Техника удаления

Инородные тела, лежащие в переднем отделе носовой полости, в большинстве случаев могут быть удалены загнутым в виде крючка желобоватым зондом.

Предварительно полезно осторожно анестезировать слизистую оболочку раствором кокаин-адреналина. От этого несколько расширяется просвет полости носа, н манипуляция удаления становится менее неприятной. Голова больного при извлечении инородных тел прочно фиксируется помощником.

Вместо загнутого крючком желобоватого зонда иногда можно с успехом применить корнцан.

Монеты, попавшие в нос, стоят в вертикальном положении и при попытках удаления скатываются к носоглотке и оттуда могут попасть в пищевод или гортань. Поэтому в этих случаях применяется следующий прием. Указательный палец левой руки хирурга вводится через рот в носоглотку и затыкает хоану сзади. Через ноздрю вводится корнцанг навстречу пальцу, и инородное тело захватывается наощупь.

При заклинившихся инородных телах приходится применять иногда кровавые вмешательства, как, например, мобилизацию носовой перегородки, операции на придаточных пазухах носа, временное отсечение крыла носа и проч. шаблонов здесь быть не может, и выбор оперативного вмешательства зависит от сноровки врача и особенности случая.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании анамнестических сведений, данных, полученных при осмотре (передняя и задняя риноскопия), зондировании, рентгеновских снимков в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Долго находившиеся в носу инородные тела обрастают грануляциями и становятся невидимыми.Только кокаинизация и тщательное зондирование выясняют дело. При осмотре и зондировании выясняется характер инородного тела, его положение, подвижность, величина. Одновременно составляется план удаления инородного тела.

Удаление инородных тел из носа

В нос попадают самые разнообразные предметы: клочки ваты, спички, карандаши, монеты, косточки фруктов, горох, бобы, брызги расплавленных металлов, куски горной породы, пули и проч.К инородным же телам надо отнести носовые камни (ринолиты), образующиеся обыкновенно вокруг других инородных тел, и костные секвестры, как результат некроза кости при тяжелых инфекциях.

Симптомы при инородных телах носа разнообразны; чаще всего это одностороннее затруднение носового дыхания, одностороннее гноетечение с запахом, чувство давления в носу, рефлекторные явления (приступы бронхиальной астмы, сердцебиения, эпилептиформные судороги, расстройства половой сферы), иногда же пет никаких симптомов.

Все зависит от величины и свойства инородного тела и от индивидуальности больного.

Каустика химическими веществами

Каустика химическими веществами - хромовой кислотой, трихлоруксусной, крепкими растворами ляписа проще гальванокаустики, а потому и применяется чаще и более широко. На тонкий ватодержатель наматывается маленькая кисточка и смачивается в прижигающем растворе.В нужных местах раковину смазывают этими растворами. Нужно следить только, чтобы не обжечь симметричного места на носовой перегородке во избежание синехий. Это требование остается в силе и не отношению к гальванокаустике. После каустики полезно смазать полость носа жидким вазелином и назначить закапывание в нос капель.

Rp. ol. vaselini - 10,0
Saloli 0,5
ol. Menthaegetti или Mentholi 0,1
S. по 6-8 капель в нос 2 раза в день.
После прижигания хромовой кислотой рекомендуется остатки кислоты на слизистой оболочке нейтрализовать раствором соды (3-5%), т. е. просто смазать им прижженные места.

Результат каустики, т.е. рубцовое сморщивание раковины, скапывается через 1-2 недели после операции, о чем надо предупредить больного.

Гальванокаустика носовых раковин

Раньше эта операция широко применялась при затруднениях носового дыхания. В настоящее время гальванокаустика уступила место более рациональному причинному лечению, и показания к ней значительно сузились.

Например, при затруднении носового дыхания вследствие искривления перегородки носа теперь редко кто предложит гальванокаустику раковины, чтобы создать просвет в обход искривления.

Дело в том, что для получения такого сморщивания раковины нужно прижечь весьма основательно, а глубокая и обширная каустика ведет к атрофии слизистой с образованием корок.

