Явления при осмотре твердой мозговой оболочки

При осмотре твердой мозговой оболочки можно обнаружить различные явления. В редких случаях dura mater имеет уже фистулу, ведущую к абсцессу, тогда ничего не остается, как по фистуле вскрыть ножом абсцесс и выпустить гной. Если dura покрыта грануляциями, абсцесс весьма вероятен. То же самое при неизмененной dura mater, но если она выпячивается в рану и не пульсирует.Отсутствие пульсации не является точным указанием на абсцесс, так же как наличие пульсации не говорит еще против абсцесса. В редких случаях можно наблюдать и флюктуацию твердой мозговой оболочки, это именно там, где гнойник лежит непосредственно под dura mater, т. е. при субдуральных абсцессах.

Если с самого начала не решено выждать результатов костной операции, то после обнажения dura mater приступают к отысканию абсцесса. Делается это либо ножом, либо пункционной иглой и шприцем. Бергман, Кернер и другие являются сторонниками ножа, так как густой гной и крошковатые массы абсцесса могут закупоривать иглу и ввести хирурга в заблуждение. Возможность эту легко устранить, если применять канюлю (иглу) с широким просветом.

С другой стороны, и применение ложа не всегда предохраняет от неудачи, в чем убедились однажды Гейне и Бек (Heine и Веск), получив гной посредством отсасывания после безрезультатного разреза ножом на ту же глубину. Только вторым, более глубоким, разрезом абсцесс был вскрыт. Нюсман считает разрез более травматичным, чем пункцию.

В доказательство этого мнения он приводит случай, когда гнойник мозга был найден только после 17 пункций. Такое число разрезов сделали бы значительно большие разрушения, чем пункции. Этот автор видит преимущество пункции толстой канюлей также и в том, что этим способом можно добыть материал для лабораторного исследования.

Разрез ножом, по мнению некоторых, может повлечь за собой образование новых абсцессов, в то время как пункция таких последствий не имеет.

Операция по Вагнеру

Еще удобнее оперировать по Вагнеру (Wagner) с образованием большого остеопластического лоскута, основание которого Краузе делает кверху. После обнажения и вскрытия твердой мозговой оболочки Краузе советует делать защитную тампонаду субарахноидального пространства вокруг обнаженного участка мозга, чтобы избежать попадания инфекции при опорожнении гнойника. С этой же целью другие авторы (Молотков) предлагают оперировать двухмоментно.В первый момент обнажается dura mater и вводится тампон между ней и костью по окружности костного отверстия. Вторая операция производится через несколько часов или дней после первой. За это время произойдет сращение мозговых оболочек, и опасность заражения станет значительно меньше; первая же операция играет роль декомпрессивной.

Абсцессы мозжечка могут быть вскрыты подобным же образом, т. е. путем образования кожно-надкостнично-костного лоскута ниже уровня sinus transversus.

Операция со стороны полостей уха делается следующим образом. Прежде всего производится мастоидотомия или радикальная операция, смотря по показаниям. Затем обнажается твердая мозговая оболочка средней черепной ямки, если подозревается абсцесс височной доли мозга. Для этого в tegmen antri выдалбливают кусок кости, а затем щипцами расширяют дефект. Прейсинг (Preysing) удаляет кость на всем протяжении от ostium tubae до ребра пирамиды и в глубину до медиальной стенки барабанной полости и antrum.

Нюсман (Nuhsmann) придерживается правила удалять весь участок кости, где клетки достигают дна средней черепной ямки, т. е. по возможности до proc. zygomaticus. Правильнее всего удалять только больную кость и делать отверстие вначале небольшое, а после, когда пункцией доказано наличие абсцесса, костное отверстие может быть расширено.

Операции вскрытия абсцесса

Операции вскрытия абсцесса со стороны поверхности черепа применяются общими хирургами, отоларингологи же идут со стороны полостей уха. При подходе, применяемом хирургами, абсцесс можно отыскать помощью пробной пункции мозга по Нейсер-Поляку (Neisser-Pollak).Для височной доли и для мозжечка этими авторами указаны пункты, определяемые краниометрическим способом. В этих пунктах производится разрез мягких тканей. Обнаженная кость просверливается бором. Через костное отверстие прокалывается канюлей твердая мозговая оболочка и вещество мозга, и таким образом отыскивается абсцесс и освобождается от гноя.

