Обезболивание слизистых оболочек достигается 2-3-кратным смазыванием их 5-10% растворим кокаина с добавлением адреналина (1 капля адреналина на 1 см3 раствора кокаина), или же растворами Гирша (см. Кокаин).Ввиду большой токсичности кокаина применение его, особенно в детской практике, должно быть очень осторожным. Во всяком случае тампоны на ватодержателе не должны быть большими, и смачивание их не должно быть обильным. Анестезия достигается простым смазыванием, но не вставлением ватодержателей на 5-10 минут, как это делается некоторыми. В некоторых случаях выгодно заменить кокаин дикаином, так как последний не суживает сосудов, например, при удалении гипертрофии носовых раковин. При удалении полипов уха тоже дикаин действует сильнее кокаина.
Инфильтрационная анестезия производится 0,5-1% раствором новокаина, причем при ничтожной токсичности последнего ограничение дозировки при оториноларингологических операциях практически не имеет значения. К раствору новокаина прибавляется адреналин в количестве от 10 до 30 капель на 100 см3 раствора, в зависимости от района операции. В последнее время адреналин прибавляют к раствору новокаина даже при тонзиллэктомии (Коломийченко), не боясь последующего кровотечения.
Регионарная эндоневральная анестезия производится более крепкими растворами новокаина (2-5%) в количестве 1,0-2,0. Детали инфильтрационной и регионарной анестезии будут приведены при описании отдельных операций.
Самым грозным и неприятным осложнением при наркозе является остановка сердца. Она может быть вторичной, т.е. последовать за остановкой дыхания, или наступить внезапно в начале наркоза, как проявление идиосинкразии к наркотику. Признаки ее: внезапное исчезновение пульса и дыхания, трупное побледнение, расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, исчезновение корнеального рефлекса. Первичная остановка сердца чаще бывает при хлороформ ном наркозе.Будет ли остановка сердца первичной или в результате остановки дыхания, необходимо немедленно принять энергичные меры.
Меры эти следующие (по С.С. Кузьмину):
1) впрыскивание камфоры, дигалена, эфира, стрихнина (1 см3);
2) искусственное дыхание;
3) вливание в вену солевого раствора с адреналином;
4) массаж сердца с применением, если нужно, оперативного вмешательства - вскрытия брюшной полости и воздействия на сердце через диафрагму (Лани) или даже со вскрытием диафрагмы и сердечной сумки для производства массажа сердца рукой, захватывающей самое сердце;
5) впрыскивание в самое сердце дигалена или адреналина (по 1 см3) проколом длинной иглой или в IV межреберном промежутке у самого края грудной кости, или со стороны мечевидного отростка позади грудной кости, не проникая при этом в брюшную полость (Марфан)”.
Первичная остановка сердца обычно кончается смертью; при вторичной остановке принятые меры обыкновенно спасают больного.
Рвота во время наркоза является самым частым осложнением. Обычно она появляется в конце периода возбуждения перед засыпанием больного. Признаки: внезапное расширение зрачков, появление реакции их на свет, характерные сокращения брюшного пресса. Для прекращения рвоты добавляют наркотик, чтобы вызвать сон у больного; с другой стороны, надо зорко следить, чтобы рвотные массы не попали па маску, а тем более не были бы аспирированы в дыхательные пути. Голову больного поворачивают на сторону и подставляют тазик или полотенце ко рту больного, не снимая маски. Если маска будет запачкана, ее заменяют запасной. Если дыхание больного во время рвоты затруднено или язык прикушен, то вставляют роторасширитель и шариком на корнцанге убирают слизь из полости глотки. Это тем более бывает необходимо в случае, если больной не подготовлен к наркозу. Расширитель надо вставлять таким образом, чтобы он фиксировался на последних коренных зубах, если они целы; если же они отсутствуют или имеют мосты или зубы молочные; то расширитель вставляется позади зубов. Ни в коем случае нельзя фиксировать роторасширитель на резцах: это может вызвать перелом их.Второе осложнение при наркозе - это затруднение дыхания. Если дыхание становится свистящим или хрипящим, то это часто указывает на западение языка. Выдвигание двумя руками нижней челюсти вперед обычно устраняет это осложнение.
