Предложение Тандлера

  1. Тандлер предложил перевязывать art. carotis externa у lig. stylomandibulare. Перевязка в этом месте прекращает кровообращение не по всей системе, а только по системе art. maxillaris int. с art. meningea media и art. temporalis superfacialis.Предложение Тандлера целесообразно при резекции верхней челюсти и при остановке кровотечения из art. meningea media. Разрез ведется за углом нижней челюсти между ее восходящей ветвью и m. st. cl. mast. После отделения околоушной железы от мышцы железу оттягивают вперед и легко отыскивают в ране заднее брюшко m. digastricus и m. stylohyoideus. Между указанными мышцами и ясно выраженной lig. stylo-mandibulare проходит кверху art. carotis externa и может быть перевязана.
  2. Перевязка art. thyreoidea superior. Art. thyreoidea sup. отходит от наружной сонной артерии на уровне подъязычной кости непосредственно выше бифуркации общей сонной артерии. Сосуд идет у верхнего полюса щитовидной железы, изгибаясь дугой кнутри и книзу. Для перевязки art. thyreoidea sup. разрез ведется но переднему краю m. st. cl. mast, от уровня подъязычной кости до уровня щитовидного хряща. После разреза кожи, platysma myoides и поверхностной фасции находят идущий дугой вниз сосуд у большого рожка подъязычной кости. Это и есть art. thyreoidea sup. От нее отходит art. laryngea sup., которая перевязывается или щадится, смотря по целям, операции.
  3. Перевязка art. lingualis (рис. 321). Язычная артерия отходит от наружной сонной артерии приблизительно на уровне подъязычной кости. Слегка изгибаясь, она идет вперед и кверху и под m. hyoglossus входит в субстанцию языка. Для ее перевязки проводится дугообразный разрез от угла нижней челюсти к подъязычной кости и оттуда к подбородку. После разреза кожи и platysma обнаруживается поверхностная фасция, сквозь которую просвечивает подчелюстная железа. Фасция разрезается соответственно нижнему краю железы; последняя тупым крючком приподнимается из своего ложа кверху. Глубоким листком фасции железы покрыто блестящее сухожилие m. digastricus; выше сухожилия проходит в горизонтальном направлении N. hypoglossus в сопровождении вены. Свободный край m. mylohyoideus, сухожилие m. digastricus и N. hypoglossus образуют треугольник Пирогова, дном которого служит m. hypoglossus. Фасция над этим треугольником расщепляется. Идущие вертикально от подъязычной кости к языку волокна m. hyoglossus разъединяются тупым путем. Под ними на дне треугольника Пирогова становится видимой art. lingualis и может быть перевязана. Язычную артерию можно перевязать и в более центральном месте, а именно ниже заднего брюшка m. digastricus вблизи отхождения сосуда от art. carotis externa (см выше).

Перевязка art. carotis

Перевязка сонной артерии (чаще наружной, реже общей) может понадобиться при угрожающих крот стечениях из уха (остеомиэлит височной кости), горловых (эрозия сосудов при перитонзиллярных абсцессах, ранение аномалийно идущих сосудов при тонзиллэктомии), носовых и носоглоточных (резекция верхней челюсти, удаление фибромы носоглотки и проч.). Сонная артерия с правой стороны отходит от truncus anonymus, с левой стороны непосредственно от дуги аорты. Артерия идет кверху сбоку от трахеи и гортани и на уровне верхнего края щитовидного хряща разделяется па две ветви - art. carotis interna и art. carotis externa. Вместе с артерией идет блуждающий нерв, яремная вена и нисходящая ветвь подъязычного нерва. Артерия, вена и нервы заключены в рыхлую соединительную ткань вдоль задней поверхности m. st. сl. mast. Для обнажения сосудисто-нервного пучка нужно обнажить внутренний край этой мышцы, оттянуть ее в сторону и осторожно разрезать ее заднюю фасцию.

