Мягкие ткани

Мягкие ткани сильно оттягиваются вперед, потом тупым путем проникают по основанию черепа в горизонтальном направлении до foramen jugulare. Если операционное поле сужено резко выступающим поперечным отростком первого позвонка, то его резицируют щипцами Люэра после предварительного отделения мышц, прикрепленных к нему.

При резекции отростка возможно повреждение a. vertebralis в том месте, где она проходит от foramen transversarium второго позвонка к первому, или же в самом отростке первого позвонка, если он слишком глубоко скусывается. Когда foramen jugulare достигнуто, удаляется костная перемычка между ним и синусом, который предварительно обнажается далеко книзу. Если этому обнажению мешает m. rectus capitis lateralis, то он отсепаровывается от базальной поверхности processus jugularis затылочной кости. Костная перемычка между for. jugulare и синусом удаляется сдалбливанием кости сначала на медиальной стороне мостика, а потом и на наружной.

По мнению Грунерта, здесь нет опасности прямого повреждения лицевого нерва, но оно возможно вследствие оттягивания мягких тканей. По удалении костной перемычки bulbus полностью обнажен, он вскрывается со стороны синуса, наружная его стенка иссекается. Если нет подозрения на заболевание v. jugularis, на этом операция может быть закончена. При вовлечении же вены в воспалительный процесс она должна быть полностью обнажена, вскрыта или даже полностью резецирована.

Для этой цели соединяют разрез позади ушной раковины с разрезом на шее. Верхний отрезок вены выделяется тупым путем. Мешающие этому мышцы: m. sternocleidomastoideus, m. digastricus и m. stylohyoideus перерезаются и откидываются кпереди. Art. occipitalis и art. auricularis posterior перевязываются. Близко лежащий к верхнему отрезку вены N. accessorius осторожно выделяется.

Операция Грунерта так же, как и ее многочисленные модификации, предложенные разными авторами, имеет очень ограниченное применение.

Операция Грунерта (Grunert)

Принцип операции Грунерта состоит в том, что из затромбозированных синуса, луковицы яремной вены и самой вены делается желобок, открытый снаружи и образованный, внутренней стенкой синуса, bulbus’a и вены.Техника этой операции заключается в следующем: мастоидотомия или радикальная операция (смотря по показаниям), верхушка отростка полностью резецируется, синус широко обнажается, особенно в направлении к bulbus v. jugularis, V. jugularis перевязывается перед впадением в нее v. facialis communi.

Способ Крамма (Kramm)

Крамм так же, как и Пиффль, подходит к bulbus’y без обнажений sinus sigmoideus. Сосцевидный отросток удаляется возможно больше сзади и снизу, и операционное ноле сзади скашивается. Верхушка отростка остается на месте.Затем острой ложкой (и только очень осторожно долотом) от заднего отдела раневой полости вперед прокладывается приблизительно горизонтальный канал, верхняя граница которого соответствует нижнему краю наружного слухового прохода. На глубине 1-1,5 см достигается sulcus sigmoideus в горизонтальной его части.

Синус обычно не обнажается. Повреждения лицевого нерва избегают тем, что прокладывают туннель острой ложкой, а N. Facialis защищен компактной костью. В этом месте N. Facialis проходит на глубине 1,8-2,6 см от поверхности сосцевидного отростка. Внутренняя стенка горизонтальной части синуса обнажается настолько, сколько требуется для создания необходимого пространства между синусом и лицевым нервом.

Таким образом, идут не к синусу, а, обнажая его в достаточной мере, идут в направлении под сходящимся углом к оси наружного слухового прохода, несколько вперед от него. На этом пути встречается небольшая масса спонгиозной кости, а затем поперечно Стоящая внутренняя поверхность наружной стенки fossae jugularis.

В ней делается сначала маленькое отверстие, потом оно постепенно расширяется соответственно протяжению bulbus v. jugularis. Наружная стенка его находится при этом подходе около 3 см от поверхности сосцевидного отростка.

Способ Пиффля (Piffl)

Сначала делается радикальная операция. Затем тупым путем отслаивается периост нижней и передней поверхностей os tympanicum до fissura Glaseri. Наружный слуховой проход также отслаивается от нижней и передней стенок до барабанной перепонки.Передняя и нижняя костные его стенки щипцами удаляются до recessus hypotympanicus. Если на пути встречается шиловидный отросток, то он высвобождается от мышц и резецируется.