Ввиду некоторой опасности, связанной с этой операцией (кровотечение, инфекция), Краузе (Krause) предложил сначала пунктировать мозг, а затем шире обнажить твердую мозговую оболочку и вскрыть ее в виде лоскута. Мягкие ткани при этом разрезаются по Бергману.

Разрез начинается спереди от ушной раковины на уровне козелка, окружает раковину сверху и оканчивается на заднем крае сосцевидного отростка.

Мягкие ткани вместе с ушной раковиной отслаиваются книзу, пока не будут видны корень скуловой дуги, linea temporalis, верхняя и задняя стенки наружного слухового прохода. Из чешуи удаляется прямоугольный кусок кости в 4 см длины и 2,5 см высоты.

Основание прямоугольника находится на уровне средней черепной ямки, т. е. на уровне linea temporalis. Через костное окно можно приподнять височную долю, осмотреть tegmen tympani et antri, верхнюю поверхность пирамиды, можно вскрыть абсцесс, вскрыть и выскоблить барабанную полость и сосцевидный отросток.

Оперативное вмешательство

Существует два подхода к абсцессам мозга ушного происхождения: один со стороны поверхности черепа, а другой - через сосцевидный отросток, барабанную полость или лабиринт. Каждый из этих способов имеет свои достоинства и свои недостатки.При подходе со стороны поверхности черепа операция может быть проведена с соблюдением асептики до момента вскрытия абсцесса; при операции через полости среднего или внутреннего уха можно проследить путь патологического процесса, удаляя остеомиэлитические участки кости и грануляции.

Нередко наличие грануляций или фистулезного хода на твердой мозговой оболочке прямо указывает на местоположение абсцесса, чего не бывает при подходе со стороны поверхности черепа.

Кроме того, идя со стороны уха, мы вскрываем абсцесс в его нижнем отделе (речь идет об абсцессе височной доли), чем способствуем лучшему оттоку гноя.

Наконец, в случае неудачи, т. е. когда абсцесса не оказалось, можно ограничиться только ушной операцией, которая была и без того необходима. Это обстоятельство имеет особо важное значение, так как точный диагноз абсцесса может быть установлен сравнительно в немногих случаях.

Симптомы

В агональном периоде - бессознательное состояние, высокая температура, частый пульс, менингеальные симптомы, неправильное дыхание.Редко когда встречается обилие симптомов при абсцессах мозга, особенно височной доли на правой стороне. С другой стороны, клиника показывает, что чем позже абсцесс оперируется, тем хуже предсказание. Поэтому часто приходится оперировать уже при одном подозрении на абсцесс, не ожидая полного выявления болезни.

Хирургическое лечение дает около 40% выздоровления при абсцессах большого мозга и около 20% при абсцессах мозжечка, если отбросить случаи нераспознанные и неоперированные.

Учитывая, что самоизлечение абсцессов вследствие прорыва гноя в ухо отмечено лишь в единичных случаях, нужно признать в хирургическом вмешательстве единственное средство для спасения жизни больного.

Смерть при абсцессах мозга происходит большей частью от прорыва гнойника в желудочки мозга и разлитого гнойного менингита.

Соединительнотканная капсула

Вокруг возникшего абсцесса в более благоприятных случаях образуется (иногда уже через 1,5 недели) соединительнотканная капсула. Бактерийная флора абсцессов разнообразна. Значительную роль играют стрептококки и анаэробная флора. При острых отитах преобладает монофлора, при хронических - разнообразные микробы. Длительность течения абсцессов разнообразна, от нескольких дней и недель до 1,25-1,5 лет.В течении абсцесса, по Korner’у, различают 4 периода: начальный, скрытый, явный и агональный. В начальном периоде преобладают признаки общего характера: повышение температуры, головная боль, рвота, общая слабость, лейкоцитоз в крови. Абсцесс в этом периоде не диагносцируется, а распознается начальный период после, в связи с дальнейшим течением болезни. Длится начальный период от нескольких часов до нескольких дней.

Во втором, скрытом, периоде тоже нет твердой опоры для диагноза. Отмечается лишь некоторая подавленность психики. Длительность скрытого периода от нескольких недель до нескольких месяцев.

В явном периоде диагностика уже возможна, так как имеется ряд симптомов как общих, так и местных: температура субфебрильна, головная боль, рвота, иногда сонливость, замедление пульса, застойный сосок, амнестическая афазия при левосторонних абсцессах височной доли у правшей (больной не может назвать общеупотребительных предметов), спонтанный нистагм при мозжечковых абсцессах, а также промахивание при пальценосовой и коленопяточной пробах на одноименной стороне, отставание при вращении кисти руки - адиадохокинез на больной стороне, понижение тонуса мышц конечностей и др.

