прижатием тампоном (см. гл. III), и операция все-таки доводится до конца. Избежать этих осложнений можно при осторожном, неторопливом оперировании, при постоянном зондировании раны.

Снятие кости вести тонкими стружками, долото или стамеску направлять не назад к синусу, а, наоборот, кпереди, оперировать не грубо, а главное, постоянно и хорошо освещать рану,- все это помогает избегнуть этих неприятных осложнений.

Если же они все-таки произошли, тогда, не теряя головы, принять все меры к их ликвидации: рыхлая тампонада с гипертоническим раствором, перевязка на следующий день, строгий покой, стрептоцид внутрь, уротропин внутривенно, клизмы и проч. При поранении синуса температура измеряется каждые 2 часа.

Затруднения при мастоидотомии

  1. Основным затруднением у молодых отохирургов будет недостаточное знание топографической анатомии сосцевидного отростка и вследствие этого отсутствие надлежащей ориентировки. Помочь этому можно только предварительным изучением анатомии на трупах или отдельных височных костях. При этом надо обратить особое внимание на направление наружного слухового прохода, на положение antrum mastoideum и на ход синуса. Выше linea temporalis при операции итти не следует, так как в большинстве случаев этой линии соответствует дно средней черепной ямки. Перед операцией надо усвоить порядок операции, т.е. отдельные ее темпы, выписать их и строго руководствоваться во время операции, не забегая вперёд и все делая по порядку. Торопливость во время операции ведет к удлинению ее продолжительности и дезориентировке.
  2. Затруднения, зависящие от анатомических особенностей случая. На первом месте будет стоять предлежание синуса (рис. 53, 54, 55), на втором месте костное кровотечение, мешающее операции. В первом случае, обнаружив предлежание синуса, обходят его спереди, снося переднюю стенку сосцевидного отростка (дополнительно впрыснуть новокаин в мягкие ткани ее). Шаг за шагом, снося стенку и проверяя ход синуса, удается дойти до antrum mastoideum и довести операцию до благополучного конца. Лучше работать в этом случае долотом, а не стамеской. При костных кровотечениях рану плотно тампонируют и выжидают несколько минут, пока кровотечение уменьшится.

Бецольдовский мастоидит

При этой форме гной прокладывает себе путь через верхушку отростка под m. st. cl. mast. Поэтому при операции не только тщательно убирают верхушку, но и делают еще дополнительный разрез вдоль мышцы но переднему или заднему ее краю.

Мастоидит Чителли (Citelli) характеризуется тем, что гнойник распространяется в затылочную область, часто разрушая задне-наружную стенку отростка. При операции убирается эта стенка, и, кроме того, делается дополнительный разрез на месте наибольшего выпячивания абсцесса.

Мастоидит Муре. Гной проникает через внутреннюю стенку отростка к заднему брюшку m. digastrici и к m. stylopharyngeus (рис. 52). При операции обычно обнаруживается дефект внутренней стенки и расширяется для дренирования этого пространства (осторожно, не поранить синуса!).

Зигоматицит наблюдается чаще у детей и характеризуется вовлечением в остеомиэлитический процесс клеток, расположенных в корне proc. zygomatici. При операции эти клетки выскабливаются, для чего бывает необходима отслойка периоста над верхней стенкой наружного слухового прохода и продолжение разреза мягких тканей вверх и вперед.

Эпидуральный и перисинуозный абсцессы возникают при разрушении внутренней или верхней стенок сосцевидного отростка. Твердая мозговая оболочка или стенка синуса при этом гиперемированы и часто покрыты грануляциями. В этих случаях костный дефект осторожно расширяется подковыриванием кости ложкой или стамеской по возможности до пределов, здоровой мозговой оболочки или синуса. Грануляции не соскабливаются. Тампонада рыхлая, лучше с 5-10% раствором NaCl, первая перевязка через 2 дня или даже на другой день, строгий покой, диета, следить за кишечником (клизмы).

Мастоидиты у маленьких детей протекают большей частью в виде субпериостального абсцесса. У детей до 6 месяцев можно ограничиться только разрезом мягких тканей (разрез Вилъде), выпусканием гноя и осторожным вычерпыванием ложкой. Лучше это делать под местной анестезией.