Обычно подвергаются гальванокаустике гипертрофированные задние и передние концы нижних раковин, изредка вся раковина при ее значительной набухлости.

Удаление гипертрофированных задних концов нижних раковин

Гипертрофия задних концов нижних раковин представляет собой соединительнотканные утолщения на конце раковины серого, иногда отечного вида, закрывающие в той или иной степени хоаны и не сморщивающиеся при смазывании кокаином, распознающиеся легко при передней, а особенно задней риноскопии. Они сильно затрудняют носовое дыхание и поэтому являются объектом хирургических вмешательств.Удаляются они очень легко проволочной петлей. Техника удаления напоминает полипотомию. После смазывания раковины раствором кокаина (2-3 раза) режущую петлю из жесткой проволоки вводят в нос, надевают на гипертрофированную часть раковины, плотно прижимая петлю к раковине, и срезают.Обычно срезается увеличенный конец полностью, на удаленном куске ткани имеется с одной стороны вогнутость от скелета раковины, так что он напоминает разрезанную вдоль пополам сливу с вынутой косточкой. Ни в коем случае не следует при этой операции тянуть за петлю, так как легко сорвать мягкие ткани со всей раковины - скальпировать ее. Это грозит порядочным кровотечением, а главное, ведет к рубцовой атрофии слизистой раковины.

Срезанный при операции конец раковины обычно остается в носу и удаляется оттуда легким сморканием.

После правильно произведенной операции кровотечение обыкновенно небольшое и скоро останавливается. Тампонада не требуется. Послеоперационный режим такой же, как и при полипотомии.

Ограниченные гипертрофии передних концов раковин, напоминающие иногда тутовую ягоду, удаляются так же, как и задние. Но иногда их срезают просто носовыми ножницами, причем никогда не следует повреждать костного остова раковины.

Если не удалось утолщение срезать полностью ножницами, то остающийся кусок срезается петлей. После удаления переднего конца раковины лучше положить вазелиновый тампон на 24 часа и пращевидную повязку.

Техника удаления полипа крючком Ланге

Техника удаления полипа крючком Ланге следующая.Крючок вводится по нижнему носовому ходу до носоглотки клювом книзу. Затем клюв поворачивается на 90° кнаружи. Когда ножка полипа нащупана и зацеплена крючком, тогда приподнимают его возможно выше, т. е. ближе к месту прикрепления ножки, снова поворачивают клювом книзу и отрывают ножку.

Полип чаще всего падает в глотку и отхаркивается больным. Кровотечение при удалении хоанального полипа ничтожно. Утрата трудоспособности 2-3 дня. Послеоперационный режим обычный: покой, воздержание от горячей пищи, приподнятое положение головы, дыхание носом.

Нельзя смешивать с хоанальным полипом фибромы и кисты носоглотки. Последние сидят обычно на широком основании, неподвижны при исследовании пальцем со стороны глотки и более твердой консистенции.

Хоанальные полипы

Хоанальные полипы распознаются, как иногда при передней риноскопии, так и особенно при задней. Обычно они бывают одиночными, на длинной тонкой ножке, исходящей из среднего носового хода, и достигают иногда большой величины, выполняя носоглотку в виде голубоватой полупрозрачной гладкой опухоли, а иногда даже спускаются в глотку и бывают тогда видны при фарингоскопии.Удаление хоанальных полипов бывает подчас пробным камнем для ловкости и сметливости хирурга. Трудности заключаются в надевании петли, если она проводится через полость носа, иногда бывает трудно определить, из какой половины носа полип исходит. Для удаления хоанального полипа употребляется широкая петля из толстой проволоки.

Петля проводится в носоглотку по нижнему носовому ходу в наполовину стянутом состоянии; в носоглотке ее максимально расширяют и стараются поймать полип в петлю, что бывает иногда очень затруднительно благодаря большой подвижности полипа. Иногда петля проводится через нос, а потом указательным пальцем другой руки, проведенным через рот в носоглотку, можно помочь надеть петлю на полип.