Дыхание сразу становится свободным, расширившиеся зрачки снова суживаются, пульс замедляется. Если этого не произошло, то вставляют роторасширитель, язык вытаскивают языкодержателем или прошивают толстой нитью по средней линии подальше от кончика и внимательно осматривают вход в гортань, нет ли там какого-либо механического препятствия. Если дыхательные пути свободны, то затруднение дыхания надо отнести за счет передозировки наркотика и немедленно предпринять искусственное дыхание, убрав маску. Операция на время прекращается.
Из способов искусственного дыхания самым простым является способ Шюллера, способ Ховарда (сдавление ладонями грудной клетки и отпускание ее). Если дыхание не улучшается, немедленно приступают к энергичному способу Сильвестра.
Больному вводится под кожу лобелии (1%-1 см3), который должен быть наготове. Вольному дают дышать кислородом или углекислотой. Если пульс при остановке дыхания сохранен, то обычно указанных мер бывает достаточно, чтобы через некоторое время появились самостоятельные дыхательные движения у больного; и в дальнейшем лучше прекратить наркоз или, в крайнем случае, вести его с особой осторожностью, заменив наркотик.
Вольной после соответствующей подготовки (слабительное, клизма, освобождение мочевого пузыря) доставляется на каталке в операционную. Некоторые советуют закрывать больным глаза, чтобы обстановка операционной меньше их пугала. Больного укладывают на операционный стол и прикрывают простыней и одеялом. Ноги у колен и одна рука привязываются простыней и полотенцем к столу, вторую руку держит наркотизатор, все время следя за пульсом.
Голова больного покоится па невысокой подушке, глаза закрыты полотенцем, кожа лица вокруг носа и рта смазывается вазелином, чтобы не произошло раздражения в случае попадания хлороформа на кожу. Наркотизатор должен проверить, нет ли у больного во рту протезов, и если есть, удаляет их. От же должен осмотреть зрачки больного, чтобы во время наркоза ложна было следить за их изменениями. Под руками у наркотизатора должен находиться наркозный столик со всем необходимым. Опытная няня или сестра держит голову больного. Наркотизатор наливает на маску небольшое количество наркотического вещества, равномерно разбрызгивая его по всей маске, и подносит на несколько секунд к носу больного.
Поднесение и удаление маски необходимо, чтобы больной привык к запаху наркотического вещества. Затем маска оставляется на месте, и наркотизатор периодически через 10-15 секунд наливает на нее наркотик. Эфир обычна наливается струйкой, хлороформ каплям.
Расход наркотика 2,0-3,0 эфира в минуту или 0,5 хлороформа. На всю операцию уходит, в зависимости от длительности ее, 100,0-150,0 эфира или 20,0-30,0 хлороформа на взрослого. Пока больной не спит, его заставляют медленно считать. Постепенно он начинает путать, язык заплетается, пульс становится чаще, появляется возбуждение - наступил второй период наркоза. Наркотизатор продолжает прибавлять наркотик, и постепенно возбуждение больного падает, он погружается в сон. Мышцы расслабляются, зрачки умеренно сужены, вяло реагируют на свет, исчезают корнеальные рефлексы, пульс становится реже, дыхание ровное и глубокое. Это третий период наркоза. У женщин и детей период возбуждения обычно бывает коротким и умеренным, у алкоголиков он, наоборот, бывает долгим и очень бурным. В таком случае полезно к эфиру добавить несколько капель хлороформа. Когда наступит сон, наркотизатор уменьшает количество наркотика и все время следит за пульсом и зрачками. При глубоком сне зрачки максимально сужены, дыхание поверхностное - до этого доводить нельзя.
