Отслойка мягких тканей от кости. Наружный периост не отслаивается, так как он может оказаться инфильтрированным клетками злокачественной опухоли. Мягкие ткани отслаиваются на таком протяжении, чтобы fossa canina и скуловой отросток были хорошо обнажены.
Перерезка membranae tarso-orbitalis infer. Разрез ведется по нижнему краю глазницы так, чтобы стала видна глазничная клетчатка. Содержимое глазницы отслаивается от нижней ее стенки до fissura orbitalis inferior.
Через fissura orbitalis infer, вводится под скуловой отросток конец пилы Жигли, и отросток перепиливается.
Лобный отросток вместе со слезной костью перерубаются поперек долотом. При этом проникают в передние клетки решетчатого лабиринта.
Мягкое нёбо щадится и отделяется от твердого до средней линии. Если пет инфильтрации надкостницы твердого неба, то слизисто-надкостничный покров его тоже отслаивается и сохраняется.
Средний резец удаляется. Через apertura piriformis и через отверстие между твердым и мягким нёбом выводятся концы пилы Жигли, и твердое нёбо, а также альвеолярный отросток перепиливаются. Это может быть произведено и плоским долотом.
Верхняя челюсть остается в связи только с решетчатой костью, крыловидным отростком и пирамидальным отростком нёбной кости. От этих связей она сравнительно легко освобождается и выделяется долотами, щипцами и ножницами. После удаления челюсти перевязываются art. infraorbitalis и art. pterygopalatina. Швы на наружный разрез. Нижняя стенка глазницы может быть укреплена либо волокнами m. temporalis, либо оставлением надкостницы глазницы. Слизисто-надкостничный покров твердого нёба, если он оставлен, подшивается к щеке. Раневая полость тампонируется. Протезирование возможно через 3-6 недель.
Опасность операции резекции верхней челюсти заключается в сильном кровотечении и в возможности аспирации крови. Кровотечение избегается предварительной перевязкой a. carotis ext., а аспирация крови может быть предотвращена, если сделать предварительную трахеотомию и применить тампон-канюлю. Кроме того, можно оперировать со свешенной за край стола головой.
Обезболивание - общий наркоз или лучше местная регионарная анестезия по Брауну. Верхняя челюсть иннервируется II ветвью тройничного нерва, выходящей через for. rotundum. Достигнуть нерва можно двумя путями: подскуловой анестезией и через глазницу. При подскуловой анестезии игла вкалывается у нижнего угла скуловой кости в одной вертикальной плоскости с наружным углом глазницы. Игла идет кверху и кнутри, прокалывает m. masseter, натыкается и скользит по краю бугра верхней челюсти. Если бугор сильно выдается, то место вкола иглы выбирается немного латеральнее. Далее игла может натолкнуться на большое крыло клиновидной кости. В этом случае тоже изменяют направление вкола. На глубине 5-6 см игла попадает в нерв, при этом больной ощущает стреляющую боль в лице. Впрыскивается 5 см3 2% раствора новокаина с адреналином. При извлечении иглы позади верхней челюсти дополнительно впрыскивают 5 см3 1% раствора, чтобы вызвать сокращение a. maxillaris int. При удачных инъекциях быстро наступает полная анестезия, при менее удачных нужно ждать 10-20 минут. Одновременно с обезболиванием происходит побледнение половины лица, вследствие сокращения a. maxillaris int.
Анестезия через глазницу производится следующим образом. Игла вкалывается у нижнего края глазницы между наружным углом ее и местом соединения скуловой и челюстной костей. Пальцем левой руки глазное яблоко оттесняется кверху. Игла направляется в сагиттальном и горизонтальном направлении по нижней стенке глазницы, проходит через fissura orbitalis inferior и на глубине около 4 см Упирается в planum pterygoideum основной кости. От этой костной поверхности концом иглы осторожно нащупывают кнутри и кверху, пока у больного не появятся стреляющие боли в районе распространения n. maxillaris. Продвигая иглу еще на несколько миллиметров, попадают в foramen rotundum, занятое почти сплошь нервом. Здесь впрыскивают под давлением 0,5 см3 2% раствора новокаина с адреналином. При удачном попадании сразу же наступает анестезия. При правильной технике (иметь перед собой череп) повреждения глаза не бывает, возможные гематомы глазницы проходят бесследно.
