Вопрос о резекции переднего конца нижней раковины, тоже решается индивидуально. Если этот конец увеличен и будет затруднять отток гноя из гайморовой пазухи, его частично резицируют, не трогая кости нижней раковины.
Тот же разрез, что и при операции Штурмана, Отсепаровка слизистой стенки носовой полости. Изогнутым долотом Штаке пробивается отверстие в г. п., которое расширяется щипцами и долотом до дна носовой полости. Слизистая г. н. удаляется целиком или частично, смотря по степени пораженности, а из слизистой носовой полости делается лоскут, заворачиваемый на дно г. п.
В последнее время операция Клауэ в указанном варианте приписывается Галле, но разница со стереотипной операцией незначительна при первоначальной операции Клауэ-Лотропа пластики не делалось, а слизистая носа удалялась вместе с костью, что указывает на предельное развитие хирургии гайморовой полости: что бы кто пи предложил “нового”, то уже было применено раньше.Операция Штурмана перед радикальными методами с разрезом со стороны преддверия полости рта не имеет особых преимуществ, за исключением того, что при ней нервы, идущие к верхним зубам, более щадятся, зато узость операционной раны, возможность мешающего кровотечения делают операцию Штурмана технически более трудной, чем операция Кальдвель-Люка.
Отличается от только что описанной тем, что фациальная стенка г. п. сносится до края aperturae piriformis. Получается широкое вскрытие пазухи. Автор считает свою операцию особенно пригодной при удалении опухолей носа и носоглотки. Опыт Ленинградского института но болезням уха, горла, носа показал, что для удаления фибром основания черепа вполне достаточно операции Кальдвель-Люка со снесением всей медиальной стенки г. п. вместе с раковинами. По нашему мнению, операция Денкера имеет другое значение.
Делая широкое вскрытие г. п., мы создаем условия, наивыгоднейшие для западения в пазуху мягких тканей щеки и, следовательно, резкого уменьшения полости, если не полной ее облитерации.
Таким образом, операция Денкера носит характер радикальной и может применяться в случаях с неблагоприятными конституциональными особенностями (дистрофии носа, длительное существование.
Однако, несмотря на такие хорошие результаты, некоторые из русских и иностранных клиницистов оставляют операцию, так как связывают с ней известные неблагоприятные последствия и переходят к внутриносовым способам.
Показания к операции:
1) хронические гнойные гаймориты не менее трехмесячной давности от начала заболевания, не поддающиеся консервативному лечению;
2) инородные тела гайморовой полости.
Техника анестезии. Несколькими уколами инфильтрируется слизистая преддверия рта по линии разреза. Далее делается депо анестезирующего вещества (1% новокаин + адреналин 1:1000, капля на см3) в области fossa canina, у края грушевидного отверстия и кзади от бугра верхней челюсти. В эти пункты впрыскивается по 2,0-5,0 анестезирующего раствора. Со стороны носа впрыскивание производится под слизистую боковой стенки носа и в agger nasi. Этому впрыскиванию предшествует однократное смазывание слизистой носа. 10% раствором кокаина.Обыкновенно достаточно нескольких буравящих движений, чтобы гайморова полость была вскрыта. При наличии в ней гноя последний изливается через отверстие. Так как отверстие может закрыться грануляциями уже в ближайшие дни после операции, то в него вставляют серебряную канюлю с закраинами, чтобы не провалилась в г. п. Через канюлю полость промывается самим больным 1-2 раза в день, в промежутках же отверстие канюли закрывается пробочкой, так как иначе пища попадает в г. п. Процедура лечения длится до года и больше, в чем и заключается недостаток этой операции. Второй недостаток - невозможность осмотра г. п. через узкое отверстие. Были предложения расширять отверстие за счет снесения фациалъной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти, но тогда теряется самый смысл операции, а неудобства с попаданием нищи возрастают.
Таким образом, операция Купера может быть применена в некоторых случаях, именно там, где больной не хочет или не может подвергнуться радикальной операции (старики), особенно если при этом соответствующий зуб отсутствует - операция Купера годна только в подходящих условиях.
Удаление канюли после известного срока - тоже дело не простое. В гайморовой полости вокруг канюли, как инородного тела, могут нарасти грануляции, по каналу альвеолы нарастает эпителий,- все это затрудняет извлечение канюли и заставляет применять еще долгое время резиновые пробочки с постепенно уменьшающимся диаметром.
После операции на нос накладывается пращевидная повязка. Больной должен дышать ртом и воздерживаться от чихания (возможность возникновения эмфиземы).
Прокол гайморовой полости (Мориц Шмидт, 1888) производится обычно с диагностической целью. Произведенное нами исследование о ценности пробного прокола на 180 больных показало, что безусловная необходимость в пробной пункции г. п. не превышает 25% всех случаев.
В остальных 75% пункция либо не нужна, так как и без нее диагноз гайморита ясен, либо ошибочна по своим данным (около 22%). Производится прокол острой канюлей в нижнем носовом ходе непосредственно у линии прикрепления нижней раковины.
Полость носа анестезируется смазыванием кокаином (4-10%). Ватным тампоном смазывается также пространство между нижней раковиной и латеральной стенкой носа. Канюля шприца Мориц Шмидта заводится под контролем зрения в это пространство острием кверху.
После этого врач становится рядом с больным голову его прижимает одной рукой к своему боку, а другой рукой надавливает на канюлю, поворачивая ее кнаружи. Сопротивление стенки обычно небольшое, и канюля попадает в г. п. Если при этом потянуть поршень шприца, то при наличии в пазухе содержимого оно насасывается в шприц. Клюв канюли должен быть повернут книзу.
Не рекомендуется продувать гайморову полость (возможность воздушной эмболии или эмфиземы!). Отсасывание при нужде может быть заменено промыванием полости теплым стерильным физиологическим или борным раствором.