1) если булавка мала и сделана из мягкого тонкого металла, то можно попытаться ее закрыть с помощью особых вращающихся щипцов;
2) можно сломать булавку - способ трудный и редко дает хорошие результаты;
3) можно раскусить булавку на части, снять замок и извлечь по частям;
4) можно раскусить ее у пружины на две части и извлечь обе половины отдельно
5) булавка втягивается в просвет трубки.
Для этого выступающим краем тубуса прикрывается сначала замок, щипцами захватывается острый конец и вводится за противоположный край трубки. Этот прием пригоден при небольшом раскрытии булавки;
6) перед извлечением булавки делается поворот ее перпендикулярно к плоскости раскрытия. Булавка захватывается за пружину и опрокидывается в просвете пищевода так, чтобы острие и замок повернулись к выходу. Этот прием пригоден только при относительно небольших размерах булавки;
7) поворот в плоскости раскрытия булавки;
поворот внутри желудка - применяется при больших и крепких булавках;
9) выпрямление булавки;
10) удаление способом “балансирования”.
Способ выполним в том случае, если длина острого конца булавки не больше поперечника пищевода;
11) извлечение со втянутым в трубку острым концом;
12) извлечение с предварительным закрытием помощью особых щипцов и конца трубки;
13) маленькие булавки, длина которых меньше поперечника пищевода, извлекаются просто потягиванием за часть, показавшуюся первой в просвете трубки.
2) установка его в наиболее выгодное для извлечения положение и
3) извлечение.
Отыскание инородного тела представляет иногда большие трудности. Инородные тела, длительно находившиеся в пищеводе, прикрыты грануляциями, припухшей слизистой оболочкой.
Монеты и другие плоские инородные тела плотно прилегают к стенке пищевода и легко пропускают мимо себя трубку эзофагоскопа; их трудно заметить, так как их окраска часто ничем не отличается от цвета стенки пищевода; приставшие к ним слизь и остатки пищи маскируют их.
Вот почему успешному их удалению способствует предварительное тщательное исследование на экране рентгеновского аппарата с густой контрастной массой или без таковой. Большие затруднения иногда возникают и при отыскании рыбьих, мясных мелких косточек.
Неторопливый и внимательный осмотр стенок пищевода при продвигании трубки вперед, а также при извлечении ее, отчетливое знание топографии пищевода, иногда повторная рентгеноскопия помогают преодолеть трудности первого этапа операции - отыскивания инородного тела.
Второй этап - вывихивание заклинившегося инородного тела и поворот его в нужном направлении - тоже иногда весьма труден. Прежде всего надо всегда знать положение инородного тела. Концом трубки освобождают заклиненный конец его от стенки пищевода, другой край полезно слегка подтолкнуть книзу и произвести поворот инородного тела в нужном направлении.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Из таблицы видно, что больше половины случаев инородных тел приходится на верхние два сужения пищевода.
|
Пневматическая эзофагоскопия заключается в том, что верхний конец трубки герметически закрывается колпачком, под который нагнетается воздух внутрь трубки. Воздух после введения трубки в пищевод раздувает его, расправляя его складки. Этот способ позволяет детально осмотреть слизистую оболочку пищевода. Брюннингс рекомендовал пневматическую эзофагоскопию при ранней диагностике рака пищевода. При вдувании воздуха инфильтрированный участок пищевода не расширяется в такой степени, как здоровые участки, образует перетяжку в стенках пищевода.
Ретроградная эзофагоскопия - введение трубки эзофагоскопа в пищевод через фистулу желудка. Производится она таким же инструментом, как и пневматическая эзофагоскопия (или ректоскопом).
Желудок предварительно промывается. Когда трубка введена через фистулу, полость желудка раздувается воздухом. При этих условиях легко отыскать малую кривизну и по ней дойти до желудочного отверстия. Это отверстие имеет форму розетки. Когда оно найдено, трубку устанавливают концентрично с ним и вводят через него буж в полость пищевода.
Температура измеряется два раза в день, так как царапины пищевода могут повлечь за собой воспалительные явления в стенке пищевода, что скажется усилением болей и повышением температуры.
При глубоко сидящих инородных телах длина трубки оказывается недостаточной, тогда вставляется удлиняющая трубка с часовой пружиной н вводится до инородного тела. Учиться эзофагоскопии лучше на людях с отсутствием верхних зубов и длинной шеей. Темпы операции нужно твердо помнить к при ошибках начинать сначала или от предыдущего темпа.
