Пластическое восстановление просвета гортани при рубцовых сужениях

При рубцовых заращениях гортани после ранений, перихондритов, длительных туберкулезных и других процессов просвет гортани может быть восстановлен пластическим способом.Так, например, Глюку удалось достигнуть успеха в одном случае следующим образом. От одного m. st. cl. mast. до другого были сделаны два горизонтальных разреза - один на уровне верхнего края щитовидного хряща, второй - на уровне нижнего края перстневидного. После отсепаровки кожи между разрезами образовавшийся лоскут был оттянут кверху, сделана ларингофиссура, и все рубцы удалены из гортани до пределов здоровых участков.

После этого края кожного лоскута были пришиты к краям слизистой оболочки сверху и снизу, и лоскут прижат валикообразным тампоном к подлежащей внутренней поверхности хрящей.

После полного приживления лоскута оказалось возможным восстановить и переднюю стопку гортани кожными лоскутами, взятыми по соседству с гортанью. Однако с последним не следует торопиться, так как кожа приращенного к хрящам гортани кожного лоскута некоторое время сохраняет наклонность к образованию корок, а потом приспосабливается.

При описанной пластике надо следить, чтобы имплантируемый лоскут был без волос, иначе они растут внутрь гортани и раздражают ее. Если граница роста волос опускается ниже уровня верхнего края щитовидного хряща, то кожный лоскут берут из другого места, где нет волос. То же относится и к случаям, если на коже имеются рубцы.

При неполном заращении гортани в некоторых случаях возможно отсепаровать слизистую оболочку, иссечь рубцы и прижатием тампоном добиться приращения слизистой к хрящам без образования рубцов. К сожалению, немногие ОРЛ-хирурги уделяют описанным способам достаточное внимание, а они подчас дают очень неплохие результаты.

Техника операции

Ларингофиссура. Пальцем нащупывается правый черпало видный хрящ. От его верхушки косо вниз и латерально делается разрез слизистой оболочки. При этом вскрывается и сустав. Слизистая оболочка отслаивается распатором Фрея. Черпаловидный хрящ таким образом вылущается и удаляется пинцетом. Швов не накладывается. При заживлении связка расслабляется и стоит ниже левой, образуя щель.Деканюляция больного иногда труднодостижимая цель, требует от врача сметливости, большого терпения и упорства. Это заставляет иногда ОРЛ - хирургов отмахиваться от больного и смотреть скептически на успех дела.

Но как мы видели из статистик видных авторов, задача далеко не безнадежная. Затраченное время и трудности окупаются огромным удовлетворением, которое испытывает врач, сделав из больного-инвалида полноценного труженика, обладающего собственным голосом и лишенного, наконец, ненавистной канюли, вызывавшей среди окружающих людей чувство боязни и жалости.

Операция Витмака (Wittmaak)

При срединном стоянии связок от той или другой причины большинство авторов рекомендовали иссечение связок и последующее бужирование, другие подшивали связки к наружным мышцам гортани через окно в щитовидном хряще или, наконец, старались заменить бездействующий m. posticus другими мышцами, подшивая их к мускульному отростку черпаловидного хряща.Витмак предложил оригинальный способ отведения связок, именно вылущение одного черпаловидного хряща, вследствие чего задний конец связки опускается книзу, и между связками получается косая щель, достаточная для дыхания.

Бужирование гортани

Шретер и Тост для устранения стеноза гортани считают наиболее горным методическое расширение ее просвета бужами или металлическими клиньями, которые вставляются через рот или через стому.Так как между оловянным клином и трахеотомической канюлей остается свободное пространство, постепенно заполняемое грануляционным валом, Н.А. Ильяшенко придал клину особую форму, где свободного пространства нет.

Сарньон (Sargnon) применяет вместо бужей и клиньев резиновые трубки; так же поступает Джексон, надевая трубку на особый отросток трахеотомической канюли. Т-образную резиновую трубку применял и А. Ф. Иванов. Феррери (Ferreri) применял ватные жгуты, сплетаемые, как коса. Жгут заполняет все закоулки гортани и, набухая, оказывает равномерное давление.Шмигелев (Schmiegelow) делал ларингофиссуру и вставлял в гортань и трахею резиновую трубку, которую он пришивал серебряной проволокой к щитовидному хрящу. Кожная рана зашивалась наглухо. Трубка оставлялась на несколько месяцев. Вместо металлических бужей применяется также канюля Брюгемана, Т-образная трубка Джексона, трубка - буж Ильяшенко и проч.

