Шаблонных сроков выписки больных из стационара после ОРЛ-операций быть не должно. Время выписки больного зависит от нескольких условий:1) где живет больной, т. е. может ли он в дальнейшем быть под наблюдением лечащего врача или исчезнет из-под наблюдения;
2) была ли сделана операция в неосложненном случае, или же имелись осложнения при операции или в послеоперационном периоде;
3) каково общее состояние больного; слабого анемичного больного лучше задержать в стационаре;
4) каковы бытовые условия больного: есть ли кому за ним ухаживать, как он будет питаться, не будут ли его беспокоить заботы о семье и т. д.
При благоприятных условиях больные могут быть выписаны в следующие сроки: после МО - на 10-15-й день, после RO - 15-20-й день, НО - 8-10-й день, после FO - на 15-20-й день, SO - 3-5-й день, ТЕ - 7-9-й день, после операции при синус-тромбозе - на 20-30-й день после падения температуры, после вскрытия абсцесса мозга - при полном или почти полном закрытии раны.
Время выписки детей значительно запаздывает по сравнению со взрослыми.
Сроки утраты трудоспособности устанавливаются с учетом тяжести заболевания, наличия осложнений в послеоперационном периоде, характера работы оперированного, общего состояния больного и прочих условий. Поэтому всякие схемы на этот счет могут носить только условный характер.
При появлении на стенках раны налетов, вялом ее заживлении и небольших подъемах температуры не надо забывать о возможности дифтерийной инфекции. Бактериологическое исследование мазка из раны выясняет дело, лечение: сыворотка под кожу, пропитанные сывороткой тампоны (2-3 дня), затем гипертонические тампоны.При рожистой инфекции (краснота вокруг раны с болезненной инфильтрацией кожи, повышение температуры) с успехом применяется облучение кварцевой лампой (обжигающая доза - 8 минут при расстоянии в 30 см), назначение внутрь стрептоцида (по 0,3-0,6, 4 раза в день). Интересно, что заболевание рожей резко угнетает рост грануляций и заметно ускоряет эпидермизацию раневой поверхности.
Применение первичного шва после мастоидотомии, несмотря на всю свою заманчивость, не должно увлекать молодого врача, так как многие авторы отмечают некоторый процент неблагоприятных исходов при этом. Пломбирование мастоидальной раны висмутовой пастой, рассчитанное на медленное замещение пасты рубцовой тканью, невидимому, тоже не совсем оправдало себя. Нам пришлось реоперировать больного, у которого 10 лет перед тем было произведено такое пломбирование. В полости сосцевидного отростка оказалась совершенно не проросшая соединительной тканью, вазелиновая пломба.
В настоящей главе приведены только основные сведения о ведении послеоперационных ран, более подробно с этим вопросом читатель может ознакомиться по книгам П. П. Петрова “Лечение инфицированных ран” и Тринклера “Основы современного лечения ран”.
После носовых операций (SO, EO, НО) первую перевязку делают через 24 часа, и последующей тампонады, лучше не производить. В ноздрю оперированной стороны вставляют рыхлый комочек стерильной ваты (фильтр) на один день.После операции на шее перевязку делают через 24 часа и затем ежедневно.
После RO в слуховой проход ежедневно вводится узкая турунда до полного срастания заушного разреза и появления грануляций в раневой полости. После этого можно приступить к “сухому” ведению раны - промыванию полости теплым раствором борной (2%), физиологическим раствором, риванолем (1:500-1000), высушиванию раны и припудриванию ее тонким порошком борной кислоты или стрептоцида. Этот способ большинством больных хорошо переносится (у некоторых вызывает головную боль) и дает хороший окончательный результат (Брок, Рейниш).
При лечении ран обращают внимание на количество и качество гноя, рост и окраску грануляций, их консистенцию, наличие налетов в ране, общее состояние больного. При обильных гнилостных выделениях некоторые пользуются или иодоформными тампонами, или просто всыпают в рану порошок йодоформа. Мы редко прибегаем к этому, так как йодоформ иногда дает токсические явления (высыпъ на коже, головная боль); в подобных случаях применение гипертонических растворов и перевязки два раза в день быстро приводят к улучшению.
Появление в ране синегнойной палочки узнается по характерной сине-зеленой окраске выделений. Хотя палочка синего гноя и не патогенна для организма, однако она угнетает рост грануляций и задерживает заживление раны. Меры борьбы с ней- иодоформные или спиртовые тампоны. Обычно при этом лечении палочка исчезает через несколько дней.
Слишком пышный рост грануляций умеряется или срезанием их ножницами, или прижиганием ляписом. При вялых грануляциях уместно применение турунд, смоченных в рыбьем жире, стерильном вазелиновом масле, или даже пломбирование рапы стерильным вазелином и перевязки через 3-4 дня.
После операции на лобной пазухе, если на кожу накладываются швы, простая ватно-марлевая повязка. После вскрытия решетчатого лабиринта и резекции перегородки носа приходится вводить в носовую полость тампон во избежание кровотечения. Тампоны смачиваются в стерильном вазелиновом масле, извлекаются не позже следующего дня.Лечение послеоперационных ран требует от врача ловкости, аккуратности и наблюдательности,- все это достигается не сразу, а постепенно. Выло бы большой и непростительной ошибкой передоверять лечение ран сестре или даже молодому врачу. Правильное лечение ран имеет большое значение для быстрого их заживления, следовательно, и для исхода операции.