Правосторонние и левосторонние абсцессы

Правосторонние и левосторонние абсцессы встречаются приблизительно одинаково часто с уклонениями в одну или другую сторону в пределах до 10%, по разным авторам.Самый большой процент абсцессов височной доли мозга встречается в возрасте свыше 20 лет, абсцессов мозжечка - свыше 10 лет. Возникновение абсцесса происходит различными путями. Прежде всего воспалительный процесс из барабанной полости и сосцевидного отростка может per continuitatem распространиться на соседние участки твердой мозговой оболочки глубже - на мягкие оболочки и мозг.

Возникает энцефалит, переходящий в гнойный энцефалит - абсцесс. Воспаление может распространиться и посредством тромбоза сосудов мозга (артерии и вен), а также по лимфатическим путям. Наконец, инфекция может проникнуть в мозг метастатическим путем из какого-либо гнойного очага в организме. Так, вероятно, образуются и так называемые контралатеральные абсцессы, т. е. абсцессы в правом полушарии при воспалении левого уха, и наоборот.

Мозжечковые абсцессы образуются, кроме того, путем перехода воспаления из лабиринта (лабиринтогенные абсцессы) через porus acusticus interims или через водопроводы улитки или преддверия. В редких случаях образование абсцесса мозжечка можно связать с синус-тромбозом.

Секционная статистика абсцессов мозга

Секционная статистика абсцессов мозга такова, что на 1000 вскрытий приходится 1-2 абсцесса. Так, по сводной статистике Пита, Трей) теля, Грубера и Поульсона (Pitt, Treitel, Grubcr, Poulson), на 69663 секции абсцесс мозга обнаружен в 99 случаях (1,420/00 = 1:700); по Нейману (Neumann), на 6 085 секций абсцесс встретился 14 раз (2,30/00 = 1:435); по мюнхенской статистике на 25 870 секций приходится 33 абсцесса (1,270/00 = 1:784).Абсцессы большого мозга, по всем статистикам, встречаются приблизительно вдвое чаще абсцессов мозжечка. Частота абсцессов по отношению к числу гнойных отитов, по разным авторам, различна, может быть, потому, что не проводилось резкой грани между эпи- и мезотимпанитами.

По новейшей статистике Ленинградского ЛОР-института (П.Г. Лепнев), 1 абсцесс приходится приблизительно на 2 000 эпитимпанитов. Мужчины болеют абсцессом мозга чаще женщин, по разным статистикам, не менее, чем в два раза.

Операции при абсцессах мозга и мозжечка. Общие сведения

Представления о мозговых осложнениях гнойных отитов восходят к древнейшим временам истории медицины. Гиппократ (460 - 377 гг. до н. э.) уже обратил внимание на совпадение болезней мозга с гноетечением из уха. Цельз (Celsus 30 г. до н. э. - 46 г. п. н. э.) указывает на опасность перехода гнойного воспаления уха на мозг. Авицена (Avicenna 980-1037 гг.) тоже связывал оба эти заболевания, но считал гноетечение из уха следствием заболевания мозга.Это представление держалось еще до первой половины XIX века, и только в 1856г. Леберт (Lebert) приводит уже точные данные об абсцессе мозга, считая его осложнением ушного заболевания, а не наоборот. Тойнби (Toynbee) были известны симптомы и течение абсцессов височной доли мозга, но этот автор считал хирургическое лечение их безнадежным.

В дальнейшей разработке учения об абсцессах мозга принимали участие почти все наши славные корифеи прошлого столетия. В 1889 г. Бергман (Bergmann) опубликовал монографию “Хирургическое лечение болезней мозга”. 80-е годы прошлого столетия и надо считать временем, когда хирургическое лечение абсцессов мозга приобрело твердое обоснование и широкое применение, хотя попытки оперативного лечения предпринимались и раньше. Моран (Morand) еще в 1768 г. описал первый случай, абсцесса мозга, излеченного операцией. В 1849 г. Ру (Roux) сообщил о втором случае.

В 1886 г. Шеде (Schede) приводит третий случаи удачной операции при абсцессе мозга. В то время как хирурги вскрывали абсцесс посредством трепанации черепной коробки, отоларингологи шли по пути патологического процесса, т. е. сначала делали мастоидотомию или радикальную операцию, а затем уже из раны проникали в полость черепа.