Результаты лечения стенозов. Тост имел 86% излечения, Сарньон - 81%, Феррери - 100%, Шмигелев - 100%. Продолжительность лечения значительная - от нескольких месяцев до 2-3 лет. Бужи и резиновые трубки при наличии ларингостомы меняются через неделю, иногда полезно бужи на несколько дней заменять ватным жгутом.

Ларингостомия

Ларингостомия для лечения стенозов впервые произведена Герингом (Heryng) в 1894 г.Анестезия местная, в немногих случаях общий наркоз, но без полного подавления рефлексов.

Техника операции и такая же, как и при ларингофиссуре, т. е. гортань рассекается по средней линии от трахеотомического отверстия и почти до подъязычной кости. Край кожи сшивается несколькими швами со слизистой оболочкой или рубцовой тканью гортани.

Сращение кожи и слизистой оболочки обеспечивает зияние трахеоларингостомы. Некоторые авторы удаляют рубцовую ткань из гортани, другие считают это излишним, производя только надрез рубцов но средней линии на задней поверхности гортани.

При этом надо остерегаться ранить пищеводную поверхность гортани. Операция закапчивается вставлением в гортань бужа или резиновой трубки или ватного тампона. Галебский предложил подшивать каждую половину гортани к переднему краю m. st. cl. mast, в целях постоянного расширения тягой мышц.

Классификация Sargnon’a

Классификация Sargnon’a (1913 г.) различает две группы стенозов:

  1. органические (где есть анатомические изменения),
  2. функциональные (срединное стояние связок).

Лечение стойких сужений гортани зависит от их причин. Там, где болезненный процесс продолжается (перихондрит, опухоли), лечение направляется на устранение этого процесса. В частности при перихондритах лечение стеноза предпринимается не ранее 0,5-1 года после исчезновения клинических проявлений пернхондрита.

При Рубцовых сужениях производится иссечение рубцов с последующим длительным бужированием. При параличе и вообще при срединном стоянии связок уместно испробовать операцию Витмака, а при неудаче ее - иссечение связок и опять-таки длительное бужирование.

Классификация Thost’a

Классификация Thost’a (1910 г.) делит хронические стенозы на группы:

  1. где основная болезнь, потребовавшая трахеотомии, еще продолжается (припухлость слизистой оболочки, опухоль, перихондрит);
  2. где имеются последствия основной болезни, сама же болезнь закончилась (рубцы после язв, параличи связок, анкилоз суставов);
  3. где стеноз возник не от основного процесса, а в результате трахеотомии или интубации (деформация стенок трахеи, рубцы, сращение связок и т. д.).

Причины стенозов

Причины сужений гортани представлены в следующих трех классификациях (цит. по Н.А. Ильяшенко).По Emil Koel’ю (1887 г.) стенозы зависят от:

  1. дифтерита гортани в длительной форме (пленки отходят до 150 дней);
  2. рецидивирующего дифтерита;
  3. хронического припухания слизистой оболочки в подсвязочном пространстве (cliorditis inferior); в дальнейшем это припухание превращается в рубцовую ткань;
  4. грануляций;
  5. деформации стенок трахеи
  6. размягчения передней стенки трахеи;
  7. сдавления трахеи снаружи (зоб, абсцесс);
  8. рубцов:
  9. параличей гортанных мышц (первичных историчных);
  10. парезов мышц от привыкания;
  11. парезов от страха остаться без трубки;
  12. спазма голосовой щели.

Смертность от операции

Смертность от операции: Roux и Berger наблюдали 6 смертельных исходов на 34 операции, Н. Н. Петров 13 случаев на 83 операции, причем почти все смертельные исходы падают на одномоментные операции (основная и операция Крайля).После операции удаления лимфатических шейных узлов показано проведение курса рентгенотерапии.

Подвижность головы даже при двусторонних операциях Крайля мало страдает.