Обычно после этого становится видимой самая верхняя часть v. jugularis, которая после оставления fossa jugularis спускается вниз с небольшим изгибом кнаружи. Bulbus обнажается удалением костных выступов и дна барабанной полости, если это требуется. Теперь bulbus можно пунктировать, иссечь его стенку и удалить тромб.

Обнажение луковицы яремной вены по Фоссу (O. Voss)

После обычной мастоидотомии (Фосс удаляет верхушку отростка только при ее поражении) и обнажения синуса продолжают снимать маленькими кусочками кость по ходу синуса книзу, работая вдоль его нижней стенки до места перехода его в bulbus. При снятии кости остерегаться повреждения лицевого нерва, который проходит латерально вблизи синуса.Как только снята кость в самом глубоком месте синуса, начинается второй акт операции - обнажение bulbus’a, а именно удаляется кость как раз напротив самой нижней части синуса. Кость снимают долотом, идя снизу вверх с учетом, что до заднего полукружного канала сначала максимум 0,5 см расстояний.

Повреждение лицевого нерва здесь мало вероятно, так как нерв проводит латеральнее этого места. Действуя таким образом, обнажают заднюю стенку луковицы до ее свода. Иногда остается тонкая костная пластинка, которая соответствует переходу синуса в bulbus. Ее удаляют подходящими костными щипцами.

После этого становится видимым переход латеральной стенки синуса в заднюю стенку луковицы. Снятием костных навесов вокруг луковицы операции заканчивается.

Таким образом, получается возможность Для удаления тромба из синуса до самой луковицы, а также для вскрытия гнойников вокруг bulbus’a.

Метод, подобный операции Фосса, был предложен Ивановым с некоторым отличием в технике. Блюменталь реципирует сосцевидный отросток до уровня самой глубокой части синуса и тем создает условия для хорошей обозримости раны.

Вскрытие синуса и удаление тромба

При уверенности, что в синусе тромб, наружная стенка синуса вскрывается остроконечным скальпелем сначала на небольшом участке. Если кровотечения не последовало, то разрез расширяют. Содержимое синуса удаляется пинцетом или маленькой тупой ложечкой.Наружная стенка синуса, обращенная к сосцевидному отростку, полностью иссекается куперовскими ножницами так, чтобы синус представлял собой желобок. Тромботические массы постепенно и осторожно удаляют в обоих направлениях (к bulbus venae jugularis и к sinus transversus) той же маленькой ложкой, не травмируя синуса. Параллельно этому продолжают снимать наружную стенку, синуса. Вопрос о том, убирать ли тромб до конца, т. е. до получения крови, решается различно. Некоторые авторы (Fielandt) принципиально удаляют тромб до получения крови, другие (L. Haymann) считают это излишним и даже вредным.

Клинический опыт показывает, что этот вопрос должен решаться, учитывая индивидуальные особенности случая: длительность болезни, температурную реакцию, оперативные находки и проч.

В клинике автора придерживаются того взгляда, что в периферическом направления необязательно доходить до получения крови, но тромб должен быть удален на значительном протяжении от первоначального очага; в направлении же к bulbus venae jugularis желательно получить кровотечение. Отсутствие его всегда вызывает сомнение, не вовлечена ли уже в воспалительный процесс и v. jugularis. В последнем случае те 2-3 дня, которые пойдут на окончательное выяснение этого, вопроса, могут стать роковыми.

В случае, если из периферического отрезка синуса получилось кровотечение, то его останавливают прижатием синуса тампоном, а затем вводят тампон Уайтинга-Майера (Whiting, Meier). Это узкая турунда, зажатая между костью и стенкой синуса. Рекомендуется заблаговременно отслоить синус от кости тупым распатором и ввести в образовавшееся пространство конец турунды, чтобы при наступившем кровотечении скорее можно было его остановить.

Тампон Уайтинга извлекается через 2-3 дня после операции и заменяется новым. Окончательно его можно удалить через 5-7 дней, Мы наблюдали случаи, когда тампон был удален при полном отсутствии кровотечения, а через несколько часов больной закашлялся, и в рану хлынула кровь. Пока больному оказывали помощь, он потерял значительное количество крови.