Если комбинировать наркоз с местным обезболиванием, то количество наркотика резко уменьшается, и часто больной спит почти естественным сном, в особенности дети. От начала наркоза до засыпания при эфире проходит около 10 минут, при хлороформе 5-8 минут, у детей, примерно, вдвое меньше. При пробуждении от наркоза пульс учащается, зрачки расширяются, и появляется реакция на свет. Пробуждению обычно сопутствует рвота. До окончательного пробуждения больного с ним должна сидеть сестра или опытная сиделка. На случай рвоты у кровати ставится чистый почкообразный тазик и полотенце. При рвоте сестра поворачивает голову больного и подставляет тазик. Подушки такому больному не полагается. Нельзя также давать пить после наркоза, для исчезновения чувства сухости в горле этим больным дают сосать ледяные пилюли.
Особые приемы наркоза: 1) Когда приходится оперировать детей в полости рта, например, при зашивании расщелин нёба, то вначале усыпляют ребенка обычным способом при помощи маски. Когда ребенок уснет, ему придают положение со свешенной за край стола головой и производят местную анестезию, а наркоз поддерживают при помощи вдувания в полость рта паров наркотического вещества через стерильный металлический катетер (подобный применяемому для выпускания мочи).
Для этого надо иметь специальную склянку по типу аппарата Боброва, только маленькую, и грушу от пульверизатора.
2) При операциях под наркозом трахеотомированных больных (стенозы гортани, нижняя бронхоскопия) пользуются сначала маской, прикрывая ею трахеотомическую трубку, а затем маску заменяют марлевым шариком на корнцанге. На шарик наливают наркотик и подносят к просвету трубки.
3) Для газового наркоза (закисью азота) применяется особый аппарат типа Рот-Дрегера (рис. 14). Маска этого аппарата по своему краю имеет резиновый валик, так как больной не должен дышать атмосферным воздухом, а получает кислород в смеси с закисью азота. Маска имеет выпускной клапан для выдыхания газов. Сон наступает через 5-8 минут без всяких побочных явлений. Пробуждается больной, как только убирают маску. Газовый наркоз несомненно будет иметь применение и в оториноларингологии, так как он значительна безопаснее хлороформа и эфира. В настоящее время уже проведена работа по освоению этого наркоза в нашей специальности (И. Я. Рабинович).
Какие бы выгоды от наркоза не представлялись, остается незыблемым старый факт, что местная инфильтрационная новокаиновая анестезия всегда безопаснее наркоза.Поэтому клиника автора придерживается взгляда, что и при наркозе местная анестезия не теряет своего значения, делая операцию безболезненной, а следовательно, и сокращая количество наркотического вещества. Как правило, мы не пользуемся и предварительным введением морфия, пантопона и прочих веществ и неудобств от этого не видим.
Хорошая техника анестезии ж гуманные методы операции (безмолотковый способ Воячека, нежные оперативные приемы, разговор с больным во время операции) делают ненужными способы оглушения больного. Если бывает необходимость в наркозе, то мы применяем так называемую английскую смесь АСЕ, состоящую из 1 части алкоголя, 2 частей хлороформа и 3 частей эфира (по Кравкову).
Ни одного случая серьезных осложнений при наркозе мы не наблюдали. В подходящих случаях целесообразно применение барбитуровых препаратов (гексенал, пронаркон), опять-таки комбинируя их с местной анестезией. Хорошее впечатление производит наркоз закисью азота, но требует сравнительно громоздкой аппаратуры.
Пронаркон аналогичен эунаркону, производное барбитуровой кислоты, вызывает кратковременный наркоз - 8-15 минут. Безопасная доза - до 5 см3 10% раствора. Сон наступает без возбуждения, после пробуждения бывает рвота. Вводится внутривенно. Наркоз наступает в момент введения препарата.С потерей сознания глубокие рефлексы исчезают, рефлексы зрачковый и с n. oculomotorius сохраняются. Зрачки не суживаются, реагируют, иногда слабо, на свет; роговичные и коньюктивальные рефлексы сохраняются. Исчезновение этих рефлексов свидетельствует о смертельной опасности (Шнейдер, по Куприянову). Мускулатура довольно быстро расслабляется - сначала брюшная, затем расслабляются мышцы нижней челюсти. Кровоточивость раны при операции значительно уменьшена (Нощинский). Пронаркон выпускается в продажу в готовом виде - в растворе, что делает его применение быстрым и удобным. Помощью дополнительного, фракционного, введения вещества наркоз может быть удлинен.
