Приготовление круглого стебля на спине или на груди.
Вживление дистального конца стебля в верхний край дефекта носа.
Пересечение стебля на 1-1,5 см ниже нижнего края дефекта, продольное рассечение оставленного конца в сагиттальной плоскости на две половины для образования крыльев, сшивание кожных краев каждой половины и новое вшивание дистального конца стебля в продолженный кверху разрез трансплантата.
Восстановление крыльев из ранее образованных половин трансплантата.
Образование перегородки.
Окончательное оформление кончика и перегородки носа.
Мобилизация и расправление остатков крыльев носа, расширение носового отверстия, пересадка в дефект носа периферического конца стебля, вшивание остатков крыльев в боковые разрезы стебля.
Образование кончика и перегородки носа.
Окончательное оформление кончика и перегородки носа.
Мелкие пластические операции для поправки крыльев, носовых отверстий.
Вживление периферического конца стебля в продольный разрез корня спинки носа.
Пересечение стебля с оставлением необходимой длины свободного конца, отделение и правильная установка кончика и крыльев носа, замещение образованного дефекта и восстановление спинки носа оставленным свободным концом стебля.
Образование Т-образного круглого стебля на длинной питающей ножке.
Пересечение одной ножки стебля, предназначенного для образования крыльев носа.
Пересечение второй ножки короткого “крыльного” стебля, перемещение его на лицо на длинном питающем стебле и подшивание к освеженному дефекту носа.
Пересечение питающего стебля на расстоянии 5-6 см от кончика носа.
Истончение оставленного под кончиком носа свободного конца стебля и вшивание его в разрез верхней губы.
Образование верхушки кончика носа при помощи выкроенного из верхней части новообразованной перегородки и смещенного кверху треугольного кожного лоскута. Истончение носовой перегородки.
Иссечение излишка кожи и подкожной жировой клетчатки образованных крыльев носа.
Мелкие пластические поправки.
Т-образный стебель длиной 20-22 см изготовляется на верхней части груди или на спине. Третий момент операции производится через 1,5-2 месяца после образования стебля. До отсечения ножек стебля производится его “воспитание”.
Образование круглого стебля. Стебель должен иметь диаметр не меньше длины поперечного разреза спинки и боков носа.
Мобилизация поперечным разрезом остатков крыльев вместе с частью боковой стенки носовой полости и оттягивание их книзу до нормального положения. Подшивание конца стебля к краю разреза спинки и боков носа. Вшивание крыльев и боковые разрезы стебля.
Отсечение стебля от лица. Истончение оставляемого под кончиком носа свободного конца стебля.
Освежение свободного, оставленного под кончиком носа, конца стебля и вшивание его в разрез верхней губы.
Образование выпуклости и утолщения на верхушке кончика носа путем выкраивания треугольного лоскута из верхней части новообразованной перегородки и перемещения его кверху. Истончение нижней части перегородки.
Недостаток крыла носа может быть исправлен различными способами. Наиболее приемлемыми из них являются три: свободная пересадка куска ушной раковины по Суслову.Пересадка куска раковины на стебле, выкроенном из кожи шеи (Вечтомов) и, наконец, замещение дефекта сдвоенным кожным лоскутом из щеки по Sebileau и Dufourmantel’ю (рис. 186). В последнем случае после приживления лоскута в толщу его вводится пластинка хряща.
Вечтомов в 1925 году применил следующую технику (пит. по Карташеву):
1) выкраивается трубчатый стебель вдоль m. st. cl. mast, во всю его длину;
2) подготовка стебля к пересадке по Blair’у; при этом выкраивается небольшой овальной формы кожный лоскут;
Эта задача тоже может быть успешно решена применением стебельчатого лоскута с руки. После образования лоскута на руке периферический конец его пришивается к освеженному дефекту кончика носа. После приживления лоскута второй конец его отсекается, истончается к должной степени и подшивается к разрезу на верхней губе. Таким образом, перегородка носа восстанавливается.
Остается только создать округло-выпуклую поверхность кончика носа. Карташев достигает это U-образным разрезом на передней поверхности вновь созданной перегородки и сдвиганием образующегося языкообразного лоскута кверху; таким образом, лоскут этот подшивается на меньшей поверхности, чем он был раньше, и поэтому создает необходимое утолщение для кончика носа.
