Радикальная операция в большинстве случаев является удовлетворительной санирующей операцией, давая около 55% полного заживления, в 10% - перемежающуюся течь. Чем меньше костная полость после радикальной операции, тем больше шансов на полную эпидермизацию этой полости. Поэтому способы братьев Тисс, Цауфаля, консервативная радикальная операция дают более высокий процент заживления, чем классическая операция Шварце, особенно, если она произведена слишком радикально, т. е. без нужды выдолблено много здоровой кости.Слух после радикальной операции в большинстве случаев ухудшается, в меньшинстве улучшается или остается без перемен. И улучшение и ухудшение слуха колеблется в небольших пределах (1,5 метра на ш.р.); консервативная радикальная операция с оставлением косточек и барабанной перепонки ослабления слуха, как правило, не дает.
Функция вестибулярного аппарата остается в большинстве случаев неизмененной. Наблюдающиеся до операции явления серозного лабиринтита при правильном лечении обычно проходят. Но в немногих случаях (около 3%) наблюдается и появление вестибулярных расстройств после радикальной операции (”вторичный Меньер”), причем это относится как к случаям с продолжающимся гноетечением, так и к случаям с полной эпидермизацией. На процент полного заживления после радикальной операции влияют многие факторы, и в первую очередь неблагоприятно сказываются носовые дистрофии, детский возраст и неумелое лечение после операции. Ослабление организма после острых инфекций, при туберкулёзе, при плохих социально-бытовых условиях тоже не остается без вредного влияния на окончательный результат радикальной операции. Все эти обстоятельства наряду с клинической картиной болезни должны учитываться при назначении больного на операцию и выборе способа самого вмешательства.
Предлежание синуса. Иногда синус проходит так близко к задней стенке слухового прохода, что произвести радикальную операцию по способу Шварце или Цауфаля не представляется возможным. Тогда осторожно обходят синус спереди, снимая заднюю стенку или оперируя но Штаке. В редких случаях предлежание синуса комбинируется с низким стоянием dura mater средней черепной ямки (”опасная височная кость”). В этих случаях надо перейти на способ Штаке. В послеоперационном периоде поступать, как указано на стр. 85.
Ранение синуса возможно при грубом и неосторожном оперировании. При операции кость надо снимать тонкими стружками всякий раз ощупывая ее крючковатым пуговчатым зондом. Если же все-таки произошло ранение синуса, тогда поступают, как указано на стр. 64 или откладывают операцию, на 3-5 дней.
Повреждение лицевого нерва при операции возможно при неосторожном сглаживании “шпоры” и при неправильной ориентировке. Поэтому рекомендуется, прежде чем решиться делать радикальную операцию, проделать ее па трупах с обнажением лицевого нерва, чтобы основательно изучить его топографию. При проведении местной анестезии, особенно дикаином, тоже иногда наступает кратковременный парез лицевого нерва, который может смутить хирурга, если не осмотреть больного до операции.Иногда паралич лицевого нерва появляется спустя несколько дней после операции. Объясняется он либо продолжающейся, несмотря на операцию, костоедой, либо воспалительным процессом в кости, либо, наконец, наличием лабиринтита или внутричерепных осложнении.
Повреждение лабиринта возможно только при неосторожном сбивании кости или потере ориентировки и должно считаться грубой врачебной ошибкой.
Вывих стремячка может произойти при выскабливании барабанной полости. Надо принять за правило не производить выскабливание в области овального окна, т. е. впереди шпоры. Описаны случаи благополучного исхода после вывиха стремячка.
Тампон из раневой полости извлекается на 3-4-й день после радикальной операции по способам Шварце, Цауфаля, Левина. Если же радикальная операция производилась но поводу внутричерепных осложнении, или была обнажена твердая мозговая оболочка ила синус, или раневая полость изобиловала зловонным гноем, грануляциями, то первая перевязка делается уже на 2-й день после операции.Тампон после операции по способу Штаке, Тисе, Геермана удаляется на второй день после операции. Вторая перевязка в неосложненных случаях производится через день после первой. При первой же перевязке длинные тампоны заменяются короткими турундами, которые в дальнейшем меняются ежедневно. Когда раневая полость хорошо загранулирует, т.е., около 10-12 дня после операции, можно перейти на бестамнонный способ лечения, который заключается в ежедневном промывании полости обеспложенной теплой водой, высушивании полости и припудривании мелким борным порошком.