У более старших детей производится уже костная операция с удалением всей пораженной кости, что выполняется желобоватой стамеской и ложкой. Не надо забывать, что чем моложе ребенок, тем поверхностнее у него лежит antrum mastoideum, и миниатюрнее отросток. Поэтому при операциях у детей ориентировка должна быть особенно тщательной.

Варианты при отдельных формах мастоидита. Субпериосталъный абсцесс

При этой форме мастоидита нельзя произвести местную анестезию по описанным выше правилам. Инъекция делается поверхностно, чтобы игла не попадала в полость гнойника. Впрыскивается новокаин не только по линии разреза, но и на значительном пространстве всего выпячивания абсцесса.

При разрезе делается сначала небольшой прокол, и гной выпускается, а затем уже производится обычный разрез. Полость абсцесса не выскабливается, а тампонируется одним длинным тампоном, так как довольно сильно кровоточит вначале и мешает операции.

Если на поверхности сосцевидного отростка имеется фистула, то снятие кортикального слоя начинают именно с нее, постепенно расширяясь во все стороны. В остальном операция особенностей не представляет.

В послеоперационном периоде при перевязках рыхло тампонируют полость абсцесса до полного ее заращения.

Снятие верхушки отростка

Снятие верхушки отростка производится костными щипцами. Одна бранша щипцов накладывается па верхушку снизу, другая - со стороны костной раны, сдавливанием щипцов верхушка скусывается.

Отдельные мышечные сухожилия, прикрепленные еще к верхушке, отстригаются ножницами. Некоторые хирурги оставляют верхушку отростка на месте, удаляя только из нее рыхлую кость. По наблюдениям автора, полное удаление верхушки способствует западению мягких тканей и уменьшению раневой полости, следовательно, сокращению периода заживления. Кроме того, никогда нельзя поручиться, что в остающейся скорлупе верхушки нет пораженных участков кости, поэтому мы принципиально резицируем верхушку во всех случаях мастоидита.

Вскрытие перифациальных клеток, расположенных вдоль канала лицевого нерва в сосцевидном отростке в глубине его передней стенки), удобнее всего производить узкими костными щипцами. Одна бранша щипцов ставится в антрум, другая к остаткам верхушки. При сдвигании бранш перифациальные клетки выскабливаются. Манипуляция эта повторяется несколько раз, пока не будет чувствоваться прочная здоровая кость.

Осмотр и туалет раны. Когда вся пораженная кость удалена, рана тщательно осматривается, зондируются все уголки, костные навесы и неровности сглаживаются плоским долотом, антрум очищается от мелких костных частиц зондом и маленькой ложечкой, обрывки мягких тканей срезаются ножницами, и операция закончена. Рана имеет следующий вид: в передне-верхнем углу раны antrum mastoideum. На медиальной его стенке видно выпячивание горизонтального полукружного канала, отличающееся белесоватой окраской.

На задне-внутренней стенке полости часто можно видеть выпячивание сигмовидного синуса. Вверху над этим выпячиванием углом кзади выдается пространство угловых клеток. Внизу раны сухожилия m. st. cl. mast.

Раневая полость рыхло тампонируется короткими турундами, сложенными вдвое. Повязка делается из отдельных марлевых шариков, укладываемых рядами и скрепленных сверху ватой.

Снятие кортикального слоя кости

Снятие кортикального слоя кости. При ячеистом типе строения сосцевидного отростка это лучше всего достигается стамесками Воячека. Узкой плоской стамеской, перевернутой скосом кверху, кость разрыхляется (”распахивается”) до тех пор, пока кортикальный слой не будет продырявлен. Затем желобоватыми стамесками, сначала узкой, затем пошире, отверстие в кортикальном слое расширяется.

Для этой же цели применяются и костные щипцы. Таким образом, сносится вся наружная стенка сосцевидного отростка. Когда это выполнено, приступают к осторожному удалению всего содержимого отростка.