Отдельные поправки перегородки дополняют пластику.
Изолированный дефект перегородки носа может быть исправлен различными средствами. Были предложения использовать кожно-костные лоскуты со лба, с боковой поверхности носа, из слизистой оболочки верхней губы, из всей толщи губы или только ее кожного слоя (рис. 187), и наконец, из стебельчатого лоскута внутренней поверхности плеча. Последний способ представляется наиболее удобным. Способ, по Карташеву, включает в себя следующие мероприятия:
образование круглого стебля на внутренней поверхности плеча длиной в 6 см и толщиной в 1,5 см;
отсечение периферического конца стебля от кожи плеча и вшивание его в заднюю поверхность кончика носа;
отсечение второго конца стебля и вшивание его в разрез верхней губы у входа в нос;
иссечение избытка кожи и подкожной клетчатки новообразованной перегородки.
В случае нужды в толщу созданной перегородки можно врастить пластинку из реберного хряща
Для восстановления одного только кончика носа Н. Н. Петров использует мякоть V пальца, это дает прекрасный косметический результат. Мякоть пальца выкраивается в виде лоскута с основанием у ногтевого ложа и пришивается к освеженному дефекту.Рука удерживается у головы гипсовой повязкой. Хорошие результаты получаются также от свободной пластики куском ушной раковины. На верхне-заднем конце раковины вырезывается кусок, отсепаровывается кожа с одной стороны кусочка и этой стороной пришивается к освеженному дефекту, а отсепарованная кожа идет на восстановление края перегородки.
Тщательное пришивание краев, кусочка способствует приживлению его, но, к сожалению, это не всегда происходит. Вот почему появились предложения переносить, кусок раковины на филатовском стебле, выкраиваемом на шее. Сам стебель может быть использован для пластики перегородки. Рабинович предложил для пластики кончика носа пользоваться Т-образным стебельчатым лоскутом с шеи.
Место пересечения линий лоскута служит удобным материалом для этого. Карташев с успехом пользовался для восстановления кончика носа простым круглым стеблем, толщиной в 2-3 см и длиной 8 см. Лоскут выкраивается на плече, шее или груди и на руке переносится на лицо.
После освежения дефекта и иссечения рубцов лоскут пришивается к краям дефекта, а после приживления отсекается с таким расчетом, чтобы хватило материала на дополнительную пластику перегородки или крыла носа. После иссечения излишка клетчатки и подшивания кожи лоскута к краям ноздрей получался красивый округлый кончик носа, не изменявшийся в течение 1-3 лет. На рис. 186 представлен способ французских авторов.
При горбатом носе делается разрез такой же, как и при исправлении седлообразного носа, т. е., во фронтальной плоскости.Отсепаровываются мягкие ткани от спинки носа.
В разрез вводится острое плоское долото, и на месте горба снимаются стружки до тех пор, пока форма носа не примет желательный вид.
Искривление носа зависит от разных причин. Иногда кончик носа отклоняется в сторону вследствие искривления перегородки; иногда сколиоз носа врожденного характера, а чаще это результат травмы - перелома носа. Исправление этих недостатков различно в зависимости от причины. При отклонении кончика носа, зависящем от искривления перегородки, достаточно произвести резекцию перегородки, чтобы кончик носа занял нормальное положение. Если сколиоз травматического происхождения, то поступают иначе. При недавнем переломе (2-3 недели) после смазывания полости носа кокаином вводят под спинку носа тупой распатор или тыльную поверхность ложки и приподнимают спинку, одновременно ставя нос на место. При большом промежутке времени после перелома приходится, подпилить лобный отросток верхней челюсти по линии перелома и ударом по соответствующей стороне носа возобновить перелом, а потом сместить нос на прежнее место. Для этого накладывают на боковую поверхность носа несколько салфеток, поверх их ставят какой-нибудь тупой инструмент (металлический молоток) и короткими ударами молотка ломают нос, а потом ставят его на место. При врожденном косоносии приходится удалять полоску кости из лобного отростка верхней челюсти той или иной ширины, смотря по степени искривления. Для мобилизации лобных отростков применяются пилки Иозефа или просто плоские долота.
Разрез мягких тканей производится со стороны носового входа по краю грушевидного отверстия. Через разрез отсепаровываются мягкие ткани от лобного отростка верхней челюсти. Иногда приходится разрезать кожу переносья и перерубить кости корня носа, косметический эффект от этого не страдает.