Поэтому с удалением тампона Уайтинга торопиться не следует, а менять его ежедневно обязательно. После операции рана рыхло тампонируется. В направлении bulbus вводится узкая турунда. Перевязка делается ежедневно. Если температура упала и в течении болезни наступил резкий перелом к лучшему, то первую перевязку можно сделать через 2-3 дня после операции. Вольному предоставляется абсолютный покой, проводится общее лечение [внутривенное вливание уротропина, подкожные вливания стрептоцида (0,8%), стрептоцид внутрь, сердечные средства, переливание крови и проч.

Если в состоянии больного после операции через 1-2 дня не наступило улучшения, то значит, что тромбофлебит продолжается дальше. Необходима новая операция - удаление вновь образованного тромба. Иногда приходилось сделать 2-3 операции, дойти до confluens sinuum и даже на другую сторону и все-таки отстоять больного. Эта тактика “погони за тромбом” является наиболее целесообразной при лечении синус-тромбозов.

Пробный прокол синуса

Во всех случаях подозрения на синус-тромбоз производится пробный прокол стенки синуса. При проколе надо обращать внимание на то, чтобы игла попала именно в просвет синуса. Для этого игла, направляется под острым углом к синусу, скос иглы обращен кнаружи. Как только игла проникла через наружную стенку, производится отсасывание крови шприцем.Наличие крови не говорит еще об отсутствии тромба, так как игла может попасть за пределы тромба. Поэтому прокол делается в направлении как кверху - к sinus transversus, так и книзу вперед - к bulbus venae jugularis. Отсутствие крови при отсасывании при правильной технике указывает на наличие в синусе тромба. В запущенных случаях синус-тромбоза нередко можно получить в шприце гной.

Само собой разумеется, что прокол синуса должен производиться со всеми предосторожностями, чтобы не внести в кровь новой инфекции. Рана осушается от гноя и от крови, стенка синуса смазывается подом. Если при проколе получена кровь, то полезно после извлечения иглы не сразу тампонировать рану, чтобы кровь промыла пункционное отверстие.

В особенности надо соблюдать осторожность, чтобы не проколоть внутренней стенки синуса, так как это может вызвать распространение воспалительного процесса на мозговые оболочки или мозжечок.

Обнажение синуса

При подозрении на заболевание синуса его обнажают следующим образом. Прежде всего делается мастоидотомия.

Затем задне-внутренняя стенка сосцевидного отростка удаляется желобоватым долотом, пока не обнажится стенка синуса. Удары долота должны быть направлены тангенциально к синусу, т.е. под малым углом.

Как только синус обнажен на небольшом протяжении, кость сосцевидного отростка по ходу синуса постепенно снимается. Толстый слой крести истончается долотом. Остающаяся тонкая пластинка кости удаляется щипцами или острой ложкой. Тыльная поверхность ложки направлена к синусу, кость подковыривается и удаляется. По сторонам синуса должна быть кайма обнаженной твердой мозговой оболочки.

Действуя таким образом то долотом, то ложкой и щипцами, можно без особых затруднений обнажить Синус, если требуется, даже до confluens sinuum. Обычно же синус обнажается до места перехода sinus transversus в sinus sigmoideus.

Обнажение синуса внизу связано с затруднениями, так как на пути к bulbus v. jugularis можно поранить лицевой нерв или нижний полукружный канал. Состояние стенки синуса только в некоторых случаях может указать на наличие или отсутствие в синусе тромба. Чаще же бывает так, что при явно измененной стенке синуса никакого тромба пет, или, наоборот, при неизмененной по виду стенке синуса в нем находится тромб.

Способ Almour и Kopetzky

После радикальной операции сносится передняя стенка наружного слухового прохода настолько, чтобы хорошо было видно отверстие евстахиевой трубы.Удаляется сухожилия m. tensoris tympani и processes cochleariformis. Непосредственно позади устья евстахиевой трубы и ниже его уровня узким долотом продалбливается кость в пространстве между canalis caroticus, евстахиевой трубой и улиткой.

Авторы утверждают, что при осторожной работе можно избегнуть поранения art. carotis.