При больших полипах, доступных со стороны глотки, петлю надевают с этой стороны. Когда полип в петле, тогда нет уже никакой трудности извлечь его как обыкновенный носовой полип. Для удаления хоанальных полипов был предложен особый тупой крючок (Ланге). Автор этой книги многократно удалял хоанальные полипы петлей, не прибегая к помощи крючка.

Думается, что если врач в состоянии отыскать ножку полипа, чтобы за нее зацепить, то он обладает уже достаточным опытом, чтобы удалить полип любым способом, включая сюда и простой захват ножки щипцами и отрыв ее от места прикрепления. Начинающему же хирургу или недостаточно еще опытному проще, полезнее, а главное безопаснее иметь дело только с петлей.

Положение больного при анестезии и операции

Положение больного при анестезии и операции - сидячее. “Рвущую” петлю (с тупым концом петлепровода) вводят в нос под контролем зрения и надевают на полип или группу их, если они малой величины, затем, не затягивая петли, а только уменьшив ее просвет, продвигают ее кверху, к началу полипа и, когда почувствуется наощупь твердая консистенция раковины, петлю затягивают без резких толчков и начинают медленно, с отдельными подергиваниями, выводить петлю вместе с полипом из носа.Искусство оператора заключается в том, чтобы захватить полипу основания ножки, не срезать ее при затягивании петли, а чтобы вырвать полип с ножкой у самого ее основания. Все это в значительной степени гарантирует от рецидивов или во всяком случае отдаляет срок их. Вышеуказанным способом удаляются все видимые при передней риноскопии полипы.

Часть их при множественном полипозе обыкновенно остается незамеченной при операции - это полипы, расположившиеся в верхнем отделе носа. Спустя 1-2 недели, когда подживут пораненные участки слизистой, полипы эти могут быть дополнительно удалены; к этому времени они обыкновенно спускаются в силу тяжести вниз и становятся легко доступными для вмешательства.

После полипотомии больного заставляют спокойно дышать носом, “нюхать” воздух, при этом кровотечение и без того небольшое, останавливается, и больной может быть отпущен домой.

Если нельзя рассчитывать на правильное поведение больного дома после операции (прием горячей пищи, физические усилия) или при удаленности квартиры больного, лучше затампонировать нос длинной турундой, смоченной в стерильном жидком вазелине. Турунда извлекается через 24 часа.

Рабочих после операции необходимо снять с работы (больничный лист) на срок от 3 до 5 дней (последнее для лиц с тяжелым физическим трудом и в горячих цехах).

Полипы второго рода

Надо сказать, что полипы второго рода растут на любом месте слизистой оболочки раковин, чаще имеют широкое основание, висят гроздьями, выполняют обе половины носа и после удаления, как правило, рецидивируют. Борьба с такими полипами является для хирурга неблагодарной задачей, красноречиво указывая на то, что для хирургии тоже есть предел, что надо лечить, а не вырезать.Во всяком случае полипы носа, будут ли они симптомом синуита или же выражением ненормальных свойств слизистой оболочки, тягостны для больных, так как препятствуют носовому дыханию, а при синуитах затрудняют отток секрета из придаточных пазух; поэтому приходится полипы удалять.

Производится эта операция после двукратного смазывания слизистой оболочки носа 10% раствором кокаина. При смазывании надо стараться проникнуть к месту прикрепления полипов. При этом выясняется локализация ножки полипов, число их и величина.

Операции в носовой полости Полипотомия. (Polypotomia)

Удаление носовых полипов (полипотомия) является одной из простейших операций в носу. Носовые полипы представляют собой соединительнотканные образования, пропитанные в той или иной степени серозной жидкостью и покрытые носовым эпителием Цвет полипов чаще перламутровый, иногда беловатый, иногда розовый и даже красный.Зависит это от степени пропитывания полипа жидкостью, от степени разрастания соединительнотканных волокон (стромы полипа) и от степени развития сосудов. Очень часто полипы висят на “ножке”, т. е. место прикрепления их к слизистой оболочке носа тоньше самого полипа.