  1. Перевязка art. carotis communis. Положение больного на спине с валиком под шеей. Голова повернута в здоровую сторону. Ощупыванием определяется положение гортани и m. st. cl. mast. Обезболивание местное - инфильтрационная анестезия по переднему краю мышцы. Лучше всего art. carotis communis обнажать на уровне перстневидного хряща непосредственно выше того места, где она перекрещивается с m. omohyoideus. Кожный разрез ведется по переднему краю m. st. cl. mast, от уровня щитовидного хряща на 8-10 см книзу. После разреза кожи и platysma myoides обнажается покрытая фасцией мышца. Фасция разрезается вдоль кожного разреза, передний край мышцы осторожно оттягивается в сторону, после чего становится видимой средняя фасция шеи и m omohyoideus. Выше этой мышцы расщепляется фасция, тупым путем выделяется, art. carotis communis и приподнимается из ее ложа. Кнаружи от артерии лежит v. jugularis interna, а между ними N. vagus. Артерию осторожно обходят иглой Дешампа, причем надо следить, чтобы игла не повредила v. jugularis, и чтобы не захватить в лигатуру вместе с артерией N. vagus и N. sympathicus, лежащий поблизости.
  2. Перевязкa art. carotis externa. Положение больного, анестезия и направление разреза те же, что и в предыдущем случае. Верхний край разреза на уровне подъязычной кости. Как только разрезана кожа и platysma myoides, расщеплена поверхностная фасция, становится видимой v. facialis communis, которая оттягивается тупым крючком кнутри. Тупым путем выделяется ствол и ветви art. carotis externa впереди большого ронжа, подъязычной кости между m. omohyoideus и задним брюшком m. digastricus.Так как иногда общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю артерии выше обычного, то при каждой перевязке art. carotis externa нужно убедиться в том, что место перевязки находится выше деления. Для этого надо отыскать позади наружной сонной артерии внутреннюю. Кроме того, надо отыскать какую-либо ветвь (например, art. thyreoidea sup.) наружной сонной артерии; внутренняя сонная артерия ветвей на шее не имеет.

Флегмоны шеи

Среди флегмон шеи для ОРЛ-хирурга представляют интерес следующие формы:

  1. Межмышечная флегмона дна полости рта (Angina Ludovici). Этиология: болезни зубов и полости рта, иногда острые заболевания миндалин. Флегмона локализуется между mm. mylohyoideus с одной стороны и geniohyoideus и digastricus - с другой. Распознавание просто: острое начало, высокая температура, доскообразная припухлость между подбородком и подъязычной костью.Лечение: разрез по средней линии снаружи. После разреза кожи и поверхностной фасции тупым путем проникают между мышцами и вскрывают гнойник. Отмечаются случаи самопроизвольного вскрытия гнойника в ротовую полость у крайних нижних зубов.
  2. Глубокая шейная аденофлегмона (флегмона парафарингеального пространства) в результате заболевания миндалин, ранения глотки инородными телами. Эта флегмона распространяется по сосудисто-нервному пучку книзу и может служить причиной медиастинита.Лечение: широкий разрез по m. st. cl. mast. Ввиду глубокого положения гнойника операция представляет не только технические трудности, но иногда и не в состоянии предотвратить печального исхода, так как возможно разъедание гноем крупных сосудов, переход процесса на средостение, а поэтому оперировать надо возможно раньше. Послеоперационное лечение проводится крайне осторожно, чтобы не вызвать пролежней сосудов тампонами. Перевязки ежедневно. Своевременно назначать сердечные средства.

Воздушные кисты гортани

Эти кисты лежат сбоку от гортани, тесно связаны с ней и представляют собой гипертрофию морганиева желудочка. При резком выдохе, при плаче они набухают. Лечение заключается в их вылущении. У своего корня они перевязываются и отсекаются.Диагносцировав однажды воздушную кисту у ребенка 2,5 лет, автор натолкнулся на мягкую опухоль больших размеров, увеличивающуюся в объеме при плаче. При операции оказалась большая многокамерная кистозная опухоль, спускавшаяся в средостение, проникавшая непосредственно к крупным сосудам шеи и примыкавшая к гортани.