Верхняя челюсть имеет три отростка, которыми она связана с соседними костями черепа. Proc. palatinus по средней линии сращен с одноименным отростком второй кости, образуя с ним часть твердого неба. Proc. frontalis связывает верхнюю челюсть с лобной костью и с клетками решетчатого лабиринта. Proc. zygomaticus сращен со скуловой костью. Задняя поверхность тела верхней челюсти связана с крыловидными отростками основной кости и proc. pyramidalis нёбной кости. Все эти соединения верхней челюсти должны быть перепилены при ее резекции.Различные способы операции удаления верхней челюсти разнятся между собой только наружным разрезом.
Диффенбах (Dieffenbach) применял срединный разрез, начиная от корня носа по его спинке и посредине верхней губы. От верхнего конца разреза проводится дополнительный короткий разрез к внутреннему углу глаза.
Вельпо (Velpeau) вел разрез от угла рта дугой к наружному слуховому проходу. Мальгень (Malgaigne) добавлял к этому еще срединный разрез верхней губы.
Вебер (Weber) проводил разрез, начиная с середины верхней губы, которая рассекалась вертикально. Далее, разрез шел, окаймляя крыло носа по боковой границе наружного носа. Ниже внутреннего угла глаза разрез круто поворачивал в сторону параллельно нижнему краю глазницы и оканчивался у наружного угла глаза. Разрез Вебера наиболее приемлемый.
Надо различать два вида кист верхней челюсти. Одни кисты возникают из желез слизистой оболочки самой гайморовой полости (”кистозный гайморит”), другие - из зубных фолликулов. Кисты первого рода оперируются, как обычные эмпиемы по Кальдвель-Люку или иным способом. Кисты зубного происхождения оперируются иначе.
Парч (Partsch) предлагает иссекать наружную стенку кисты, а внутренний листок ее выстилки соединять со слизистой оболочкой щеки; таким образом, полость кисты превращается в нишу, открытую в преддверие рта. При больших кистах, оттеснивших гайморову полость, он делает соустье менаду полостью кисты и нижним носовым ходом, как при операциях на гайморовой полости.
Практически удобно при небольших кистах вылущить всю ее стенку, отслоив предварительно слизистую оболочку десны. После иссечения мешка слизистая оболочка снова занимает свое место, а выемка в кости заполняется грануляциями, - и никакой пиши не остается.
Кисты больших размеров оперируются, как гаймориты, причем вскрывается и гайморова полость. При удалении зубных кист резецируется и корень больного зуба, самый зуб или оставляется на месте или удаляется.
Операция Галле не представляет особых затруднений в тех случаях, где полость носа широкая и где передне-задний размер лобной пазухи достаточно велик, особенно внизу пазухи (боковой рентгеновский снимок).
Надо принять за правило, что если не удается свести изогнутый зонд в лобную пазуху через естественное ее устье, - там надо отказаться от способа Галле и перейти на наружный способ. так как оперировать в кости без такого ориентира чрезвычайно неприятно и опасно.
В подходящих случаях операция Галле чрезвычайно изящна и заманчива, особенно в комбинаций со вскрытием гайморовой, полости по Клауэ или Штурману и эндоназальным вскрытием решетчатого лабиринта.
В 1935 г. на IV съезде отоларингологов И.Е. Матис доложил о своем способе оперирования на лобной пазухе. Он подобно Н.В. Белоголовову добирается до дна лобной пазухи и делает в кости капал но идет не снаружи, а под наружным периостом боковой поверхности наружного носа.
Разрез делается изнутри на границе костной и хрящевой части носа. Распатором отслаивается наружный периост до дна лобной пазухи под контролем пальцев снаружи Мягкие ткани приподнимаются киллиановским зеркалом, и костная операция не представляет особых отличий от способа Н. В Белоголовова, за исключением узости операционного ноля.
инъекция новокаина в agger nasi, передний конец средней раковины;
инфильтрация новокаина под кожу боковой поверхности носа до дна лобной пазухи.
Техника операции. Положение лежачее или сидячее (Д. М. Рутенбург).
Выкраивание четырехугольного лоскута, из слизистой оболочки боковой стенки носа впереди средней раковины
Введение в лобно-носовой канал изогнутого пуговчатого зонда.
Сбивание кости кпереди от зонда, руководствуясь все время им. Кость сбивается желобоватым долотом или высверливается фрезой (Галле). В кости образуется желобок от края грушевидного отверстия до самой лобной пазухи. Отверстие в лобную пазуху должно быть достаточно широким для того, чтобы через него свободно проходила кюретка и узкая ложка. Нельзя расширять отверстие за счет снесения задней стенки носо-лобного канала, так как можно вскрыть черепную полость.
Выскабливание слизистой оболочки лобной пазухи изогнутыми кюреткой и ложко.
