Способ Уфенорде (Uffenorde)

Способ Уфенорде предусматривает создание лучшего доступа к, лабиринту со стороны promontorium: а также избежание повреждений лицевого нерва при лабиринтотомии. Для этого автор способа рекомендует обнажить N. Facialis и извлечь его из костного канала.

После радикальной операции с достаточным вскрытием барабанной полости слегка загнутым тонким и острым плоским долотом снимается наружная стенка канала лицевого нерва, начиная приблизительно от eminentia pyramidalis почти до переднего колена нерва. Затем по способу Янсена II - Неймана удаляется задняя поверхность пирамидки и сдалбливается promontorium. Если теперь удалить костный массив, лежащий позади лицевого нерва и заключающий в себе полукружные каналы и верхнюю часть преддверия, то костный мостик, в котором проходит N. Facialis обыкновенно надламывается.

При достаточности вскрытия фаллопиева канала снаружи (по крайнем мере до половины его поперечного размера) надломившийся мостик может быть удален посредством осторожного поворачивания мостика кнаружи. В результате N. Facialis высвобождается из костного ложа на протяжении почти от eminentia pyramidalis до переднего колена и лежит свободно поперек полости раны. Костные выступы раневой полости лабиринта сглаживаются: преддверие с ампулами полукружных каналов хорошо обозримо.

В заключение вскрывается внутренний слуховой проход со стороны его дна. По мнению Уфенорде, обозримость внутренности лабиринта при его способе лучше, чем при других способах, а опасность повреждения лицевого нерва не слишком велика. Опасение, что в последующем при гранулировании полости и образовании рубцовых стяжений обнаженный нерв может пострадать, по словам автора, оказалось необоснованным. Автор, проделав 40 операций по описанному способу, не отмечает продолжительных послеоперационных параличей лицевого нерва.

Тем не менее автор рекомендует выделение N. Facialis производить лишь в особо тяжелых случаях, как, например, при обширных секвестрах лабиринта, при перилабиринтных гнойных очагах у верхушки пирамидки с ее секвестрацией, при плохой обозримости, при далеко зашедшем туберкулезе и т. п.

Способ Блюменталя (A. Blumenthal)

При этом способе делается почти то же, что при способе Неймана II.

Автор придает большое значение удалению верхней стенки пирамидки и ее ребра, чем облегчается вскрытие porus acusticus internus.

Последний вскрывается только при менингите.

Способ Неймана II. О. Beck и Schlander

Способ Неймана II. О. Beck и Schlander из клиники Неймана расширили его первый способ таким образом, что при обнажении dura mater средней черепной ямки, если нужно, выдалбливается над лицевым нервом и та часть лабиринтного блока, которая заключает в себе переднее колено горизонтального канала и верхний полукружный канал до porus acusticus internus.

Операция производится при больших разрушениях в лабиринте.

Способ Отан-Рендю II

Сначала вскрывается преддверие и улитка ниже лицевого нерва.

Вторым актом вскрывается горизонтальный канал по первому способу авторов, т. е. идя сзади наперед.

Способ Гинсберга II

В начале операции вскрывается преддверие и улитка ниже лицевого нерва. Затем идет вскрытие переднего колена горизонтальной” канала по способу Гинсберга I, обнажение заднего колена горизонтального канала и заднего канала по способу Янсена II или в случае надобности по способу Неймана.

Сбиванием медиальной стенки antri и epitympani, если нужно с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, резицируется верхний канал. Удалением костного массива между тремя каналами заканчивается широкое вскрытие всех полостей внутреннего уха (лабиринтотомия).

Способ Бурге II

Вертикальными ударами долота вскрывается горизонтальный полукружный канал у его середины. Затем выдалбливается кость между синусом и лицевым нервом до вскрытия самой задней части заднего полукружного канала.

Далее, руководясь задним коленом горизонтального канала, доходят до преддверия, выдалбливают весь задний канал и его общее колено с верхним. Преддверие широко вскрывается сзади.

Введенный в преддверие крючковатый зонд выводится в овальное окно. После этого в овальное окно вводится специальный защититель лицевого нерва, долотом или фрезой вскрывается переднее колено горизонтального канала до его ампулы и ампулярный конец верхнего канала.