Выскабливание сосцевидного отростка производится отчасти желобоватыми стамесками, отчасти острой ложкой. Все костные перегородки тщательно удаляются до внутреннего кортикального слоя (рис. 46). При работе стамесками разница в ощущениях при удалении больной кости и здоровой особенно заметна. Надо обращать внимание на вскрытие угловых, перифациальных и периантральных клеток (рис. 47, 48). Угловые клетки находятся в углу между верхней стенкой сосцевидного отростка, и задне-внутренней его стенкой. Оставление этих клеток чревато последствиями и нередко служат причиной менингита и септикопиемии ушного происхождения, так как угловые клетки граничат со средней и задней черепными ямками, а также с sinus petrosus superior и sinus sigmoideus. При очищении периантральных клеток обычно вскрывается и antrum mastoideum. В некоторых руководствах подчеркивается трудность нахождения, антрума. При работе стамесками Воячека вскрытие антрума производится совершенно автоматически.

Если взять среднюю - “антральную” желобоватую стамеску, направить вперед, вверх и в глубину и вращать ее вокруг оси при умеренном давлении, то антрум быстро и легко вскрывается. Проверить это можно введением в него изогнутого пуговчатого зонда (”щуп”). Зонд, направленный вперед, попадает в свободное пространство, и ручка его легко откидывается назад.

Больной чувствует в это время боль в ухе. Этой пробой, надежно проверяется вскрытие антрума. После этого остается только тщательно, выскоблить всю окружающую кость.

Отделение сухожилий и наложение самодержащегося крючка Янсена

Отделение сухожилий m. st. cl. mast. Ножницами Купера отстригают сухожилия снизу, спереди и сзади отростка. Большой и указательный пальцы левой руки держат режущие бранши ножниц и помогают отстриганию, одновременно контролируя глубину работы ножниц.

Наложение самодержащегося крючка Янсена и ориентировка. Хирург накладывает крючок Янсена винтом кверху между краями разреза, ассистент завинчивает винт до умеренного давления крючка, па края раны. Не следует делать это грубо, с насилием: от этого размозжаются края раны и отслаивается задняя стенка слухового прохода, что весьма нежелательно. С раздвиганием браншей крючка кровотечение из мелких сосудов быстро останавливается. В верхне-переднем участке операционного поля на planum mastoideum видны мелкие костные сосуды в виде решета; это место соответствует antrum mastoideum, и его надо хорошо запомнить.

Осматривают и зондируют всю поверхность сосцевидного отростка, нет ли фистулы; если есть, то направление и глубину ее хода. Мелкие дефекты разреза и отсепаровки устраняются (срезаются мышечные пучки, обрывки тканей).

Техника операции

Разрез позади ушной раковины на 1-1,5 см кзади от переходной складки. Верхний конец разреза несколько ниже уровня верхнего прикрепления раковины, нижний на 1-2 см ниже верхушка. Разрез делается сразу до кости. Для этого нож в перпендикулярном направлении вкалывается до кости вверху, затем ручка ого нагибается книзу, и разрез медленно проводится до конца. При ведении разрез внизу следить, чтобы нож не соскользнул, минуя верхушку отростка: после разреза захватывание и перевязка сосудов.

Отсепаровка мягких тканей. Лучше всего делается это широкой плоской стамеской Воячека, перевернутой скосом кверху. Острие стамески ставится в разрез надкостницы, и легкими рычагообразными движениями надкостница отслаивается от кости вперед и назад. Внизу сосцевидного отростка отслойка идет плохо вследствие прикрепления сухожилий m. sternocleidomastoidei; здесь ограничиваются отсепаровкой кожи и подкожной клетчатки.

Обезболивание

Местная анестезия производится 0,5-1% раствором новокаина с адреналином в следующем порядке:

  1. Подкожное впрыскивание вдоль разреза, т.е. позади ушной складки на 1 см от нее, от уровня верхнего прикрепления раковины до верхушки сосцевидного отростка и несколько ниже ее.
  2. Три глубоких укола до кости: в верхнем конце будущего разреза, па уровне верхней стенки слухового прохода и у верхушки отростка. На месте каждого вкола инъицируется около 2 см3 новокаина. При верхнем и среднем уколе направление иглы вперед, при нижнем - снизу вверх. Верхушку сосцевидного отростка надо анестезировать особенно тщательно; поэтому недостаточно впрыскивание в одной точке, а надо направить иглу и вперед и позади верхушки. При глубоких уколах необязательно попадать острием иглы под надкостницу, как это некоторые рекомендуют, достаточно продвинуть иглу, чтобы только чувствовать кость.
  3. Глубокий укол на границе сосцевидного отростка с затылочной костью (задняя стенка отростка) и такой же укол в верхней части, отростка. Операцию можно начинать непосредственно после анестезии.