Укладывание слизистого лоскута на старое место, вставление дренажной трубки через отверстие в лобную пазуху. Трубка притампонируется в носу узкой турундой.
Дренаж оставляется на 10-20 дней и только ежедневно чуть-чуть сдвигается с места вверх и вниз, чтобы он не присыхал и в окна его не врастали грануляции. Повязка на другой, день после операции снимаете, и если края разреза плотно прилегают друг к другу и никаких выделении нет, то новая повязка не накладывается. Глаз ежедневно протирается ватным шариком с борным раствором, в конъюнктивальный мешок закапывается 1-2 капли 1% раствора колларгола. Швы снимаются на 6-й день. Дренаж извлекается около 10-го дня после операции. В дальнейшем надо следить за каналом из носа в лобную пазуху, прижигать грануляции, промазывать канал ментоловым маслом.Результаты после операции Белоголовова обычно хорошие. Никакого обезображивания на лице нет. Если швы применяли из конского волоса или накладывались скобки Мишеля, то очень скоро место разреза становится совершенно незаметным. Н.В. Белоголовов называет свой способ “Галле взрячую”, и действительно, то, что Галле делает внутриносовым путем, по Белоголовову, делается снаружи, но доступность, обозримость пазухи, безопасность операции, простота делают её более предпочтительной, чем операция Галле.
Дугообразный разрез, как при операции Киллиана, до кости. Нижний край разреза, возможно ближе к носогубной складке. До разреза насечки эпидермиса.
Остановка кровотечения. Отслойка надкостницы.
Пробивание долотом или просверливание стамесками Воячека отверстия в нижней стенке лобной пазухи.
Выскабливание слизистой оболочки. Осмотр пазухи и ощупывание зондом.
Продалбливание в лобном отростке верхней челюсти канавки параллельно шву между носовой костью и отростком производится острым плоским и желобоватым долотами. Вверху канавка доходит до первоначального отверстия в дне лобной пазухи, внизу до грушевидного “отверстия. Кость снимается до слизистой оболочки носа по всему протяжению канавки. Слизистую стараются не ранить.
Вырезывание лоскута из слизистой оболочки носа. Для этого делается разрез слизистой по переднему (или заднему) краю канавки. Внизу добавляется поперечный разрез. После разреза слизистой лоскут легко откидывается на край канавки в кости.
Выскабливание решетчатых клеток.
Вставление через нос окончатого резинового дренажа в лобную пазуху. Дренаж прижимает слизистый лоскут.
Заживление наступает через 3-4 недели или больше и заключается в частичной или полной облитерации пазухи и в образовании широкого сообщения с полостью носа.Операция Киллиана имеет характер радикальной операции. Последствием ее является более или менее заметное западение выше бровной дуги, которое впоследствии может быть исправлено парафинопластикой, жировой или костной пластикой.
Повторные операции на лобной пазухе (иногда до 6 раз) при рецидивах остеомиэлита ведут обычно к полному заращению пазухи, следовательно, к стойкому выздоровлению.
Нанесение насечек на коже поперек будущего разреза. Насечки делаются острым скальпелем, проникающим только через эпидермис кожи. Вместо насечек можно наложить швы на симметричных местах (В.И. Воячек).
Киллиановский разрез сразу до кости. Направление разреза по брови, дугообразно по боковой поверхности наружного носа к носогубной складке.
Остановка кровотечения зажимами Пеана и перевязка сосудов.
Отслойка мягких тканей кверху от верхнего края глазницы на 1-1,5 см, не трогая надкостницы.
Надрез надкостницы параллельно первому разрезу на 0,5-1 см выше его (рис. 164).
Отслойка надкостницы кверху от последнего разреза и обнажение передней стопки лобной пазухи.
Продалбливание отверстия в передней стенке лобной пазухи желобоватым долотом или стамеской Воячека. Отверстие располагается выше “киллиановского мостика” и вначале делается небольшим. Ориентировка в величине и состоянии лобной пазухи пуговчатым зондом. Ориентировке помогает рентгеновский снимок, сделанный заранее.
Расширение отверстия до нужных размеров, иногда до полного снесения передней стенки кусачкой Гайека, костными щипцами и долотом (рис. 165).
Выскабливание всего содержимого лобной пазухи. Церебральная стенка пазухи выскабливается с осторожностью. При внутричерепных осложнениях она удаляется.