Разрезы

Разрезов два: один горизонтальный с выпуклостью книзу от верхушки сосцевидного отростка до подъязычной кости на 2- 3 см под челюстью. Второй вертикальный перпендикулярно к первому от его середины к ключице к месту прикрепления m. st. cl. mast. Кожные лоскуты отпрепаровываются. M. st. cl. mast, пересекается у самой ключицы.Там же перевязывается и перерезается v. jugularis interna. Мышца с веной, железами и клетчаткой постепенно отпрепаровывается от сонной артерии и откидывается кверху.

Самая большая железа обычно находится у разделения art. carotis communis. В этом месте препаровка должна быть особо осторожной, чтобы не вскрыть железу и не обсеменить рану раковыми клетками. Если блуждающий нерв оказывается тесно спаянным с железой, то приходится удалить и кусочек нерва. A. carotis int. не резецируется из опасения последующего размягчения мозга.

При раках языка общим блоком с мышцей, веной и шейной клетчаткой удаляется клетчатка и подчелюстной области вместе со слюнной железой. В верхнем отделе раны перевязывается и пересекается v. facialis comm. Мышца перерезается у верхушки отростка, там же перевязывается и v. juguiaris.

Во время операции иссекается и п. aceessorius, что влечет за собой иногда ограничение подвижности руки (паралич лопаточной мускулатуры), а при высоком положении желез может повреждаться и п. facialis. Во время операции рана несколько раз смачивается 96° спиртом или наркозным эфиром. Оба вещества способны убивать раковые клетки.

В конце операции art. carotis укрывается остатками фасций, на кожу накладываются швы, в нижний угол раны вводится выпускник на несколько дней.

Удаление шейных лимфатических узлов

Эта операция производится обычно после основной операции (удаление гортани, резекция языка) через 2-3 недели, когда можно рассчитывать, что отдельные раковые клетки, оставшиеся в лимфатических путях, задержаны фильтром желез.Цель операции: убрать лимфатические узлы и пути вместе с клетчаткой по сосудисто-нервному пучку, а при раке языка - и в подчелюстной области вместе с подчелюстными слюнными железами.

Операция возможна только при условии, если увеличенные лимфатические железы подвижны. При неподвижных, сросшихся железах вмешательство бесполезно (Н. Н. Петров). Если лимфатические узлы увеличены с обеих сторон, то их удаляют на каждой стороне по очереди в два момента с промежутком между операциями в 2-3 недели. Ни в коем случае нельзя удалять отдельных увеличенных желез - они удаляются вместе с клетчаткой, с v. jugularis и m. sternocleidomastoideus.

Типичной операцией является способ, разработанный Roux-Berger (1907), Bartlett-Callander (1928, Н. Н. Петровым (1929) и Criel’ем (1926). Операция называется именем) Крайля (Crile).

Анестезия общая или местная регионарная для верхних ветвей шейного сплетения (см. Удаление гортани) с добавлением внутрикожной и подкожной анестезии по ходу разрезов.

Некоторые общие замечания к операции рака гортани

Вопрос о возможности и невозможности оперативного лечения рака гортани пот мере совершенствования оперативной техники претерпевает эволюцию в сторону расширения показаний.

Через клинику автора прошло два случая из двух весьма авторитетных клиник, где оба больные были признаны неоперабильными. Обоих больных мы оперировали с хорошим результатом по крайней мере в течение года, дальше больные были потеряны из виду.

Еще один пример. Автору пришлось вести одного больного, у которого рак пророс наружу и имел величину в большой кулак. Положение было признано абсолютно безнадежным.

Между тем за 2,5 месяца нам удалось уничтожить диатермокоагуляцией почти всю опухоль, добиться увеличения в весе больного на 12 килограммов и такого общего состояния, что больной был признан операбильным. Мы считаем операбильными все случаи рака гортани, где шейные лимфатические узлы сохраняют подвижность и не достигают большой величины.

Что касается возраста, то больных старше 55-60 лет оперировать следует только в том случае, если состояние легких и сердца у них будет признано вполне удовлетворительным.

