Другой способ

По краю твердого нёба у десны делается подковообразный разрез слизистой оболочки и надкостницы. Надкостница отслаивается от кости острым распатором до границы твердого нёба с мягким.Поели этого задний край твердого нёба сдалбливается долотом на 1,5-2 см вперед. Сосудисто-нервный пучок может быть высвобожден из кости, как при операции Лимберга.

При сдалбливании нёба удаляется также и задний конец сошника. По окончании этого этапа носоглотка остается закрытой только слизистой оболочкой носа, При рассечении ее у края кости получается достаточно широкий доступ к носоглотке, опухоль прекрасно видна. На нее можно легко надеть петлю или наложить щипцы через отверстие в нёбе.

После удаления опухоли нёбный лоскут пришивается к слизистой оболочке десны 2-3 швами. Тампонады носоглотки в наших случаях не потребовалось. Выздоровление наступало через 2-3 недели без всяких осложнений. Кровотечение при операции умеренное. Этим способом мы оперировали в двух случаях по поводу фибромы, в одном - саркомы носоглотки.

Этот способ выгодно отличается от других, когда операция чрезвычайно кровоточива, работать приходится в те немногие секунды времени, которые остаются между извлечением одного тампона и закладыванием другого. Кровотечения можно избежать, если произвести перевязку art. carotis ext. (после отхождения a. thyreoidea) с обеих сторон.

По мнению некоторых авторов, перевязка эта не влечет за собой никакой опасности со стороны мозга. Как только опухоль отслоена от своего основания, кровотечение чрезвычайно быстро останавливается, и больного можно оставить иногда без тампона, а чаще носоглотка тампонируется по типу беллоковской тампонады. После операции больному часто бывает необходимо сделать переливание крови.

Операция удаления фибромы носоглотки значительно усложняется, если оперируют ребенка. Необходимость применить общий наркоз угрожает последующей аспирационной пневмонией. Некоторые рекомендуют произвести предварительную трахеотомию, оперировать со свешенной головой, - все это чрезвычайно затрудняет операцию и делает ее исход сомнительным.

После операции через гайморову полость с резекцией раковины почти всегда развивается в дальнейшем озена, что значительно уменьшает достоинства этого способа.

Результаты оперативного лечения фибромы носоглотки в общем удовлетворительны, но в некоторых случаях возникают рецидивы опухоли, требующие повторной операции.

Другие способы лечения фибром носоглотки: гальванокаустика и диатермокоагуляция, электролиз, рентгенотерапия не нашли широкого распространения, так как недостаточно разработанная техника их применения не обеспечивает радикального удаления опухоли.

Схема операции

После основательного смазывания полости носа и носоглотки кокаин-адреналином, а также инфильтрационной анестезии (см. операции на гайморовой полости) стараются отделить опухоль возможно больше от боковых и задней стенок носоглотки 1-2 пальцами, введенными через рот. Некоторые помогают отделению опухоли острой ложкой или специальным металлическим когтем, надетым на палец. Если опухоль выделена в достаточной степени, предпринимается такое же отделение ее от стенок хоан и носовой полости. Очень хорошо, если после этого удается завести и надеть на опухоль крепкую рвущую носовую петлю, помогая надеванию ее пальцем, введенным в носоглотку.Петля помогает держать опухоль, отрывать ее и зажимает сосуды. От своего основания на своде носоглотки опухоль отслаивается острым распатором, долотом с длинной ручкой или хирургической ложкой. При отслойке обязательно надо чувствовать голую кость, иначе нет уверенности в полном удалении опухоли. Если петлю надеть не удалось, то опухоль вырывается крепкими носоглоточными щипцами. При операции через гайморову полость схема остается та же, только операционное поле делается шире.

Опухоль, невидимому, еще доступнее при способе Зимонта, предложенном для удаления фибром и опухолей носа и придаточных пазух. При этом способе сначала оперируется гайморова полость: широко снимается лицевая стенка, лобный отросток и медиальная стенка полости. Второй этан операции - рассечение твердого нёба. Широкое долото ставится между внутренними верхними резцами, и несколькими ударами рассекается альвеолярный отросток и твердое нёбо по средней линии. Твердое нёбо на стороне вскрытой полости после этого легко отворачивается в сторону, давая достаточный простор для удаления фибромы. После удаления опухоли отведенная в сторону половина нёба ставится на место и скрепляется с другой половиной проволокой за зубы. Проволочная шина снимается в конце 3-й недели.