Отслойка надкостницы на нижней стенке лобной пазухи и на боковой поверхности наружного носа. На нижней стенке отслойка, делается на протяжении только внутренней трети глазничного края, чтобы не повредить места прикрепления верхней косой мышцы глаза, на боковой поверхности наружного носа отслойка производится только до начала ямки слезного мешка. Глаз защищается или специальным предохранителем, напоминающим чайную ложку, или несколькими слоями салфеток.
Продалбливание отверстия в нижней стенке лобной пазухи, а также по ходу лобного отростка верхней челюсти. Кость снимается осторожно, чтобы не повредить lamina papyracea. Ориентиром при снятии кости служит пуговчатый зонд, введенный со стороны пазухи в лобно-носовой ход.
Выскабливание решетчатых клеток через проделанное в кости отверстие. При выскабливании верхнего отдела клеток необходима осторожность, чтобы не повредить lamina cribrosa. Такая же осторожность соблюдается и в отношении lamina papyracea.
Проверка достаточности отверстия из лобной пазухи в нос. Если оно мало, снимают кость дополнительно.
Рыхлое тампонирование пазухи, выведение тампона в нос.
Частичное зашивание раны. Следят, чтобы насечки на коже совпадали друг с другом. В области нижней стенки пазухи вводится в рапу выпускник. При внутричерепных осложнениях и больших поражениях костных стенок пазухи рана в верхнем отделе не зашивается вовсе.
Повязка на рану. Послеоперационное лечение. Тампон из пазухи и выпускник извлекаются через 24 часа после операции. На их место вводятся свежие более короткие тампоны. В осложненных случаях пазуха ежедневно рыхло тампонируется со стороны передней ее стопки, пока полость не загранулирует или не исчезнут угрожающие явления. В дальнейшем рана закрывается путем образования грануляций или наложением вторичного шва. В нос тампон не вводится начиная с 3-4 дня, а только следят, чтобы отверстие из пазухи в нос не заросло. Для этого грануляции прижигают ляписом или даже скусывают. Наблюдение за этим отверстием ведется до полного выздоровления.
инъекция 1% раствора новокаина с адреналином (30 капель на 100,0 раствора) по линии разреза, т. е. по брови на протяжении медиальных 2/3 ее длины, по боковой стенке наружного носа сверху вниз в направлен и носогубной складки;
отдельные уколы в направлении N. supraorbitalis, N. infraorbitalis и к внутреннему углу глазницы;
Хроническая эмпиема лобной пазухи с разрушением костных стенок, в особенности церебральной стенки; 2) рецидивирующие несколько раз или не излечивающиеся после операции лобные синуиты;
опухоли лобной пазухи;
инородные тела, как результат ранении лобной пазухи;
внутричерепные осложнения при воспалении лобной пазухи.
Как самостоятельная операция производится редко. Чаще всего основная пазуха вскрывается вместе с решетчатым лабиринтом. В случае надобности основная пазуха может быть вскрыта по способу В. И. Воячека.
Делается мобилизация перегородки носа, которая затем отодвигается в сторону; основная пазуха вскрывается узкой желобоватой стамеской и выскабливается ложечкой или кюреткой Галле.
Тампон из носа и решетчатой пазухи удаляется через 3-4 часа после операции. Пращевидная повязка заменяется “фильтром” (клочком ваты) в ноздрю, В дальнейшем ежедневно слизистая оболочка сродного носового хода, смазывается кокаин-адреналином.Рост грануляций умеряется смазыванием 10% раствором ляписа. Заживление, т. е. обрастание полости слизистой оболочкой, происходит через 2-3 недели после операции. Выписка больного из стационара возможна при благоприятных условиях через 5-7 дней. Дома больной закапывает в нос ментоловое масло, 3 раза в день, а при обильных выделениях капли № 1:
Natrii biborici, Natrii bicarbonici aa 0,6
Natrii chlorati 0,2
Aquae arnygdallarum amararum 0,5-1,0
Glycerini 5,0
Aquae destillatae 25,0
Анестезия. Положение лежачее. Смазывание полости носа 10% раствором кокаина. Инфильтрация 1% раствора новокаина с адреналином в область agger nasi и в передний конец средней раковины. При последнем уколе следить, чтобы игла не попала в кавернозное пространство раковины (после вкола отсосать).Техника операции.
После анестезии ориентироваться в положении средней раковины и bullae ethmoidalis.
Вскрытие bullae ethmoidalis конхотомом или носовыми щипчиками. Разрушение перегородок решетчатой пазухи теми же щипчиками.