Полипы берут начало в подавляющем большинстве случаев в среднем носовом ходе и оттуда свисают в нижний. Если полипы являются следствием раздражения слизистой оболочки носа гноем, вытекающим из придаточных пазух, то и место прикрепления их соответствует устьям придаточных пазух (см. анатомическую часть).

Было высказано мнение, что полипы, сопутствующие хроническому воспалению клеток решетчатого лабиринта, свисают большей частью вперед, а полипы при воспалении гайморовых пазух - назад к хоанам и дают в дальнейшем хоанальные полипы, свисающие в полость носоглотки.

Иногда же вся слизистая оболочка носа имеет наклонность к образованию полипов, - тогда мы называем это свойство “полипозом” слизистой, вкладывая в это понятие развитие полипов от причин конституционального порядка, нам еще мало известных. Может быть, это окажется фактором нервнотрофическим или биохимическим или еще каким - это дело будущих исследований.

Искусственная перфорация

При непроходимости евстахиевой трубы добиться улучшения слуха можно иногда образованием в перепонке отверстия.

Жирмунский предлагает делать полукруглый разрез перепонки вокруг umbo и, если по краям разреза появляются грануляции, прижигает их хромовой кислотой.

Этим достигается сохранение отверстия.

Мобилизация косточек

В тех случаях, когда плохой слух зависит от неподвижности косточек, вследствие рубцовых тяжей в результате гнойного или катарального процесса в барабанной полости, делу может помочь мобилизация косточек.Полицер предлагал рассечение задней, а, если надо, то и передней складок барабанной перепонки, а также рассечение синехий между рукояткой молоточка и медиальной стенкой или между молоточком и наковальней. В свое время эта операция не нашла широкого распространения, так как улучшение слуха при ней было только временным. Происходило новое рубцевание, и снова неподвижность косточек. М. С. Жирмунский с успехом применял операцию Полицера в следующем виде. Для операции подходят случаи большой тугоухости с хорошо сохранившейся костной проводимостью.

До операции выясняется, что именно мешает подвижности косточек: при катаральных отитах определяется проходимость евстахиевой трубы, подвижность барабанной перепонки с применением воронки Зигле.

После анестезии барабанной полости 10-20% раствором кокаина (5% раствором дикаина) маленьким остроконечным ножичком Полицера или просто парацентезной иглой проводится разрез позади рукоятки молоточка и впереди ее. Затем тупым крючком рукоятка молоточка оттягивается кнаружи.

Если этому мешает сращение рукоятки с promontorium, то они пересекаются миниатюрным ножичком, загнутым под прямым углом к ручке. Ножичек вводится в барабанную полость позади рукоятки и вращением вокруг своей оси вперед рассекает рубцы. М. С. Жирмунский наблюдал значительное улучшение слуха, длившееся несколько месяцев после операции.

В одном случае для предотвращения нового прирастания рукоятки молоточка к медиальной стенке автор прокладывал между ними пластинку яичной скорлупы до заживления раны.

Полицер и Шварце применяли также энергичное продувание и массаж барабанной перепонки с целью разрыва синехий.

Kessel предлагал рассечение сухожилия m. tensoris tympani, усматривая причину тугоухости в повышении тонуса этой мышцы.

Искусственная барабанная перепонка

Гурановский смазывал остатки барабанной перепонки 10% раствором фотоксилина от периферии к центру. Через каждые 10 минут смазывание повторялось до тех пор, пока вся перфорация не оказывалась заклеенной.Lucae предложил применять искусственную барабанную перепонку, состоявшую из тонкой резиновой пластинки. В центре к этой пластинке приклеивалась под прямым углом резиновая трубочка, диаметром в 2 мм. Когда надо было вставлять перепонку, в трубочку вводился зонд, а после вставления извлекался. Края резиновой пластинки перед употреблением смазывались глицерином. Искусственная перепонка Toynbee отличалась от только что описанной тем, что в центре резиновой пластинки прикреплялась не трубочка, а металлический стерженек, за который можно было держать при вставлении и при извлечении протеза.