Наконец, долотом или острой ложкой вскрывается преддверие и улитка ниже лицевого нерва.

Способ Бурге I

По этому способу вскрывают сначала овальное окно. Удаляется крючком или секстоновским пинцетом стремячко; затем вводится в овальное окно защититель лицевого нерва, предложенный автором способа.

Над выемкой пластинки защитителя лежат ампулы горизонтального и верхнего каналов. Обе о ни могут быть вскрыты с помощью фрезы, без повреждения лицевого нерва, который прикрыт пластинкой защитителя.

Из проделанных отверстий может быть вскрыт горизонтальный полукружный канал до начала его заднего колена. Вторым актом вскрывается promontorium; при этом нельзя итти вперед дальше устья евстахиевой трубы, во избежание повреждения art. carotis.

Вскрытие canalis caroticns узнается по венозному кровотечению, наступающему из венозного сплетения, окружающего art. carotis.

Способ Ботей (Boteу)

Ботей в одном случае шел подобно Гинсбергу I, но начинал со вскрытия горизонтального канала сзади кпереди, а затем расширял книзу овальное окно.

Способ Гинеберга (Hinsberg)

1. Радикальная операция со сглаживанием шпоры и латеральной стенки аттика.

2. Узким желобоватым долотом или введенной в овальное окно острой ложкой удаляется promontorium. При этом нельзя повреждать верхнего края овального окна.

Острой ложкой, фрезой или долотом вскрывается улитка по всем завиткам. Моdiolus удаляется ложкой или фрезой. Загнутый зонд вводится через овальное окно кверху в ампулу горизонтального полукружного канала, которая затем вскрывается фрезой или острым долотом.

Для расширения этого отверстия сносится латеральная стенка аттика и tegmen tympani. Как только канал вскрыт, ориентировка сразу облегчается. Постепенно сносится вся латеральная стенка канала и преддверия. N. Facialis идет и своем костном мостике.

Способ Руттина (Ruttin)

Способ Руттина в общем повторяет способ Янсен-Неймана, но Руттин вскрывает porus acusticus internus только при менингите.

Преддверие и улитка скрываются непосредственно ниже лицевого нерва.

Способ Неймана (Neumann)

Этот способ отличается от способа Янсена II тем, что при нем принципиально вскрывается porus acusticus internus. Вскрытию лабиринта предшествует обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Вскрытие задней черепной ямки необязательно во всех случаях” Тогда, когда сосцевидный отросток довольно глубоко выполнен клетками, лабиринт может быть вскрыт без обнажения твердой мозговой оболочки задней черепной ямки. А именно ударами долота параллельно задней стенке пирамидки вскрываются два отверстия: верхнее crus commune, нижнее - нижний полукружный канал вблизи ампулы. Оба отверстия круглой формы находятся вблизи середины лабиринтной стенки, и зонд показывает, что они не являются ближайшим путем к преддверию.

Дальнейшее удаление кости параллельно задней поверхности пирамидки вскрывает третье отверстие овальной формы, лежащее приблизительно на половине между первыми двумя, но лежащее несколько кнаружи. Это отверстие горизонтального полукружного канала. Изогнутым зондом можно убедиться, что это отверстие является ближайшим к преддверию и, руководствуясь этим отверстием, можно вскрыть преддверие сзади.

Путем снесения выступающей кости задней поверхности пирамидки удаляется латеральная стенка porus acusticus internus, вследствие этого сам он обнажается. Это имеет особое значение, так как гистопатологическое исследование Полицера показало, что нагноение нередко находится на дне porus acusticus internus, не вызывая никаких симптомов и служа одновременно возможным очагом для распространения инфекции на мозговые оболочки.

При операции Неймана совершенно необходимо держаться строго параллельно задней поверхности пирамидки, так как уклонение кверху влечет за собой ранение sinus petrosus superior, а отклонение книзу - ранение bulbus v. jugularis, уклонение кнаружи - повреждение n. Facialis (по нашему мнению, все это не страшно, если знать хорошо топографическую анатомию внутреннего уха и осторожно оперировать). Попутное, неизбежное иногда, повреждение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки только тогда опасно, когда оно мало. Поэтому Нейман рекомендует рассекать в конце операции твердую мозговую оболочку задней черепной ямки и porus acusticus internus на местах ее повреждения с целью дренирования субдурального пространства.