Мастоидотомия (МО)

Операция вскрытия сосцевидного отростка ведет свою историю с 1873 г., когда “отец отохирургии” Шварце (Schwartze) на основании анатомических, патологоанатомических, а также клинических изыскании предложил вскрывать сосцевидный отросток посредством долота и молотка.

До этого времени были попытки или расширять фистулу сосцевидного отростка при хроническом мастоидите (Petit - 1674-1750, Heuermann - 1757) или буравить его (Jesser). Если целью расширения фистул было излечение мастоидитов и даже эпидуральных абсцессов и пиемии, то пробуравливание отростка делалось главным образом с целью улучшения слуха при тугоухости и даже глухоте.

Понятно, что такие показания не могли послужить к развитию операции, а смерть придворного врача Бергера от такой операции повела к тому, что интерес к ней пропал на долгие годы.

Показанием к операции Шварце первоначально служил мастоидит, затем стали расширять показания и пробовали лечить хронические гнойные отиты с длительным и упорным гноетечением и только спустя некоторое время пришли к выводу о недостаточности этой операции в подобных случаях. Так была подготовлена почва для появления радикальной операции.

Показания к мастоидотомии:

1) остеомиэлит сосцевидного отростка - мастоидит (субфебрильная температура, болезненность при надавливании на сосцевидный отросток, сглаживание заушной складки, опущение задне-верхней стенки в костном отделе наружного слухового прохода во всех его формах; эмпиема, Бецольдовский, Чители, Муре, субпериостальный абсцесс, зигоматицит);

2) внутричерепные осложнения острых отитов;

3) бурно протекающие острые средние отиты с менингеальными симптомами при безрезультатности парацентеза;

4) хронический мастоидит;

5) подозрение на мастоидит.

Удаление экзостозов наружного слухового прохода

Показания: экзостозы, в значительной степени суживающие наружный слуховой проход, в особенности если одновременно имеется гноетечение из уха.Анестезия: инфильтрация 1% раствором новокаина с адреналином стенок слухового прохода.

Техника удаления. Во многих случаях, если экзостоз небольшой, его удается сбить простым желобоватым долотом через наружный слуховой проход. Для этого наставляют долото у основания экзостоза и одним-двумя ударами сбивают его и удаляют, как инородное тело, крючком. При больших экзостозах, расположенных глубже самого узкого места слухового прохода, таким способом удалить экзостоз не удается. Тогда прибегают к способу, аналогичному при удалении заклинившихся инородных тел, т. е. с заушным разрезом и сдалбливанием задней стенки наружного слухового прохода.

Удаление молоточка и наковальни

Показания: изолированный кариес косточек, хронические гнойные отиты с значительным понижением слуха, где консервативное лечение не дает результата (Левин).

Анестезия по Нейману (см. мастоидотомию) плюс анестезия слизистой барабанной полости 10-20% раствором кокаина или 5% раствором дикаипа.

Техника:

  1. Разрез передней и задней складок барабанной перепонки.
  2. Отсечение сухожилия m. tensoris tympam производится маленьким ножом, загнутым под прямым углом к длинной оси инструмента с режущим краем, смотрящим вперед (должно быть два ножа - для каждого уха свой). Нож вводится позади короткого отростка молоточка загнутой частью кверху, и поворотом ножа вперед вокруг его оси сухожилие m. tensoris tympani отрезается от рукоятки молоточка.
  3. Извлечение молоточка. Рукоятка захватывается щипчиками или ушной петлей (Левин), оттягивается книзу и, когда головка молоточка выйдет из аттика, извлекается наружу.
  4. Извлечение наковальни. Для этого применяются тупые крючки. Наиболее удобен крючок Зерони (Zeroni) в виде колечка (рис. 36). Для каждого уха свой крючок. Инструмент вводится на место головки молоточка в аттик, и поворотом крючка вокруг оси кзади и книзу наковальня смещается в барабанную полость, откуда удаляется спринцеванием (Левин). Извлечение наковальни не всегда удается.