При неравномерном росте грануляций они скусываются на выступающих местах ушными щипчиками Гартмана. В особенности надо следить, чтобы не было обильного нарастания грануляций у основания шпоры. Если избыток их не удалять, то в этом месте легко образуется рубцовая перемычка, отделяющая барабанную полость от полоски сосцевидного отростка. Правда, особого вреда, от этого, по наблюдается, но неровный вид полости изобличает небрежность лечащего врача.
При обильном общем росте грануляций применяется прижигание их жемчужиной ляписа, не трогая при этом края нарастающего эпидермиса. Спустя три недели после операции больному назначают ежедневное вливание в ухо борного спирта и наблюдают состояние полости один раз в 5-7 дней.
Швы позади ушной раковины снимаются обычно на 6-7-й день после операции. Выпускник из нижнего угла раны удаляется тогда, когда исчезнет воспалительный отек и гнойное выделение резко уменьшится.
При обильных ихорозных выделениях из полости после радикальной операции, явлениях раздражения лабиринта или мозговых оболочек применяется введение в полость турунд с гипертоническим раствором (5-10% NaCl).
Умелое выполнение радикальной операции и рациональное послеоперационное лечение являются показателем высокой квалификации отоларинголога-хирурга. Овладение этими знаниями достигается кропотливым ежедневным изучением и лечением больного. Зато все эти трудности окупаются хорошими результатами операции и сознанием выполненного врачебного долга.
Барани предложил для этого не делать пластики наружного слухового прохода. В известном проценте случаев действительно после операции Барани остаются нормальные отношения, особенно если, слуховые косточки остались на месте.Но в ряде случаев эпидермис наружного слухового прохода не переходит на медиальную стенку барабанной полости, изолируя мастоидальную полость, а, наоборот, обрастает и последнюю, давая вторичную холестеатому. В этих случаях спустя несколько месяцев после радикальной операции приходится ее повторять, дополняя ее рассечением наружного слухового прохода.
Обобщая все вышеизложенное, надо сделать вывод, что не всегда хирург волен делать радикальную операцию по тому или иному способу, а чаще способ оперирования определяется характером самого поражения уха. Для запущенных случаев с обширной холестеатомой или костоедой подходят способы более радикальные - Шварце, Цауфаля или Левина.
При изолированном поражении аттика или аттика и антрума с сохранением pars tensa барабанной перепонки уместны способы Штаке. Тисе, Цауфаля (”аттико-ангротомия”), Геермана. Только клинический опыт дает возможность правильно выбрать способ операции, и то часто обнаружившиеся при операции патологические изменения могут обусловить переход на другую методику. Нужно только не забывать принципа делать радикальную операцию возможно консервативнее, так же, как мастоидотомию, возможно радикальнее.
Радикальная операция производится для предохранения больного от внутричерепных осложнений, т. е. по самому своему смыслу они носит характер профилактической операции. На самом же деле можно иногда наблюдать такую картину. Широкая полость покрыта эпидермисом, у больного появились приступы головокружения (”вторичный Меньер”); слух, бывший до операции, потерян совершенно или прогрессивно теряется после операции (”вторичный отосклероз”), ушные шумы беспокоят и волнуют больного.
Еще хуже, если ко всему этому и гноетечение не прекратилось, на стенках полости вырастают грануляции и полипы, появился паралич лицевого нерва. Все это превращает радикальную операцию из санирующей в профилактической в калечащую и служит поводом для жалоб больного и разочарований врача.
Отсюда попятно стремление многих клиницистов внести изменения в технику операции. Изменения эти в общей сводятся к следующему:
Делать, костную полость возможно меньшей, ограничиваясь вскрытием только больных участков кости. Это требование может быть выполнено при способах Цауфаля, Штаке, Тисе, Геермана.