Техника операции Хопмана

При операции через естественные пути Hopmann оттягивал мятое нёбо вперед и удалял опухоль ложкой, Richter и Личкус накладывали проволочную петлю через нос.Трутнев отслаивает опухоль от ее основания долотом. Белоголовову удавалось отслоить опухоль пальцем.

Финк предложил отслойку опухоли производить специальным металлическим когтем, надетым на палец. Из всех этих способов в настоящее время используются два подхода к опухоли: подход через естественные пути - нос и глотку, иногда с мобилизацией перегородки коса, и через гайморову полость - операция Денкера или Кальдвель-Люка с резекцией нижней и средней раковин.

Какой путь выбрать - этот вопрос решается в каждом отдельном случае индивидуально, в зависимости от величины опухоли, наличия врастаний ее в придаточные полости носа и т. д.

Подходы к носоглотке

Для удаления носоглоточной фибромы предлагались следующие подходы (цит. по Финку):

  1. срединное Т-образное сечение носа (Gosselin);
  2. боковое сечение носа (Borelli);
  3. временная резекция боковой поверхности носа (Langenbeck);
  4. отворачивание наружного носа в сторону (Chassaignac-Bruns-Жалютин-Мартынов);
  5. откидывание наружного носа вниз (Oilier);
  6. откидывание наружного носа кверху (Laurence);
  7. мобилизация перегородки носа (Цитович);
  8. вскрытие снаружи лобной пазухи и решетчатого лабиринта (Gussenbauer);
  9. вскрытие гайморовой пазухи (Denker);
  10. срединный разрез мягкого нёба (Manne);
  11. разрез мягкого нёба сбоку от uvula (Diffenbach);
  12. рассечение мягкого нёба и резекция твердого нёба (Nelaton),
  13. резекция твердого пёба (Gussenbauer);
  14. временная резекция твердого нёба вместе с альвеолярным отростком (Partsch);
  15. срединное сечение твердого нёба (Kocher);
  16. резекция верхней челюсти;
  17. временная резекция верхней челюсти (Langenbeck, Weber, “Brims);
  18. Pharyngotomia suprahyoidea (Hoffmann);
  19. удаление опухоли через естественные отверстия;
  20. временная резекция половины твердого нёба (Зимонт).

Удаление фибромы носоглотки

Фиброма носоглотки (синонимы: фиброма основания черепа, юношеская фиброма, базальный фиброид) - доброкачественное новообразование, исходящее из свода носоглотки. Не обладая инфильтрирующим ростом и не давая метастазов, опухоль в то же время обладает наклонностью к быстрому росту, своим давлением вызывает атрофию окружающих тканей, врастает через естественные отверстия в полость носа и в его придаточные пазухи.Опухоль обильно снабжена сосудами, дающими сильные кровотечения не только при операции и биопсии, но часто и при дотрагивании к опухоли зондом или ваткой. Такую кровоточивость объясняют наличием фиброзной соединительной ткани, мешающей сосудам спадаться. По другим авторам, сосуды опухоли лишены мышечной оболочки, поэтому не спадаются.

Диагноз опухоли устанавливается по затруднению или отсутствию носового дыхания, обильным выделениям из носа, повторным сильным кровотечениям, возрасту (10-25 лет) и полу (чаще мужчины), а главное по наличию опухоли плотной консистенции при ощупывании носоглотки пальцем.

Опухоль видна при задней и передней риноскопии. Дифференцировать приходится с злокачественными новообразованиями (рак, саркома, переходные формы). Гистологическое исследование выясняет истинную природу опухоли.