Выскабливание решетчатого лабиринта и основной пазухи кюреткой Галле (рис. 158). Соблюдать особую осторожность при работе кюреткой вверху, чтобы не повредить верхней стенки решетчатой пазухи. Нельзя также направлять кюретку к глазнице. Нужно все время придерживаться средней раковины. Грануляций, полипы и костные перемычки удаляются щипчиками. Кровотечение останавливается узкими тампонами. Особое внимание надо обратить на передние клетки. Загнутая кюретка Галле позволяет в большинстве случаев их очистить. В случае сомнения в тщательности их очистки можно сдолбить кость желобоватым долотом впереди средней раковины на месте proc. uncinatus. Это дает широкий доступ к передним клеткам. Выкраивание слизистого лоскута впереди средней раковины, предложенное Галле, необязательно. Вскрытая основная пазуха узнается по своему гладкому углублению и по характерному звуку при постукивании кюреткой.
Проверка сообщения пазухи с носовой полостью. После тщательной очистки клеток следят за тем, чтобы на всем протяжении средней раковины пазуха хорошо сообщалась с носом. Мешающие участки слизистой оболочки скусываются конхотомом.
Ревизия полости. Останавливается кровотечение, вся полость обследуется, не осталось ли где полипов, костных пластинок. Раневая полость рыхло тампонируется на 3-4 часа. Накладывается пращевидная повязка.
Операция Янсен-Винклера присоединяется к операции Кальдвель-Люка на гайморовой полости. Когда последняя вполне закончена, конхотомом или ложкой разрушают стенку гайморовой полости в углу между глазничной и носовой стенками. Ложкой и конхотомом разрушают перемычки между клетками решетчатого лабиринта возможно более кпереди, все время держась направления оси инструментов внутрь, а не к глазнице.Этим способом можно вскрыть но только клетки решетчатого лабиринта, но и основную пазуху, идя более кзади. По окончании выскабливания необходимо проверить сообщение полости решетчатой кости с полостью носа; для этого в средний носовой ход вводится желобоватый зонд, хорошо видимый со стороны операционной рапы, и все обрывки слизистой носа тщательно скусываются конхотомом.
Операция Янсен-Винклера представляется легким и удобным вмешательством, клетки решетчатого лабиринта обозримы хорошо, в особенности при достаточной ширине общей стенки между гайморовой и решетчатой полостями.
Анестезия: смазывание слизистой носа 4-10% раствором кокаина, инъекция 1 % раствора новокаина с адреналином по линии разреза кожи и к N. infraorbitalis, инъекция новокаина со стороны носа в agger nasi (у места прикрепления переднего конца средней раковины) и в самую среднюю раковину.
Наружный способ редко применяется самостоятельно, чаще он присоединяется к операции на лобной пазухе. Самостоятельно он применим при наличии свищей решетчатого лабиринта у внутреннего угла глазницы при опухолях (остеомы) и ранениях решетчатого лабиринта.
Разрез по боковой поверхности наружного носа, слегка огибая глазницу. Верхний край разреза у корня носа на середине расстояния от внутреннего угла глаза до передней поверхности переносья, нижний конец - у края apert. piriformis.
Мягкие ткани разрезаются сразу до кости и острым распатором или плоской стамеской Воячека отсепаровываются в обе стороны. Кровотечение, вначале довольно обильное, быстро останавливается. Отыскивается шов между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти.
Параллельно этому шву снизу вверх в кости делается коридор. Передай его границей будет носовая кость, задней - начало слезноносового хода, т. е. ямка слезного мешка. Кость снимается послойно до слизистой оболочки носа, которая затем вскрывается вертикальным разрезом.
Идя строго в сагиттальном направлении, т. е. параллельно средней раковине и латерально от нее, мы можем вскрыть все клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие это производится или узкой ложечкой или конхотомом. Необходимо строго следить за направлением инструментов, чтобы не повредить lamina papyracea. Глубина операционной раны 7-8 см. При операции не только удаляются перегородки между клетками, грануляции, полипы, но нужно обеспечить и широкое сообщение решетчатой полости с носом. Для этого костные и слизистые стенки ее скусываются конхотомом в среднем и верхнем носовых ходах до получения широкой коммуникации с полостью носа. При этом надо щадить среднюю раковину, так как она может, быть вырвана при неосторожных манипуляциях в глубине раны. В верхнем этаже раневой полости работать осторожно, чтобы не повредить lam. cribrosa.
Наружная рана зашивается наглухо. Если до операции был свищ, то стенки его в коже тщательно вырезываются. Со стороны носа можно ввести тампон в полость решетчатого лабиринта, но это необязательно. Швы снимаются на 5-6-й день после операции. Рубен с течением времени становится мало заметным.