Не удалять косточек и барабанной перепонки (pars tensa) или ограничиться только удалением наковальни. Остающаяся барабанная перепонка или часть ее изолирует устье евстахиевой трубы от остальной полости, способствуя прекращению течи после операции и сохранению слуха. Это требование хотя и может быть выполнено при осторожном оперировании по всем способам, но выполнение его возможно только в подходящих случаях - целость большей части барабанной перепонки, отсутствие кариеса, или некроза косточек.
Изолировать барабанную полость от мастоидальной полости.
Способ является видоизменением способа братьев Тисе, который в свою очередь повторяет предложенный в 1892 г. способ Гофмана. Способ Геермана тоже подвергся ряду видоизменений (Д. М. Рутенбург, Бокштейн, Карлович и др.). Приводим модификацию Рутенбурга, которая и в нашей клинике дала неплохие результаты.Анестезия, как при обычной радикальной операции.
Техника операции:
Разрез вдоль наружного, слухового прохода на границе передней и верхней его стенок, начиная от места прикрепления барабанной перепонки. Разрез от наружного его конца продолжается вперед и кверху между козелком и началом завитка на 1,5 см, проникая до кости (Французов предлагает разрезать только до мышцы).
Разрез перпендикулярно к предыдущему на месте наружной периферии слухового прохода. Разрез ведется через верхнюю и заднюю стенки последнего.
Отделение полученного кожного лоскута от верхней и задней стенок слухового прохода с одновременным обнажением spina suprameatum и planum mastoideum.
Вставление крючка Янсена. Одна бранша крючка в переднем углу раны, вторая кзади, к сосцевидному отростку.
Радикальная операция по способу Цауфаля-Левина. При достаточной глубине расширения слухового прохода латеральная стенка может быть снята по способу Штаке-Тисс.
Сглаживание стенок полости, обработка шпоры.
Швы на наружный разрез.
Укладывание лоскута на шпору. Тампонада. Повязка.
Примечание.
При выкраивании лоскута не ранить хряща раковины, не раздвигать грубо краев раны крючком Янсена - возможен перихондрит.
Чаще ориентироваться, особенно при первых операциях, в положении aditus ad antrum, как при способе Штаке-Тисс, иначе возможно повреждение лицевого нерва.
Разрез мягких тканей на границе между передней и верхней стенками наружного слухового прохода. Разрез ведется узким остроконечным скальпелем изнутри кнаружи, т. е. от барабанной полости к началу наружного слухового прохода. К.Л. Хилов продолжает еще этот разрез вперед и кверху между козелком и началом завитка на протяжении 1-1,5 см. По наблюдениям автора, надобности в этом продолжении нет. Разрез ведется сразу до кости.
Разрез мягких тканей перпендикулярно к первому разрезу у начала наружного слухового прохода. Разрез ведется по верхней и задней стенкам слухового прохода до перехода задней стенки в нижнюю.
Отслойка кожи верхней и задней стенок наружного слухового прохода. Делается это узкой плоской стамеской Воячека или распатором Фреера. В результате отслойки получается лоскут с основанием внизу. У барабанной перепонки лоскут отрывается при отслойке.
Остановка кровотечения и ориентировка. Узкими тампонами, сухими или смоченными в растворе, адреналина, кровотечение останавливается, сгустка крови удаляются, лоскут отдавливается книзу, в слуховой проход вставляется или крючок Лукашкина, или широкая ушная воронка. Операционное поле осматривается с помощью лупы в 8-10 диоптрий. Крючковатым зондом заходят в аттик и изучают положение и толщину латеральной стенки аттика.
Сбивание латеральной стенки аттика. Узкое плоское долото устанавливается на верхней стенке слухового прохода моста прикрепления барабанной перепонки, прочно фиксируется левой рукой, а правой рукой осторожно наносится удар молотком. Сбитый кусочек кости удаляется ушным пинцетом. Снова следует осмотр операционного поля, долото устанавливается несколько далее кнаружи. Направление долота все время внутрь и кверху. В пользовании долотами братьев Тисс особой необходимости нет, вдалбливание латеральной стенки аттика производится до тех пор, пока верхняя стенка слухового прохода не будет гладко переходить в tegmen.