Опухоль была наполнена прозрачной жидкостью, хотя при ощупывании не давала, ощущения флюктуации. Опухоль удалось вылущить полностью, и она оказалась кистевидной лимфангиомой.

Бранхиогенные свищи

Свищи делятся на первичные, с которыми человек родится, и вторичные, происшедшие от разрыва кисты. Встречаются они почти исключительно в подподъязычной области и крайне редко выше подъязычной кости. Свищи подподъязычной области делятся на срединные и боковые, причем это деление проводится не по положению свища, а по его направлению.Срединные свищи чаще бывают вторичными и возникают из ductus thyreoglossus. Они идут впереди гортани по средней линии, обходят подъязычную кость сзади, срастаясь с ней, и уходят к корню языка к foramen coecum. Боковые свищи бывают чаще первичными. Они проходят под m. st. cl. mast., идут вдоль последнего до подъязычной кости, делают изгиб и уходят под заднее брюшко m. biventeris к миндалине. Mm. styloglossus и stylopharyngeus перекрещивают их почти у самого внутреннего отверстия их. Свищи проходят между внутренней и наружной сонными артериями. Такой извилистый ход боковых свищей делает операцию их удаления кропотливой и деликатной.

Иссечение срединных свищей особых затруднений не представляет. Os hyoideum, лежащая на их пути, или иссекается, или тщательно выскабливается.

Диагностика бранхиогенных теист легка

Диагностика бранхиогенных теист легка, затруднение встречается только при боковых кистах, которые можно смешать с увеличенными лимфатическими узлами. Кисты иногда воспаляются, нагнаиваются, а после прорыва гноя и заживления снова начинают расти. Рост их медленный.Лечение врожденных кист - иссечение. При подъязычных кистах разрез срединный. Иссечение кист, возникших из ductus thyreoglossus, труднее, так как они могут распространяться глубоко по направлению к foramen coecum на корне языка. При удалении кист этого рода рекомендуется рассечь подъязычную кость, чтобы лучше проследить ход кисты.

Удаление боковых кист особых затруднений не представляет, кроме случаев сращения их с крупными сосудами.

Надподъязычные и боковые кисты

Надподъязычные кисты встречаются наиболее часто и растут глубоко по средней линии - под mm. geniohyoideus и genioglossus, а в виде исключения и в подчелюстной области, выдаваясь под кожей или под слизистой оболочкой полости рта. Кисты разбираемой категории достигают величины куриного яйца и даже кулака.Срединные кисты подподъязычной области лежат по средней линии непосредственно под os hyoideum на membrana thyreohyoidea, не достигают больших размеров и встречаются довольно часто. Они спаяны с подъязычной костью.

Боковые кисты подъязычной области располагаются у внутреннего края m. st. cl. mast, и нередко сращены с краем этой мышцы. Эти кисты встречаются реже предыдущих.

Кроме сращения с m. st. cl. mast., они нередко срастаются с большими сосудами, а иногда и с большим рожком подъязычной кости. Эпителии, выстилающий внутреннюю поверхность этих кист, многослойный плоский (дермоидные кисты), а в кистах, происшедших из ductus thyreoglossus, однорядный цилиндрический мерцательный (слизистые кисты).

Операции на шее. Бранхиогенные кисты (по А. В. Смирнову)

Это кисты, развивающиеся из остатков эмбриональных образований организма (жаберные дуги, ductus tbyreoglossus, ductus thyreopharyngeus). Несмотря на их эмбриональное происхождение, они появляются во всех возрастах и служат объектом оперативного вмешательства.Локализация кист - по средней линии и на боковой поверхности шеи и никогда сзади.

Топографически они разделяются на:

  1. надподъязычные - выше os hyoideum;
  2. срединные кисты подподъязычлые;
  3. боковые кисты подъязычной области.