Накладывание пелотов при этой операции излишне, но надо стремиться к некоторой гиперкоррекции.
Для исправления седлообразного носа в результате сифилитических рубцов и даже разрушения кости или хрящей Н.Н. Петров рекомендует свою операцию, предложенную им в 1928 г..Операция эта проделывается следующим образом. Начинают с перерезки снизу носовой перегородки у самого кончика носа подковообразным разрезом. Остроконечным скальпелем проникают в глубину под спинкой носа и подсекают рубцы, притягивающие спинку. При этом надо остерегаться прорезать кожу носа. Когда рубцы подсечены, кожа спинки носа приподнимается, надо ее только удержать в этом положении.
Для этого на передней поверхности нижней трети плеча выкраивается продольный лоскут шириной в 3 см и длинен в 8 см с ножкой вверху. Свободный конец лоскута прошивается двумя узловатыми швами с длинными нитями. Иглой Ревердена прокалывается кожа с двух сторон корня носа по направлению к полости носа и выводится через разрез кончика носа.
К игле фиксируются нитки от лоскута на руке и обратным движением иглы выводятся наружу. Потягиванием за нити кожный лоскут втягивается под спинку носа вверх эпидермисом к носовой полости, а окровавленной поверхностью к коже спинки. Подтянутый лоскут закрепляется швами у корня носа и двумя швами у верхушки. Рука больного фиксируется к голове в обычном для итальянской пластики положении. Через 2 педели ножка лоскута пересекается, лоскут в течение нескольких дней сморщивается, а потом избыток кожи, торчащей из раны носа, срезается.
После заживления раны носа под спинку его вводится хрящевая (или из слоновой кости) пластинка между кожей спинки и лоскутом с руки. Окончательный результат вполне удовлетворительный, тем более что вмешательство значительно проще и легче других способов (пластика пальцем руки, лобный кожно-костный, лоскут и проч.).
Седлообразно запавший нос может быть исправлен подведением под спинку носа протеза из реберного хряща, слоновой кости, нержавеющей стали и прочих материалов. Наиболее удобно применение слоновой кости, так как она не рассасывается, моделируется заранее, ж. кроме того, больной не должен подвергаться второй операции - взятию реберного хряща.До операции заблаговременно на носу налепливается пластическая масса (хлебный мякиш, стене), заполняющая весь дефект запавшего носа. Проверяя и спереди и в профиль, можно установить наилучшую величину протеза, удаляя излишнюю массу. Остаток ее осторожно снимается, просушивается и служит формой для изготовляемого протеза. Из слоновой кости (биллиардного шара) выпиливается напильником или наждачным точилом кусочек, в точности соответствующий слепку.
Протез примеряется несколько раз накладыванием на спинку носа, отдельные недостатки прилегания протеза устраняются. Совершенно готовый протез полируется, кипятится в воде - и готов к употреблению.
На кончике носа с нижней стороны делается вкол остроконечным скальпелем параллельно фронтальной плоскости. Под контролем левой руки скальпель проводится под кожей до переносья, а если надо, то и выше, и отделяет кожу спинки носа в обе стороны от средней линии, для чего поворачивается в ране лезвием в одну и другую сторону.
Таким образом, под кожей образуется тоннель для помещения протеза. Величина наружного разреза 1-1,5 см. Протез вводится через отверстие в подкожный мешок, разрез зашивается 1-2 швами из конского волоса или тонкого шелка. Повязки не надо. Швы снимаются через три-четыре дня. Операция может быть выполнена амбулаторно и дает хорошие результаты, и непонятно, почему некоторые хирурги до сих пор упрямо применяют для подобной операции реберный хрящ.
Н.Н. Петров делает разрез в сагиттальной плоскости, тоннель под кожей проделывает зажимом Кохера, раскрывая его там и расширяя мешок. Если для пластики применяется хрящ, то на груди делается разрез кожи от мечевидного отростка вдоль реберного края на 8-12 см. Дойдя до хрящей, срезают кусок во всю толщу хряща вместе с надхрящницей длиной 4-7 см, смотря по надобности. Кусок обрезается сообразно с формой дефекта, конец его не должен доходить до кончика носа, по крайней мере, на 1 см.