Вскрытие antrum и сосцевидного отростка так же, как при способе Штаке. Сглаживание шпоры.
Выскабливание полости, удаление молоточка и наковальни. Последняя манипуляция может быть произведена и после 5-го момента операции.
Туалет раны, укладывание лоскута на место. Рыхлая тампонада раны. Повязка.
Примечание. Сами братья Тисс выкраивают кожный лоскут разрезами на границе между передней и верхней стенками, а также между верхней и задней, отсепаровывают его и удаляют. Мы пробовали оперировать и по этому способу и получили неплохие результаты, но срок излечения (полной эпидермизации) несколько удлинялся.
1. Вкладывание в барабанную полость полоски марли, смоченной в 10% растворе кокаина с адреналином или в 4% растворе дикаина с адреналином.
2. Инфильтрационная анестезия наружного слухового прохода по Эйкену: вкол иглы из точки ниже слухового прохода в направлении к передней и задней его стенкам. В обоих направлениях впрыскивается по 5 см3 1% раствора новокаина с адреналином. Во время впрыскивания заметно побледнение стенок слухового прохода. Иногда в результате инфильтрации получается кратковременный парез лицевого нерва (проверить до операции!)
3. Инфильтрация новокаина иод кожу задней, верхней и передней стенок наружного слухового прохода.
Разрез мягких тканей после обычной анестезии, как при операции Шварце.
Отсепаровка мягких тканей позади ушной раковины и на задней и верхней стенках наружного слухового прохода. Слуховой проход или берется на марлевую ленту и извлекается, или прижимается кпереди и книзу узким крючком.
Сдалбливание латеральной стенки аттика (рис. 71, 72). Поело тщательного очищения операционного поля от крови загнутым зондом заходят в аттик и ориентируются. На край стенки аттика устанавливается узкое желобоватое долото в 3-4 мм и осторожным ударом сбивается кусочек кости. Долото ставится немного ближе кнаружи, сносится новый кусочек латеральной стенки аттика и т.д. до тех, пор, пока верхняя стенка аттика не будет гладко переходить в верхнюю стенку слухового прохода. Перед каждым ударом долота производится тщательная ориентировка крючковатым зондом. Для удобства подхода к латеральной стенке аттика Л. Т. Левин расширяет но своему способу (см. выше) начало наружного слухового прохода, что в значительной степени облегчает дальнейшую операцию.
Удаление пораженных косточек и грануляций производится пинцетом или крючковатым зондом и маленькой ложечкой. Эта манипуляция расширяет подход к aditus ad antrum.
Вскрытие antrum mastoideum. Крючковатым зондом проходят из аттика в aditus ad antrum, ориентируются в его положении и понемногу снимают его стенку, идя спереди назад. Долото не должно итти ниже уровня aditus ad antrum, во избежание повреждения лицевого нерва. С каждым ударом костная полость расширяется; на медиальной стенке aditus ad antrum хорошо видно выпячивание горизонтального полукружного канала, что еще больше облегчает ориентировку.
Вскрытие сосцевидного отростка. Когда antrum вскрыт, тогда, идя все больше кзади и книзу, более широким долотом сносят заднюю стенку наружного слухового прохода и наружную стенку сосцевидного отростка. Направление снятия кости все время проверяется крючковатым зондом.
Сглаживание костных стенок и шпоры производится долотами ложкой и стамесками, как и при способе Шварце.
В отличие от описанных уже способов, при операции Штаке удаление кости начинается с латеральной стенки аттика, затем обнажается antrum и полость сосцевидного отростка. В конечном результате костная полость получается такая же, как и при операциях Шварце и Цауфаля, вот почему операция Штаке в том виде, как ее описал автор, применяется редко.Единственным, пожалуй, показанием к ней является сильное предлежание синуса, когда достигнуть antrum можно только, обойдя синус спереди.
Методика Штаке нашла себе применение в операции братьев Тисс.