Первую перевязку после ушных операций, как сказано, производят на 3-4-й день после операции. Снимают верхнюю повязку и осматривают раневые тампоны. Если вокруг раны нет никакой воспалительной красноты, не ощущается запаха, тампоны не пропитаны гноем, то их оставляют в ране еще 1-2-е суток. Но обычно их приходится менять. Это причиняет больному значительную боль; поэтому извлечение тампонов делается очень нежно. Сначала извлекают средний тампон, не прилегающий к краям рапы, а затем уже; крайние.
Тампон берется хирургическим пинцетом в глубине раны и потягиванием кнаружи постепенно отделяется от краев раны. Если тампоны были смочены в вазелиновом масле, то эта манипуляция значительно облегчается. Когда все тампоны удалены, осушают, рану стерильной турундой и осматривают ее края. Если по стенкам раны нет черноты, гнилостных налетов, то в рану вставляются простые стерильные турунды; если же стенки раны грязны, то уже при первой перевязке мы пользуемся гипертоническими растворами поваренной соли (б - 10%).
Турунды смачиваются в этих растворах. Наличие в ране гипертонического раствора вызывает ток лимфы а с нею и микробов в рану из ее стенок. Это имеет особо важное значение у больных с периси-нуозными и эпидуральными абсцессами. До тех пор, пока стенки раны не покроются сочными и плотными грануляциями, мы пользуемся, этими растворами.
Вторую перевязку делают обычно через день после первой, а потом больного перевязывают ежедневно. Тампонирование раны должно быть рыхлым. Первую и вторую перевязки делают па столе или каталке (обморок), последующие - в сидячем положении больного. Смазывания раны йодной настойкой применять не следует, так как иод с белками образует альбуминат, под которым прекрасно живут и развиваются микробы.
После ушных операций (МО, RO) первая перевязка делается на 3-4-й день, а в осложненных случаях и раньше. Нет никаких оснований педантично придерживаться “уставных” норм - перевязывать на 5-7-й день. Мы неоднократно наблюдали появление гнилостного запаха из раны при перевязках уже на 4-й день.Понятно, что в периоде от операции до первой перевязки надо тщательно следить за температурой и самочувствием больного и при малейшем ухудшении состояния больного необходимо сделать перевязку немедленно. Вторая перевязка после указанных операций производится через день после первой, последующие ежедневно. Перевязки мы производим узкими и короткими турундами, согласно с предложением В.И. Воячека, но в отличие от его способа турунду складываем пополам и в рану вводим сложенный конец.
При этом способе невозможно попадание из турунды в рану отдельных ниточек, которые обрастают грануляциями и, как инородное тело, могут поддерживать нагноение. После радикальной операции наружный Слуховой проход и раневая полость тампонируются натуго одним длинным тампоном для того, чтобы не забыть в раневой полости отдельной короткой турунды. При последующих перевязках после RO мы вводим переднее ухо одну короткую турунду.
После операции на гайморовой полости тампонировать ее приходится только при костных кровотечениях.
После ушных операций раневая полость выполняется короткими марлевыми турундами, сложенными вдвое (”хвостиками”). Затем следует слой из отдельных свернутых в шарик салфеток, который (слой) прикрывается ватой. Вся эта “сегментная” повязка фиксируется бинтом.Ход бинта: от затылочной области через повязку на лоб, оттуда над ушной раковиной противоположной стороны на шею, далее под подбородком вверх позади ушной раковины здоровой стороны, через темя, вниз через повязку, вокруг шеи к исходному положению, и этим цикл закапчивается, далее идет повторение предыдущего хода. Таким образом, получается своеобразная восьмерка: вертикальные ходы бинта через повязку закрепляются ходами косыми от затылочной области на лоб. Благодаря чередованию этих ходов получается прочная, несбивающаяся повязка. В некоторых случаях, главным образом в периоде выздоровления, когда рана мала, а больной хорошо собой владеет, применяется так называемая кернеровская повязка.
Ход бинта при ней: через больное ухо на лоб, вокруг головы, снова на больное ухо и снова на лоб. Эта повязка легко переносится больным, но неудобна тем, что, поднимая ее снизу, легко обнажить рану, что часто и делают мало сознательные больные и дети. При операциях на лобной пазухе повязка в виде обыкновенного “монокля” накладывается в первые дни после операции, если рана зашита наглухо.
Через 2-3 дня лучше оставить больного совсем без повязки; от этого никакого вреда не бывает. После носовых операций на 1-2 дня накладывается “пращевидная” повязка - кусок бинта с разрезами вдоль с обоих концов. Две нижние ленты проводятся рад ушными раковинами и завязываются на затылке, две верхние ленты идут ниже ушных раковин и завязываются сзади на шее. Повязки после операций на шее - простые циркулярные. После трахеотомии повязка также простая циркулярная. Снизу трахеотомической канюли привязывается клеенчатый фартук, а сверху канюли марлевый фартук, который периодически смачивается для увлажнения вдыхаемого воздуха.
После операции на нёбе или не накладывается никакой повязки, или швы и раневые поверхности прикрываются несколькими салфетками, которые поддерживаются целлулоидной пластинкой, сделанной заранее, покоящейся на всех верхних зубах. Такая повязка предохраняет до известной степени швы от смачивания слюной.