Противопоказания к применению пронаркона (эунаркона) те же, что и при гексенале (эвипан-натрий).
Эвипан - производное барбитуровой кислоты, обладает быстрым и глубоким, но кратковременным снотворным и наркотическим действием. Благодаря последнему свойству для наркоза почти не применяется. Натриевая соль эвипана - эвипан-натрий - приобрела широкое распространение. Снотворная и наркотическая доза эвипан-натрия очень близки друг к другу, в то время как смертельная доза в 4 раза больше наркотической.
Дозировка эвипан-патрия: до 50 кг веса больного - 7 см3 10% раствора (свежеприготовленного на растворе глюкозы или свежей дестиллированной воде с температурой не выше 29°), на каждые следующие 5 кг веса добавляется 0,3-0,5 см3, а в общем не больше 10 см3.
Раствор вводится внутривенно и очень медленно - со скоростью около 15 секунд на каждый см3 (при быстром введении коллапс). Количество эвипан-натрия должно быть не более потребного для наркоза. Уже после введения 3 см3 обычно наступает глубокий сон, через 50-60 сек. от начала инъекции дыхание становится замедленным и более глубоким, сокращения сердца учащаются на 10-30 ударов в минуту, кровяное давление падает на 5-20 мм (рис. 15); через 20-25 минут появляется реакция на зов. После пробуждения больные в состоянии полной амнезии, отмечается небольшая головная боль, в 5% рвота. Можно вводить эвипан-натрий и per os в количестве до 1,75; 0,25-0,5 дают полунаркоз в течение 4-5 часов. При приеме per os наркоз наступает через 10-25 минут. Смертность при наркозе эвипан-натрием 29 случаев на более чем 100 000 наркозов. Часть смертей можно отнести за счет передозировки и быстрого введения.
Противопоказания: поражение паренхимы печени, диабет с ацидозом, тяжелые кровотечения, шок, тяжелое поражение дыхательных путей, бронхиальная астма, базедова болезнь, болезни почек с уремией, сепсис, декомпенсация сердечной деятельности.
Наркоз от небольших доз эвипан-натрия и в ОРЛ может служить как basis-наркоз для эфирного, хлороформного и смешанного наркозов, а также как вводный наркоз для местной анестезии у особо беспокойных больных.
При гексеналовом (эвипановом) наркозе особое внимание обращается на дыхание, так как главной опасностью является паралич дыхательного центра.
Средства, прекращающие гексеналовый наркоз: корамин кардиазол, кофеин. Средства борьбы при расстройствах дыхания: лобелии, лобесим.
Авертин, предложенный в 1926 г. в качестве средства для ректального наркоза, представляет собой трибромэтилалкоголь - СBr2СН2ОН. Это белое кристаллическое вещество с точкой плавления 70-80°, растворимое в воде. При нагревании раствора авертина он разлагается, давая раздражающее кишечник вещество дибромацетальдегид. Поэтому раствор авертина готовится непосредственно перед операцией. Авертин растворяется в 1 литре подогретой до 45° дистиллированной воды, чтобы получился 13% раствор. Чистота раствора испытывается прибавлением к части его 1% раствора конго. При разложении авертина ярко-красный цвет конго становится фиолетовым. Для наркоза применяются дозы в 0,1-0,125-0,13-0,45 на килограмм веса больного. Бутценгейгер, впервые применивший авертиновый наркоз, дает больному накануне операции веронал 0,5-0,75, а за час до операции пантопон - 0,02. За 15-20 минут до операции раствор авертина вводится в клизме, через 3-7 минут после этого больной без возбуждения постепенно погружается в сон; если этого нет, вводят дополнительную дозу в 0,025 или даже две такие дозы (при совершенно бодром состоянии больного). Если дополнительные дозы не дают эффекта, наркоз достигается вдыханием небольшого количества эфира.Авертиновый наркоз длится 2-4 часа. Пульс и кровяное давление при этом в пределах нормы. Вольной после операции спит 1-4 часа, пробуждение без рвоты.Для удобства пользования в настоящее время выпущен жидкий авертин, 1 см3 которого по своему действию равен 1 грамму авертина в порошке. Нередко авертиновый наркоз сочетается с эфирным, что дает возможность уменьшить дозировку авертина. Добавление к раствору авертина 6,0-10,0 хлористого калия в 20% растворе усиливает действие авертина (Нордман). Дозировка авертина в этом случае 6,0-8,0 для женщин и 10,0 для мужчин. С той же целью усиления наркоза предложено добавление к авертину 30 см3 20% раствора сернокислой магнезии (Бир).