Способ Л.Т. Левина, не представляя принципиального отличия от способа Цауфаля, имеет ряд преимуществ технического порядка. Задняя и верхняя стенки наружного слухового прохода здесь сносятся одной стружкой.Долото ставят несколько позади нижнего края задней стенки в направлении кверху и снимают стружку кости, огибая слуховой проход до верхнего края его передней стенки.
Стружка за стружкой углубляются в кость, пока не откроется antrum. В дальнейшем поступают, как в способах Шварце и Цауфаля. Автор предлагает производить костную операцию изобретенным им долотом длиной около 20 см, половина которой падает на удобную и крепкую негладкую ручку.
Режущий край долота имеет в ширину 6, 7 и 8 мм, для различных возрастов разный размер. Ручку держат всей кистью левой руки. Управление долотом, как указывает автор, несколько более трудное, чем при других способах. Преимущество способа заключается в том, что снимается сразу вся задняя и часть верхней стенки наружного слухового прохода.
Отсепаровка мягких тканей и задне-верхней станки наружного слухового прохода до барабанной перепонки. В промежуток между костью и перепончатым слуховым проходом временно вкладывается маленький тампон, чтобы туда не попадали мелкие осколки кости.
Сдалбливание задне-верхней стенки наружного слухового прохода производится широким долотом, поставленным сзади и сверху spina supuimeatum в направлении вперед и вниз. Второй удар долота приходится рядом с первым выше и кзади от него. Таким образом, чередуя удары, постепенно сносят верхнюю часть задней стенки и заднюю часть верхней стенки слухового прохода. Кверху от linea temporalis долотом не следует заходить. Кость снимается все глубже и глубже, пока не появится в глубине отверстие в antrum mastoideum, в чём убеждаются ощупыванием загнутым зондом.
Снятие “мостика”. Когда antrum вскрыт достаточно широко, узким долотом расширяют передне-верхний край костной раны и после истончения мостика его сбивают, как указано в описании способу Шварце.
Сглаживание краев костной раны, сглаживание шпоры и удаление косточек.
Выскабливание раневой полости и пластика слухового прохода. Тампонада, швы на заушную рану. Повязка.
Удаление наковальни и молоточка после снятия мостика не представляет особых трудностей и производится загнутым пуговчатым зондом или крепким пинцетом. Для ориентировки полезно применение стерильной лупы в 8 диоптрий в металлической оправе. Попутно с удалением косточек удаляются грануляции и полипы из барабанной полости.
Снятие латеральной стенки аттика производится узким желобоватым долотом в направлении сзади и снизу, вперед и вверх. При этом все время проверяют наличие навеса латеральной стенки аттика изогнутым пуговчатым зондом. Навес этот сбивается настолько, чтобы крыша и передняя стенка аттика гладко переходили в верхнюю и переднюю стенки наружного слухового прохода (рис. 63, 64).
Сглаживание “шпоры”, т.е. оставшейся части задней стенки наружного слухового прохода, делается при помощи плоского долота, повернутого острием к шпоре, а скосом острия кверху. Не сильными ударами молотка шпора уплощается, углы сглаживаются (рис. 65). Глубокий конец шпоры должен гладко переходить в нижнюю стенку aditus ad antrum. Впереди aditus ad antrum осторожным ударом сбивается eminentia pyramidalis. Для этого долото ставится вдоль шпоры в направлении к барабанной полости.
Выскабливание барабанной полости и всей раневой полости является заключительным актом костной операции. Барабанная полость выскабливается маленькой ложкой. Впереди шпоры, в области окон, лучше выскабливание не делать, так как есть опасность вывиха стремячка. Особо тщательно производится выскабливание, устья евстахиевой трубы и остатков барабанной перепонки (рже. 66, 67).
Пластика наружного слухового прохода производится различными способами (рис. 68). Чаще всего применяется способ Штаке с нижним лоскутом. Для этого в наружное отверстие слухового прохода вводится желобоватый зонд, пока конец не покажется в ране. Остроконечным скальпелем но зонду слуховой проход разрезается на границе между верхней и задней его стенками. Разрез ведётся изнутри кнаружи и почти до хряща раковины, но хрящ ранить не полагается. От наружной периферий разреза делается поперечный надрез книзу. По лучившийся лоскут несколько утончается и отворачивается кзади - на шпору.