Операция заканчивается сбиванием promontorii, причем надо избегать ранения лицевого нерва, bulbus v. jugularis и art. carotis. Когда операция закончена, можно пройти изогнутым зондом с задней поверхности пирамидки или из задней части лабиринта в барабанную полость, что доказывает, что большая часть лабиринта разрушена.

Способ Янсона II

После широкого вскрытия antrum долотом и щипцами с длинными бранными удаляется задняя стенка сосцевидного отростка и задний отрезок верхней стенки его вместе с задним верхним ребром пирамидки до медиальной стенки antrum.

Затем узким плоским долотом короткими ударами сзади сверху удаляется задняя половина или две трети верхнего полукружного канала, а если нужно, также и нижнего канала, насколько требуется, и вскрывается преддверие после удаления задней половины горизонтального полукружного канала.

Этим способом преддверие вскрыто в достаточной степени и может быть осмотрено. Нужно избегать ранения твердой мозговой оболочки, sinus petrosus superior и bulbils v. jugularis.

Способ Отан-Рендю I

1) радикальная операция;

2) вскрытие и расширение овального окна за счет сбивания его нижнего края;

3) соединение овального окна с круглым;

4) выскабливание преддверия;

5) выдалбливание отверстия и кости точно на 5 мм кзади от заднего края овального окна и на уровне последнего. Ориентировке помогает введенная в преддверие кюретка Кречмана или крючковатый зонд;

6) вскрытие преддверия сзади, идя навстречу кюретке или зонду;

7) удаление больной кости позади лицевого нерва. Dura mater обнажается только при внутричерепных осложнениях.

Способ Фрея и Гаммершлагa

После радикальной операции сбивается задняя часть горизонтального полукружного канала и обнажаются два его отверстия, ведущие в преддверие.

Через эти отверстия можно ввести тонкий зонд в преддверие.

Ориентируясь положением зонда, подходят к преддверию сзади и широко его покрывают.

Крючковатым зондом можно теперь войти в преддверие и вывести зонд через овальное окно.

Последним актом операции будет сбиванние promontorium.

Техника операции: Способ Янсена

После радикальной операции плоским долотом в 1,5-2,5 мм удаляется задняя часть горизонтального полукружного канала, начиная от ампулы, т. е. сразу кзади от места сочленения наковальни (aditus ad antrum).

Окружность отверстия удлиняется кзади так, что медиальная стенка antri удаляется вместе с полукружным каналом. Переднее колено полукружного канала, иод которым проходит лицевой нерв, остается. На заднем колене можно книзу долбить кость без боязни повредить N. Facialis.

Плоскость, проходящая черва горизонтальный канал, достигает преддверия лабиринта, поэтому можно легко достичь последнего. Как только преддверие вскрыто, можно в него ввести крючок, ориентироваться в положении полости и сбивать долотом ее стенку до тех пор, пока вся полость не будет широко открыта.

В случае, если поражена и улитка (а она бывает обычно поражена в первую очередь - В.Ш.), то ее вскрывают со стороны promontorium. Впереди овального окна ниже канала, лицевого нерва делается отверстие, и ложкой удаляется все патологическое.

Инструментарий

В полном согласии с Л.Т. Левиным мы считаем, что наилучшим инструментом при лабиринтотомии являются узкие долота (1,5-2-3 мм), желобоватые и плоские. Необходимым инструментом при этой операции надо считать и лупу, Ринсберг применяет лупу в 3 диоптрии, мы в 8-10 диоптрий, в металлической оправе, чтобы можно было кипятить.Такая “ювелирная” операция, как вскрытие лабиринта, конечно, не может быть произведена как следует без лупы. В применении фрез мы не имеем большого опыта, но считаем, что они неудобны, и пользование ими всегда наводит на мысль о возможной погрешности в асептике. В остальном инструментарий тот же, что и при радикальной операции.

Анестезия при лабиринтотомии такая же, как и при радикальной операции.