Результаты операции

Результаты операции обычно хорошие: носовое дыхание восстанавливается (иногда не сразу), ребенок становится живым, подвижным, начинает хорошо развиваться; ночные страхи, ночное недержание мочи и прочие рефлекторные явления исчезают.Если носовое дыхание не восстанавливается, то причиною этого является либо гипертрофия носовых раковин, либо привычка дышать ртом.

В первом случае показано медикаментозное лечение, дыхательная гимнастика, а во втором - меры воспитательного характера: напоминание ребенку закрывать рот, иногда подвязывание платком нижней челюсти.

Изредка аденоиды снова отрастают, и требуется повторная операция (иногда до трех раз), но чаще рецидив болезни является следствием неполного удаления аденоидов.

Осложнения

  1. Самым частым осложнением после аденотомии является кровотечение. Обычно оно наступает непосредственно после операции или в первые часы после нее. Причина этих кровотечений, если нет понижения свертываемости крови, кроется в неполном удалении аденоидных разрастаний, т. е. в ошибочной технике операции: несовпадение размера ножа с размером носоглотки, недоведение ножа до свода носоглотки, нож не скользит своим кольцом по заднему краю сошника и недостаточно поднимается кверху, или больной в момент операции приподнимается. Последнего можно избежать тем, что помощник держит голову больного, нажимая на нее сверху вниз. При кровотечениях полагается повторить операцию и тщательно удалить все обрывки слизистой на задней стенке глотки конхотомом, и если кровотечение не останавливается, применить способы, указанные на стр. 224 (см. тонзиллэктомию).
  2. Острый гнойный отит нередко является осложнением аденотомии. Повышение температуры, боли в ухе, отоскопическая картина острого отита сразу выясняют, в чем дело. Лечение обычное,
  3. Застревание ножа в носоглотке сказывается тем, что невозможно закончить операцию - вывести нож. Причина этого: чрезмерное запрокидывание головы или чрезмерное выстояние tuberculum anterius первого позвонка. Иногда при этом осложнении нож ломается, режущая сторона ножа остается в носоглотке. Если нож вывести нельзя, то либо форсированным движением книзу срезают tuberculum, либо обратным движением выводят его. При поломке ножа вводят в носоглотку 1-2 пальца, нащупывают края ножа и удаляют его. Предотвратить это осложнение можно только внимательным осмотром или ощупыванием носоглотки до операции. Нередко причина этого осложнения заключается в самом ноже - трещины, неправильный угол лезвия по отношению к оси инструмента, слишком хрупкий металл. До операции всегда проверять инструментарий!
  4. Повышение температуры без объективных данных (картина острого отита) говорит о сепсисе или дифтерийной инфекции, или другом осложнении. Вообще температура после аденотомии может повышаться в первый или второй день до 37,5-38,0°. Повышения на третий день обычно не наблюдается. При указанном осложнении вводится противодифтерийная сыворотка (большие дозы: 50-70 тыс. единиц), назначается стрептоцид (по 0,3 6 раз в день) и прочие противосептические средства. Исследование крови на лейкоцитоз, РОЭ и формулу Шиллинга обязательно для установления точного диагноза, так же как и общее исследование.
  5. Кровавая рвота после операции появляется как следствие проглатывания крови и вызывает панику у родителей. При внимательном отношении к больному, полной остановке кровотечения этого осложнения не бывает.
  6. Отсутствие носового дыхания и после операции объясняется либо неполным удалением аденоидов, либо наличием, хронического ринита с гипертрофией раковин, что устанавливается, тщательным исследованием больного.
  7. Пневмония и обострение туберкулеза легких объясняется затеканием крови в трахею и бронхи и наличием туберкулеза легких до операции. В обоих случаях виноват врач: надо тщательно исследовать больного до операции и не отпускать его до полной остановки кровотечения.