Тампонада раневой полости ведется через наружный слуховой проход длинным тампоном, делается рыхло. Тампон укладывается в ране гармошкой, выполняя рану и прижимая лоскут к шпоре.
Швы на заушный разрез шелковые или серфины. Нижний край разреза не зашивается. В него вводят выпускник.
Это наиболее легкий способ для молодых хирургов, потому что является естественным продолжением мастоидотомии.
Наружный разрез мягких тканей позади ушной раковины, отступя на 0,5 см от линии ее прикрепления. Разрез полукругом обходит раковину и простирается от уровня ее верхнего прикрепления до верхушки сосцевидного отростка.
Отслойка мягких тканей и перепончатого наружного слухового прохода. Отслойка на наружной поверхности сосцевидного отростка производится плоской стамеской, а наружный слуховой проход отслаивается тупым распатором, какой применяется при резекции перегородки носа. Отслаиваются верхняя и задняя стенки слухового прохода.
Антротомия, т.е. мастоидотомия без снесения верхушки сосцевидного отростка (если, конечно, она не поражена). Производится обычно желобоватыми долотами или стамесками (более трудная техника при склерозе кости). Антрум или патологическая, полость холестеатомы широко вскрывается, выскабливается острой ложкой или стамеской.
После широкого вскрытия антрума и ориентировки - снесение задней стенки наружного слухового прохода: производится плоским долотом. Вверху у linea temporalis долото ставится отвесно, и делается зарубка; снизу, от верхушки отростка, задняя стенка сносится стружками до верхней зарубки. Снова вертикальная зарубка, и снова стружка. Общее направление пути, сделанного верхними зарубками, долгуши совпасть с верхней стенкой антрума. По мере углубления раны работа долотом производится все осторожнее, стружки все тоньше, все чаще ориентируются в положении верхней и нижней стенок антрума. Нельзя итти выше верхней его стенки (вскрывается средняя черепная ямка), и нельзя, чтобы нижний скос раны был ниже нижней стенки антрума, так как здесь можно поранить лицевой нерв. Вследствие этого особую осторожность надо проявить при снятии “мостика”, т.е. самой глубокой части задне-верхней стенки слухового прохода. Снятием топких стружек “мостик” истончается максимально, затем одним ударом долота, направленного в глубину и кверху (в сторону tegmen tympani), надламывается и удаляется.
подкожная инфильтрация раствора новокаина с адреналином по линии разреза - на 0,5 см позади линии прикрепления ушной раковины;
в остальном то же, что и при мастоидотомии плюс подкожная инъекция на границе верхней и передней стенок наружного слухового прохода, а также на задней и нижней его стенках;
в барабанную полость вкладывается узенькая турунда, смоченная в 10-20% растворе кокаина с адреналином или 5% растворе дикаина.
Радикальная операция была впервые предложена Кюстером и Бергманом в 1889 г., усовершенствован затем целым рядом авторов: Штаке, Янсеном, Шварце, Цауфалем и многими другими, а с развитием оториноларингологии видоизменилась до неузнаваемости. Новые предложения к технике радикальной операции настолько многочисленны, что с уверенностью можно сказать, что вопрос исчерпан полностью, что дальнейшие исследования в этой области должны итти по спирали, т.е. может быть, повторят прошлые, но уже на другом уровне патофизиологических знаний.Показания к общеполостной операции:
Хронические гнойные отиты - эпитимпаниты с кариесом или холестеатомой, не поддающиеся рациональному консервативному лечению, по крайней мере, в течение трех недель.
Осложнения при хронических гнойных отитах - мастоидиты, абсцессы мозга, менингиты.
Гнойный лабиринтит при появлении признаков внутричерепных осложнений.
Обширный остеомиелит сосцевидного отростка (мастоидит) при острых отитах, носящих с самого начала характер хронических, как, например, при скарлатине.