Способ Унтербергерa (Untеrbеrger)

Унтербергер подходит к верхушке сначала, как Штрайт и Рамадье. Кзади он отслаивает твердую мозговую оболочку до sinus petrosus superior, а затем начинает сбивать массив лабиринта параллельно верхней поверхности пирамиды до горизонтального колена лицевого нерва.

При этом вскрывается внутренний слуховой проход. Истечение спинномозговой жидкости из него уменьшает напряжение dura mater и делает обозримость еще лучшей.

Продвигаясь вдоль пирамидки, можно выскоблить всю систему верхушечных клеток.

Способ Френкнера (Frenkner)

Этот способ отличается от описавшего тем, что путь к верхушке пирамиды прокладывается через полукружные каналы, а потому нежелателен, если лабиринт функционирует.

  1. Радикальная операция или мастоидотомия с широким вскрытием antrum mastoideum.
  2. Вскрытие всех полукружных каналов.
  3. Вскрытие клеток, находящихся под вогнутостью верхнего полукружного канала, узкой кюреткой. Осторожно продвигаясь вперед и в глубину, можно в достаточной степени дренировать верхушку пирамиды.

Модификация Рамадье (Ramadier)

Кроме снятия верхней стенки слухового прохода, автор снимает частично и переднюю почти до сустава нижней челюсти.

Вследствие этого становится доступным устье евстахиевой трубы, и возможно работать инструментами во фронтальном направлении, как указано выше.

Лечение нагноения в верхушке пирамиды

Лечение нагноения в верхушке пирамиды чаще всего бывает консервативным, так как дает 60% (Mygind) и далее 94% (Voss) выздоровлений. В более тяжелых случаях показана мастоидотомия или радикальная операция, при которой легче найти фистулу. В случаях особо тяжелых, где симптомы нарастают и есть признаки наступающего внутричерепного осложнения, показано оперативное вскрытие верхушечных клеток пирамиды.Способ Streit’а (1902 г.)

  1. Разрез впереди раковины у самого завитка, начиная на 1,5 см от козелка. Разрез окаймляет ушную раковину сверху и переходит далее в обычный разрез при радикальной операции; от spina suprameatum кзади и кверху на 3 см проводится второй разрез.
  2. Отсепаровка мягких тканей вперед, пока не будет виден скуловой отросток, и кверху на 2 см выше linea temporalis.
  3. Радикальная операция.
  4. Сдалбливание верхней стенки слухового прохода и linea temporalis до тех пор, пока не будет удален полностью потолок барабанной полости и сосцевидного отростка. При этом обнажается dura mater средней черепной ямки (рис. 87).
  5. Отслойка твердой мозговой оболочки от верхней поверхности пирамиды. Производится это широким шпаделем и осторожно, чтобы не поранить твердой мозговой оболочки, все время освещая себе путь. Если при этом, как советует автор способа, придать больному полусидячее положение, то кровь, накопившаяся в глубине, стекает, и можно осмотреть поверхность пирамидки почти до ямки гассерова узла.
  6. Удаление кариозной кости верхушки производят острой ложкой, направляя ее к ребру пирамиды, а не вперед из опасения поранить art. carotis или art. meningea media.

Операции при нагноении в верхушке пирамиды (Petrositis, apicitis)

Симптомы нагноения в верхушке, пирамиды:

  1. общие симптомы нагноения - повышенная температура, разбитость, лейкоцитоз в крови;
  2. сильная головная боль на стороне поражения;
  3. паралич N. abducentis (симптом Градениго). Этот симптом является достоверным приблизительно в 50% случаев;
  4. боли в глубине орбиты;
  5. симптом Горнера (Horner): сужение зрачка, птоз, энофтальм наблюдается в случаях скопления гноя в canalis caroticus и является результатом поражения симпатического сплетения вокруг a. carotis;
  6. изменение на рентгеновском снимке пирамиды (но Майеру):
  7. наличие фистулы на медиальной стенке барабанной полости; фистулы наблюдаются вблизи устья евстахиевой трубы или на медиальной стенке аттика; фистула большей частью точечная, через нос выделяется гной иногда под давлением и с пульсацией;
  8. иногда симптомы ограниченного менингита;
  9. профузное выделение гноя из мастоидальной раны.