У пожилых людей наиболее подходящим положением будет сидячее. При эзофагоскопии под наркозом выгодно горизонтальное положение на спине со свешенной за край стола головой и на боку.
Положение на животе, по мнению автора, очень удобно у всех больных; обычны анатомические картины, слизь стекает самостоятельно при самом небольшом наклоне трубки, инородное тело остается на месте; это положение удобно и для врача и для больного.
Накануне операции, или, по крайней мере, за несколько часов до нее, по возможности, должно быть произведено рентгеновское исследование пищевода с контрастной массой.
Эзофагоскопия легче производится у людей с длинной шеей, чем при короткой и толстой шее.
Имеется несколько номеров трубок (самый широкий № 1), длина трубки 25 см. К трубке привинчивается ручка с осветительным прибором (”пистолет”). Осветительный прибор состоит из электрической лампочки, чечевицы, дающей лучам параллельное направление, и плоского зеркальца, отражающего лучи вдоль трубки. Весь осветительный прибор может подниматься вдвиганием стержня из ручки и отводиться в стороны поворотом самой ручки.
Ток включается нажимом рычажка книзу и подается от источника тока (батарея, трансформатор) через шнур и штепсельную вилочку, втыкаемую снизу в рукоятку и укрепляемую крючком. Для удлинения введенной в пищевод трубки имеется еще набор трубок с часовыми пружинами; они вставляются в основную трубку, причем пружина скользит в особом желобке.
Деления на пружине указывают общую длину трубок. Эзофагоскопия начинается со сборки всего прибора. К ручке привинчивается трубка нужного диаметра: № 1-2 для мужчин и № 2-3 для женщин, включается источник тока, зажигается лампочка. Поворотом зеркальца помощью винтика на нем и на обойме устанавливается самое яркое место по просвету трубки, что проверяется на столе или ладони, дается нужный накал лампочке (не доводить до белого каления!).
Приготовляют нужные щипцы. Имеется несколько наконечников - острые лапки (”кошка”) и тупые (”бобовые”), двойная ложечка для биопсии, наконечник для иголок, наконечник для полых тел. Щипцам придается нужная длина, что достигается выдвиганием спиральной муфты и закреплением ее зажимом. Проводник щипцов тоже выдвигается на нужную длину, навинчивается на него наконечник, проверяется действие щипцов, и наконечник обертывается салфеткой или ватой со спиртом.
Кирштейп, Готштейн, Келинг, Краус, Айнгорн, Шреттер, Глюксман, Киллиан и его ученики: Эйкен, Брюннингс и Альбрехт, Калер, Гизе, Лерхе, Джексон и др. - вот те имена, которые неразрывно связаны с популяризацией эзофагоскопии и дальнейшим усовершенствованием аппаратуры.
Длина трубок 10х2 см и 8х1,5 см. Вальденбург для удлинения основной трубки применил потом уже вставную трубку. Штерк пользовался длинными трубками с коленчатым гнущимся концом для лучшего прохождения в пищевод и обтуратором в виде стальной спиральной пружины. Макензи (Morel Mackenzie, 1880 г.) и Леве (Lowe) вместо сплошных трубок применяли “скелетированную” трубку-каркас с ларингоскопическим зеркальцем на верхнем конце.
Лейтер и Ницце (Leiter, Nitze) в 1879 г. придумали эзофазогоскоп по типу цистоскопа с оптической системой и лампочкой на нижнем конце. Прибор не нашел распространения.
Дезормо (Desormaux) в 1853 г. сделал доклад в парижской медицинской академии об изобретенном им аппарате для эзофагоскопии и получил премию за свое изобретение. Аппарат состоял из лампочки в металлической коробке. Свет от пламени, усиленный отражением от плосковогнутой чечевицы, проходил через плосковыпуклую чечевицу и падал на зеркальце трубки эзофагоскопа. Вся система представляла одно целое. В этом аппарате уже были предвосхищены все элементы эзофагоскопа Брюннингса. Аппаратом Дезормо впервые воспользовался Кусмауль (Kussmaul), который диагносцировал опухоль пищевода на уровне бифуркации трахеи.
Кусмауль усиленно разрабатывал этот способ исследования сначала на уличном фокуснике - шпагоглотателе, а затем на здоровых людях и в 1868 г. сделал доклад об эзофагоскопии. Он пользовался уже трубками в 47 см длины и 1,3 см в диаметре.