Техника операции

  1. Шпаделем отдавливается язык. У маленьких детей, не желающих открывать рта, шпадель проводится между боковых зубов и продвигается до задней стенки глотки. Это вызывает рвотный рефлекс, и ребенок широко открывает рот.
  2. Правой рукой аденотом вводится в глотку за мягкое нёбо, Аденотом держится в руке, как палка.
  3. Аденотом оттягивается вперед до соприкосновения с сошником. Молодой врач должен выработать у себя ощущение этого соприкосновения. Когда кольцо прижалось к сошнику, оно продвигается кверху до отказа, все время прижимаясь к сошнику.
  4. Срезание аденоидов. Резким движением кольцевого ножа кзади с одновременным поворотом книзу аденоиды срезаются, и нож выводится наружу. Очень часто при этом аденоиды выбрасываются ножом. Если же они срезаны не полностью, то их удаляют окончатым конхотомом. Сразу же после удаления аденоидов из ноздрей удаляют ватки, заставляют больного высморкаться, а затем дышать через нос, закрыв рот. Кровотечение, обычно обильное, быстро останавливается.Врач осматривает удаленные аденоиды, все ли дольки срезаны. Старые врачи показывали удаленную миндалину и родителям больного в удостоверение того, что операция сделана хорошо.

    После повторного осмотра больного, если кровотечение прекратилось, его укладывают на кушетку на 1 час, затем снова осматривают и отпускают домой с указаниями, как себя вести в послеоперационном периоде.

    Уход за больным в послеоперационном периоде ничем не отличается от ухода после ТЕ: строгий постельный режим в первые сутки, пища в холодном виде, жидкая; в исследующие дни постепенный переход к обычному образу жизни.

Анестезия

Во многих случаях при аденотомии можно обойтись без всякого обезболивания, но у детей более старшего возраста и у взрослых производится анестезия смазыванием 10% раствором кокаина без адреналина. Смазывание начинается с полости носа. Особенно тщательно анестезируется задний конец сошника.После смазывания носа анестезируется задняя стенка носоглотки и носоглоточная поверхность мягкого нёба. По два смазывания в носу и носоглотке достаточно. У маленьких детей при отсутствии противопоказаний уместно применение эфирного рауша.

Положение больного сидячее, как показано на рис. 24. Голова больного слегка запрокинута. Обе ноздри затыкаются ватой. У взрослых и старших детей голову держит специальная няня, причем так, чтобы больной не мог подняться, т. е. на голову давит сверху.

Инструментарий

Самым простым, удобным и доступным инструментом является кольцевой нож Бекмана (аденотом).Он бывает пяти номеров, в зависимости от ширины. У детей дошкольного возраста обычно подходит № 3, у старших - № 4, у взрослых №5.

Требования к ножу таковы:

1) плоскость лезвия должна быть под прямым углом к ручке ножи;

2) нож не должен быть слишком острым. Рекомендуется даже провести ключом по режущему краю лезвия, чтобы его слегка затупить.

Смысл такой, что затупленный нож не только режет, но и размозжает и разрывает ткань аденоидов,- кровотечение при этом Меньше. Вместо ножа Бекмана применялись другие инструменты такого же типа, некоторые имели специальные корзиночки для захватывания аденоидов.

Денкер предложил для аденотомии специальные щипцы. Кроме 1-2 аденотомов (разных номеров), для операции нужны: шпадель, окончатый конхотом, смазыватели для носа и носоглотки.

Операции в носоглотке. Удаление аденоидных разрастаний (Adenotomia)

 Показания: гипертрофия носоглоточной миндалины (аденоидные разрастания), препятствующая нормальному носовому дыханию или вызывающая заболевания среднего уха. Возраст больного в показаниях роли не играет: чем раньше оперировать, тем лучше.

Противопоказаниями могут служить: гемофилия и другие болезни крови, активный туберкулез легких, туберкулезное поражение слизистых оболочек или костной системы, диабет, бациллоносительство палочек дифтерии и гемолитического стрептококка.

Подготовка к операции. Вольной готовится за несколько дней до операции. Кариозные зубы удаляются или пломбируются. Производится анализ мочи, мазков из зева и носа на дифтерийную палочку и гемолитический стрептококк. Температура измеряется утром и вечером в течение 3 дней. Повышение температуры служит показанием к тому, чтобы отложить операцию. За 3 дня больной получает 6-10% раствор хлористого кальция или другие средства, повышающие свертываемость крови (см. стр. 224). Накануне дается слабительное. В день операции утром больной получает стакан чая и сухарь или печенье.