Осложнения: паралич лицевого нерва, вывих стремячка.

Прежде чем итти на операцию удаления косточек, рекомендуется тщательная подготовка к ней упражнениями на трупах.

Операция, ввиду довольно туманных показаний к ней и сомнительных преимуществ перед радикальной операцией, производится редко.

Техника парацентеза

После дезинфекции кожи наружного слухового прохода закапыванием спирта приступают к самой операции. Положение больного сидячее, как при отоскопии, или лежачее. В последнем случае голова больного покоится на подушке. У беспокойных больных, особенно у детей, приходится голову фиксировать.В слуховой проход вводят стерильную ушную воронку (возможно более широкую) и придерживают левой рукой, правой рукой большим, и указательным пальцами берут ручку парацентезной иглы. Иглу осторожно вводят в ухо, следя, чтобы не задеть стенок слухового прохода, вкалывают па место наибольшего выпячивания барабанной перепонки и легким движением пальцев продолжают разрез книзу. Многие авторы предлагали различные места и направления разреза барабанной перепонки, но все сходятся на положении, что разрезать надо па месте ограниченного и наибольшего выпячивания.

Если же трудно решить, где наибольшее выпячивание, то Шварце и Левин советуют разрезать в задне-нижнем квадранте в направлении, перпендикулярном к направлению рукоятки молоточка, т. е. спереди снизу кзади кверху.

Из осложнений при парацентезе описаны случаи ранения bulbus v. jugularis при его высоком стоянии, но случаи эти настолько редки, что практически не имеют значения. У начинающих отмечаются другие ошибки. Во-первых, при плохой ориентировке игла попадает не в барабанную перепонку, а в граничащий с ней участок задней стенки слухового прохода, и это причиняет боль больному. Вторая неприятность - это то, что, в силу большого волнения молодого врача перед парацентезом, а отчасти от неумения определить глубину нахождения иглы, барабанной перепонке наносится только царапина, а не разрезаются все ее слои. Внимательный осмотр слухового прохода (лучше через луну в 8-10 диоптрий) перед парацентезом при хорошем освещении избавит молодого товарища от горьких разочарований при первых парацентезах.

Разрез барабанной перепонки (Parazentesis). Анестезия

Разрез барабанной перепонки производится парацентезной иглой. Показания: бурно протекающий острый средний отит, скарлатинозные отиты - на 2-3-й день, долго не разрешающиеся вялые средние отиты, если перепонка не прорывается сама.

Анестезия: в большинстве случаев можно обойтись без всякой анестезии, у очень чувствительных и боязливых больных анестезия достигается закапыванием в ухо 6-8% раствору дикаина на 10 минут или прикладыванием к барабанной перепонке на 5 минут кусочка ватки, смоченной жидкостью Бонэна:

Rp. Acidi carbolici liquefacti
Cocaini muriatici
Mentholi aa 1,0
с прибавлением нескольких капель адреналина. Анестезия получается вполне надежная, но иногда жидкость Бонэна вызывает некроз барабанной перепонки. Хорошим анестезирующим действием обладает и жидкость Блегвада:

Rp. Cocaini muriatici
Acidi salicylici aa 1,0
Spiritus rectificati 2,0
Sol. adrenalini 0,1% 2,0
Эту смесь также прикладывают накатке к барабанной перепонке или просто закапывают в ухо на 20 минут.

Удаление ушных полипов (Polypotomia)

Анестезия: 2-3-кратное смазывание 10% раствором кокаина или 5% раствором дикаина. Во время смазывания иногда удается определить, откуда растет почин. При больших полипах в его толщу можно впрыснуть 1% раствор новокаина с адреналином; это вызывает надежную анестезию.Удаление полипов всегда производится режущей петлей. Ушная петля, снаряженная тонкой проволокой (1 струна от мандолины), надевается на полип, осторожно продвигается к ножке полипа и там затягивается.