Закрытие послеоперационных фистул

После операций на гортани, особенно после удаления гортани, когда через рану выделяется слюна, иногда остаются стойкие отверстия, края которых покрываются эпителием глотки. Иногда сознательно идут на сохранение такого отверстия, как, например, при удалении рака глотки и гортани, при пластическом восстановлении просвета гортани (см. ниже). Способ закрытия этих отверстий различен в зависимости от их величины и формы. Общий принцип таков, чтобы создать двойное прикрытие по типу операции Лорана или Пассова.

Первый слой кожный завертывается внутрь гортани или глотки, и края лоскутов соединяются погружными кетгутовыми швами. Второй слой наружный - кожа, передвинутая из непосредственной близости фистулы или взятая из более отдаленного участка.

Глюк применяет и лоскуты кожи в виде двустворки. При соединении кожных лоскутов надо стремиться к тому, чтобы не было никакого натяжения; для этого применяются разрешающие надрезы кожи. Маленькие точечные свищи могут быть закрыты прижиганием их гальванокаутером; эпителий, выстилающий их, уничтожается, а последующее гранулирование стенок ведет к их сращению.

Удаление папиллом

Папилломы - доброкачественные опухоли, свойственные главным образом детскому возрасту, часто рецидивируют после удаления в возрасте до 10-12 лет. Папилломы встречаются и у взрослых, но не имеют характера конституциональной болезни, редко рецидивируют, если это случается, то всегда надо подозревать раковое их перерождение.Удаление папиллом гортани у взрослых ничем не отличается от удаления фибром. При рецидивирующих папилломах лучше итти на ларингофиссуру с тем, чтобы осмотреть опухоль и взять достаточный по величине кусок из основания опухоли на границе здоровой ткани для гистологического исследования.

В детском возрасте папилломы удаляются предпочтительнее с помощью прямой ларингоскопии. Детям более старшего возраста дается общий наркоз, кроме того, делается во время самой операции и смазывание гортани кокаин-адреналином. У маленьких детей операция может быть произведена без наркоза и без анестезии, но мы все-таки предпочитаем дать наркоз, чтобы меньше травматизировать психику ребенка.

Папилломы удобно удалять прямыми щипцами с наконечником типа Юраша. Для операции больные помещаются в стационар на несколько дней. От последующего лечения рентгеновскими лучами мы так же, как и многие другие авторы, видимого успеха не имели.

Прямая ларингоскопия

Прямая ларингоскопия производится о диагностической целью у маленьких детей (аппаратами Брюннигса и Тихомирова), а также для извлечения из гортани и трахеи инородных тел, для удаления папиллом из гортани и отчасти из трахеи; прямая ларингоскопия применялась также для введения в гортань катетера и вдувания в трахею кислорода при остановке дыхания.Для указанных целей прямая ларингоскопия незаменима, так как освобождает больного от трахеотомии, верхней трахеоскопии, влекущей за собой нередко отек, гортани, и как безвредное само по себе вмешательство.

Прямая ларингоскопия

Для того чтобы осмотреть гортань невооруженным глазом, надо отдавить корень языка и надгортанник вперед. Для достижения этого существует в настоящее время шпадель Брюннингса и Тихомирова, но эти инструменты удобны только для осмотра гортани. Для целей хирургических служат инструменты с опорой, чтобы руки хирурга были свободны.Такими инструментами являются инструмент Гаслингера с упором на задней стенке нижнего отдела глотки, шпадель Зейферта с упором на грудине и такой же инструмент Д. И. Зимонта с длинным рычагом, который поддерживается помощником. Инструменты Зейферта и Зимонта наиболее удобны. Больной укладывается на операционный стол лицом кверху. Помощник держит голову. Наркоза, по мнению большинства, не требуется, достаточно местной анестезии, у детей наркоз.

Больному открывают рот (не роторасширителем, а введением простого шпаделя) и проводят шпадель инструмента за надгортанник, затем устанавливают упорный рычаг в инструменте Зейферта и винтом с червячным ходом начинают уменьшать угол между этим рычагом и ручкой инструмента, в инструменте Д. И. Зимонта соединяют ручку с рычагом.

Постепенно корень языка уходит из поля зрения, сначала становятся видимыми черпаловидные хрящи, затем истинные и ложные голосовые связки и щель гортани. С момента введения шпаделя инструмента за надгортанник голова больного свешивается за край стола. Освещение при прямой ларингоскопии - лобный рефлектор.