Мнения Л.Т. Левина

Л.Т. Левин считает, что лабиринтная операция при ограниченном лабиринтите может потребоваться только в исключительных случаях. При разлитом серозном лабиринтите рекомендуется выжидательный образ действий, откладывается даже по возможности радикальная операция.При разлитом гнойном (остром) явном лабиринтите также рекомендуется выжидательный образ действий при тщательном наблюдении за больным. При появлении первых признаков внутричерепного осложнения (плеоцитоз в спинномозговой жидкости, повышение температуры, головные боли, ригидность мышц затылка) немедленно вскрывается лабиринт.

Наконец, при хроническом разлитом гнойном лабиринтите вопрос о вскрытии лабиринта решается во время радикальной операции - распространенная костоеда лабиринтной стенки, наличие фистулы или секвестра, - все это заставляет решиться на лабиринтную операцию. Наконец, при послеоперационных лабиринтитах Л. Т. Левин считает вскрытие лабиринта “абсолютно показанным, как только установлен факт полной потери функции лабиринта”. Такое же решительное отношение должно быть проявлено и к лабиринтитам, возникшим вследствие переломов основания черепа.

Резюмируя все сказанное и учитывая свой личный опыт, надо сказать, что к лабиринтиту (любому) надо относиться, как к гнойному процессу, могущему, однако, излечиваться без оперативного вмешательства. Поэтому мы должны зорко следить за ходом болезни, принимал во внимание как вирулентность инфекции, так и состояние защитных сил организма; при малейших намеках на внутричерепной осложнение,- вскрыть гнойный очаг, т. о. сделать лабиринтотомию. В то же время здесь не может быть шаблонов, и нельзя делать серьезную операцию только потому, что мы имеем дело с такой-то формой лабиринтита. Нельзя согласиться и с мнением, что при ограниченном лабиринтите надо возможно дольше воздерживаться от радикальной операции, - ведь причина, приведшая к заболеванию лабиринта, т. е. кариозный процесс или холестеатома, могут быть устранены только радикальной операцией.

Другое дело, что радикальная операция должна быть произведена с особой осторожностью, но ведь и без того нельзя рекомендовать грубое оперирование, могущее вызвать переход воспалительного процесса на смежные органы. Мы считаем необходимым вскрытие лабиринта во всех случаях внутричерепных осложнений лабиринтного происхождения и оперируем в этих случаях по Янсену II или Нейману-Руттину.

Операции на лабиринте. Показания к лабиринтотомии

В отношении оперативного вскрытия лабиринта до сих пор существуют две противоположные точки зрения. Одни считают, что лабиринт вообще не следует вскрывать, больше того, сама операция на лабиринте представляет значительную опасность для больного.Эта точка зрения основывается на наблюдениях полного излечения даже гнойных лабиринтитов. Второй взгляд основав: на клинических наблюдениях, показывающих, что всякий лабиринтит может представлять значительную опасность для больного в смысле возникновения тяжелых внутричерепных осложнений - менингита, абсцесса мозжечка, глубокого экстрадурального абсцесса, синус-тромбоза.

Сторонники этого взгляда предлагают вскрывать лабиринт для предотвращения этих осложнений. В силу таких разногласий не существует общепринятого взгляда, в каких случаях лабиринт надо вскрывать, в каких воздерживаться от операции. Гинсберг (Hinsberg) считает, например, что консервативная терапия показана при серозных и ограниченных лабиринтитах, а также при лабиринтитах в результате скарлатинозных отитов.

Лабиринтиты, возникшие в течение острого гнойного отита, лечатся консервативно только в том случае, если они возникли в серозной стадии отита; если же в момент заболевания лабиринта в барабанной полости был гной, то лабиринт вскрывается одновременно с основной операцией.

Все остальные формы лабиринтитов подлежат операции возможно раньше (как только установлен диагноз), и лабиринт вскрывается одновременно с радикальной операцией. Двухмоментное оперирование дает худший результат. Если внутричерепное осложнение уже возникло, то оперировать надо все-таки начиная с лабиринта.

При переломах основания черепа вначале надо всячески предохранять ухо от инфекции, если же инфекция все-таки проникла, то надо немедленно сделать радикальную операцию и вскрыть лабиринт. При послеоперационных лабиринтитах, если явления бурные и наступили скоро, то показано вскрытие лабиринта.