Предлагалась также искусственная барабанная перепонка из твердого парафина. Перед введением парафина пластинка нагревалась лад пламенем и приклеивалась к остаткам перепонки.

И. Л. Винокур в недавнее время применял протез барабанной перепонки из тонкой резины в форме детской соски. Улучшение слуха при таком протезе автор объяснял не только лучшей звукопередачей, но и нормальной влажностью в среднем ухе.

Наиболее простым способом замены барабанной перепонки является ватный шарик Jersley. Из небольшого количества ваты делается маленький шарик, смачивается в глицерине или обычном ментоловом масле и прикладывается к медиальной стенке барабанной полости в области окон. При некотором положении шарика слух заметно улучшается, причем это положение подыскивает лучше сам больной. На ночь шарик удаляется, а утром вставляется новый. Пользоваться шариком можно только при полном отсутствии гноетечения из уха. Нередко применение шарика вызывает рецидив гноетечения.

Заживление перфораций барабанной перепонки

В.Н. Окунев в 1895 г. предложил делать прижигание краев перфорации трихлоруксусной кислотой. Кислота или напаивается на зонд, или в жидком виде смачивает конец зонда с несколькими волокнами ваты. Края перфорации осторожно смазываются. Нельзя прикасаться зондом к медиальной стенке барабанной полости, чтобы не вызвать последующего гноетечения.Трихлоруксусная кислота уничтожает эпидермис, по краю отверстия появляются грануляции, и образуется рубец, постепенно закрывающий перфорацию. Прижигание повторяется через 1-2 недели до 10-12 раз. Маленькие перфорации заживают иногда после первого прижигания. Способ дает от 50 до 80-90% успеха, по разным авторам.

Лечению подлежат сухие перфорации, не слишком большие и не краевые, а также не расположенные в шрапнеллевской части.

Н. В. Белоголовов тушировал края перфорации 1% раствором ляписа, а затем закрывал ее кружочком пленки из куриного яйца. Пленка высушивалась над лампой, прикладывалась к барабанной перепонке и фиксировалась борным порошком и комочком ватки. Через 10-15 дней после снятия пленки барабанная перепонка оказывалась зажившей.

Berthold смазывал края перфорации скипидаром, а затем тоже применял пленку от куриного яйца.

А. Пучковский после прижигания краев перфорации трихлоруксусной кислотой закрывал перфорацию кружочком из компрессной клеенки. М. Г. Личкус применял для этой же цели английский пластырь.

Мероприятия и операции для улучшения слуха

Для улучшения слуха при заболеваниях ушей предлагались различные средства. Достаточно вспомнить, например, довольно наивное предложение Jessner’a - буравить сосцевидный отросток при глухот.

В последние годы этот способ по иным уже соображениям и в другом виде снова всплыл (Брудный). Несмотря на многочисленные предложенные способы устранения тугоухости, нельзя не согласиться с М.С. Жирмунским, что врачи в настоящее время мало занимаются разработкой проблемы улучшения слуха даже при некоторых заболеваниях, и в новейших руководствах этому вопросу уделяется недостаточное внимание. Так, например, в учебниках 1900 года (Якобсон) довольно подробно разбирается вопрос об улучшающих слух консервативных и оперативных приемах; в книгах, вышедших через 10 лет и больше (С.С. Преображенский), приемы эти приводятся уже с значительной долей скептицизма, а еще через 10-15 лет об этих способах упоминается в нескольких словах и то для полноты изложения.

А между тем многие из наших больных обращаются за врачебной помощью именно из-за понижения слуха, и многим из них мы могли бы помочь, если бы занимались и интересовались этими вопросами.

Вот почему мы считали необходимым особо рассмотреть эти вопросы, чтобы фиксировать на них внимание широкой врачебной массы. Очевидно, здесь еще не сказано последнего слова, и врачебная изобретательность может сделать много для облегчения участи значительной части наших больных.