Срезанный таким способом полип удаляют из уха пинцетом. Не следует вырывать полип или откручивать его, так как никогда не может быть уверенности в том, что полип не исходит из слизистой оболочки вблизи овального или круглого окна. Вырывание полипа в таком случае повлекло бы вывих стремячка или вскрытие круглого окна, т.е. лабиринтит.

Остаток ножки полипа после его срезания в процессе дальнейшего лечения уничтожается осторожным прижиганием Acidum trichloraceticum или мумификацией лекарственными веществами (порошок борной, квасцы). Маленькие полипы, на которые трудно бывает надеть петлю, уничтожают повторными прижиганиями трихлоруксусной кислотой.

Инородные тела

Если инородное тело плотно вклинилось и удалить его крючком не удается, тогда прибегают к кровавому способу удаления. Больного готовят, как при костных ушных операциях: сбривают волосы вокруг уха, операционное поле тщательно протирают бензином и спиртом, голову завертывают стерильным полотенцем, грудь и шею покрывают стерильной простыней.Под местной анестезией или наркозом делают разрез позади ушной раковины на 0,5 см кзади от переходной складки. Разрез ведут до кости длиной 3-4 см. Перепончатый слуховой проход отсепаровывают узким распатором (стамеской Воячека) и рассекают по его длиннику.

Инородное тело захватывают тупым крючком и удаляют. Иногда приходится расширить слуховой проход вдалбливанием его заднем стенки, а изредка даже производить радикальную операцию для удаления заклинившегося инородного тела.

После всякого некровавого удаления инородного тела из уха слуховой проход осушают ваткой, осматривают, и лучше всего ввести туда марлевую полоску, смоченную в борном спирте (Acid, boric. 0,2, Spiritus vini 10,0). Полоска извлекается на следующий день.

Ошибки, допускаемые при удалении инородных тел из уха: 1) прибегают к удалению пинцетом, щипчиками и т. д. при плохом к тому же освещении и этим загоняют инородное тело глубже; 2) с недостаточным терпением и настойчивостью применяют промывание, слишком рано прибегая к крючкам; 3) при удалении крючком боятся наркоза, что ведет к поранению кожи наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Операции на наружном и среднем ухе. Удаление инородных тел

Удаление инородных тел из уха нужно всегда начинать с промывания, как бы заманчиво ни было захватить их пинцетом, корнцангом или другими инструментами. Промывание уха производится ушным шприцем в 50-100 см3; шприцы большей вместимости неудобны и тяжелы.Шприцы бывают стеклянные и металлические (последние лучше). Хороший стеклянный шприц должен иметь по бокам вдоль цилиндра металлические полоски, иначе головка с наконечником может оторваться и вызвать повреждение уха. Поршень лучше металлический, резиновые туго ходят, либо пропускают воду. При удалении набухающих инородных тел (горох, бобы), а также насекомых до промывания в ухо вливают вазелиновое масло; если же они уже набухли, то сначала вызывают их сморщивание закапыванием в ухо 96° спирта. Для промывания берут теплую (26- 30°) воду или борный раствор.

Под ушную раковину подставляют почкообразный тазик, шею и плечи больного покрывают полотенцем. Ушную раковину оттягивают кзади и кверху, этим выпрямляют слуховой проход. Струю воды из шприца направляют по верхне-задней стенке слухового прохода вдоль последнего, т. е. вперед и несколько книзу. Воду вливают короткими толчками с паузами. Нередко после. 2-3 толчков инородное тело выпадает в тазик.

Если этого не происходит, повторяют процедуру несколько раз. Иногда бывает полезно несколько сдвинуть инородное тело пуговчатым зондом. При неудаче многократных промываний, что бывает редко, переходят к инструментальному удалению.

Загнутым концом тупого крючка заходят за инородное тело и извлекают его. Процедура удаления крючком очень неприятна и болезненна: поэтому у детей, как правило, приходится прибегать к наркозу, так как беспокойство ребенка способствует ранению кожи слухового прохода и заклиниванию инородного тела.