После авертинового наркоза прямая кишка промывается физиологическим раствором или взвесью животного угля в воде.
Противопоказания к авертиновому наркозу: болезни печени, желчного пузыря и желчных протоков, болезни почек, сепсис, непроходимость кишечника, т.е. все болезни, связанные с повышением ацидоза.
Гедонал, - бесцветный порошок несколько жгучего мятного вкуса, точка плавления 76°С, плохо растворяется в воде (при 37°С-1%), несколько лучше в спирте. При кипячении со щелочами разлагается. Гедонал вызывает сон, а затем и наркоз. Сердечная деятельность от гедонала не угнетается, кровяное давление понижается за счет паралича сосудодвигательного центра. Смерть при отравлении гедонал ом наступает от паралича дыхательного центра. Применяется per os, в клизмах и внутривенно.Rp. Hedonali 6,0
Spiritus vini dilut.
Syrupi Cinnamomi aa 30,0
Ol. Carvi aether, gtts II
MDS. Одна столовая ложка на прием.
Н.П. Кравков предложил гедонал, как basis-наркоз при хлороформном наркозе. За 40-50 минут до операции больной принимает 1,0-3,0 гедонала и запивает теплой водой или чаем. Когда появляется сонливость и сон, начинается хлороформирование. Периода возбуждения при этом сочетанием наркозе или не бывает, или он сокращается. Сердечная деятельность не угнетается, количество хлороформа для наркоза уменьшается. В посленаркозном периоде больной чувствует себя лучше, чем после одного хлороформного наркоза.
Кроме гедонал-хлороформного наркоза, применяется, по предложению Н.П. Кравкова, внутривенный гедоналовый наркоз. 0,75% раствор гедонала в физиологическом растворе поваренной соли, подогретом до 38-39°, вводится в вену. Полный наркоз наступает после введения 500-600 см3 раствора. Скорость вливания до наступления наркоза 50-60 см3 в минуту. После наступления наркоза раствор гедонала вводится периодически по 100-200 см3 при пробуждении больного (расширение зрачков, появление реакции на свет). Всего на наркоз идет 400-1500 см3 в зависимости от длительности операции. Смертность от гедоналового наркоза равна 0,06%.
Закись азота (веселящий газ) N2O, - это бесцветный газ, с особым слабым характерным запахом. При 15°С и при давлении в 40 атм. сгущается в жидкость. При вдыхании закиси азота наступает сон без периода возбуждения, а через 5-8 минут наркоз, который быстро проходит, как только прекратится поступление газа. Для наркоза применяется смесь 80% закиси азота и 20% кислорода.Смесь подается при помощи аппарата типа Рот-Дрегера под давлением. Иногда при закиси азота наркоз не бывает достаточно полным, тогда добавляют небольшое количество эфира. Никаких побочных явлений после пробуждения от наркоза веселящим газом, обычно, не бывает, что выгодно его отличает от хлороформного и эфирного наркозов.
Противопоказанием к наркозу веселящим газом служат: миокардит, эмфизема, плетора, гипертония и артериосклероз (К. И. Барышников). В ОРЛ-практике наркоз закисью азота имеет пока ограниченное применение, главным образом, при ушных операциях. Методика применения его при других операциях еще только разрабатывается (И. Я. Рабинович).