В межчерпаловидном пространстве гальванокаустика, по мнению большинства авторов, является нежелательным вмешательством, и если производится, то только в средней трети и с большой осторожностью, так как развивающаяся после каустики соединительная ткань может нарушить функцию поперечной мышцы и даже повести к асфиксии.Язвы и инфильтраты надгортанника, имеющие характер хронических, могут быть объектом гальванокаустики. Прижигание делается плоским каутером по частям, идя от здоровых тканей. Нередко количество потребных сеансов превышает 10.
При локализации процесса на черпаловидных хрящах и черпалонадгортанных связках мероприятие то же, что и на межчерпаловидном пространстве, из которого этот процесс обычно и развивается.
В подсвязочном пространстве гальванокаустика не применяется, так как ведет за собой отек и асфиксию.
Повторные сеансы гальванокаустики при туберкулезе гортани производятся не ранее 7-10 дня.
Степень накала каутера между желтым и белым накаливанием. При глубокой язве применяется “приутюживание” язвы - прижигание широким наконечником, согнутым под прямым углом. На истинных голосовых связках надо избегать прижигания внутренней поверхности их у передней комиссуры (сращения) и у черпаловидного хряща (артриты).На ложных связках уместны глубокие уколы острым каутером, по Грюнвальду. Каутер вкалывается в больную ткань и задерживается там в течение 5-10 секунд, когда каутер станет свободно двигаться в выжженном им канале. Помимо уколов, применяется прижигание и широким наконечником, а также рассечение ложной голосовой связки каутером поперек (по Кувичинскому).
Инфильтрат морганиева желудочка может распространяться как на ложную голосовую связку, так и к истинной голосовой связке. В первом случае подходит способ Кувичинского (рассечение каутером ложной связки); при распространении инфильтрата в сторону истинной связки Добромыльский рекомендует следующий способ: широкий каутер изгибается на самом конце под прямым углом в виде лопаточки, смотрящей в сторону морганиева желудочка. Для каждой стороны нужен особый каутер.
При выключенном токе лопаточка вводится в щель морганиева желудочка, приподнимается кверху, чтобы не обжечь истинную связку, и ток включается. Проведя каутером спереди назад, можно прижечь весь инфильтрат. При очень интенсивном прижигании, особенно в заднем отделе, можно получить быстро исчезающий послеоперационный отек.
Гальванокаустика гортани, примененная впервые Вольтолини (1871 г.) для лечения туберкулеза гортани, и по настоящее время служит дочти исключительно этой цели.Показания к гальванокаустике гортани при туберкулезе носят расплывчатый характер. Дело в том, что гальванокаустика не безразличное вмешательство и может вызвать обострение легочного туберкулезного процесса.С другой стороны, применение гальванокаустики в далеко зашедших случаях, когда организм почти не борется с инфекцией, по меньшей мере бесполезно.
Значит, для гальванокаустики подходят те больные, у которых при наличии язвенного гортанного туберкулеза общее состояние таково, что нельзя рассчитывать на ухудшение легочного процесса в результате гальванокаустики. Ф. И. Добромыльский следующим образом характеризует этих больных: “Необходимо выбирать больных с хроническими формами легочной чахотки при наличии некоторой стационарности анатомического процесса и уравновешенности клинических данных, характеризующих общее состояние организма, которое должно быть вполне удовлетворительным.
Температура может быть либо нормальной, либо лихорадочной, однако с установившимся типом температурной кривой. Вольные не должны терять в весе, иметь хороший аппетит, психика должна быть уравновешенной, не должно быть тахикардии”. Анестезия - см. выше.
Техника гальванокаустики зависит от места ее применения. На истинных голосовых связках при поверхностных диффузных изъязвлениях пользуются острым каутером, которым наносятся несколько поверхностных прижиганий.
Биопсия - частая операция в гортани. Производится она при подозрении на злокачественное новообразование гортани, а также при запутанных диагнозах - туберкулез, сифилис, склерома, когда нет возможности назначить правильное лечение.При подозрении на рак гортани совершенно неправильно многие стремятся доказать диагноз биопсией только ради “академического” интереса без учета пользы больному. Какой толк в биопсии, когда, например, мы видим опухоль, но больной не соглашается на операцию?В данном случае биопсия бесполезна, так как практических последствий для больного она иметь не будет. С другой стороны, нельзя смотреть на биопсию, как на бесспорное доказательство диагноза. Так, например, бывали случаи, когда биопсия подтверждала диагноз рака, больной оперировался, а после операции оказывалось, что это не рак, а туберкулез.
У одного из больных, наблюдавшихся нами, биопсия четыре раза давала папиллому, а впоследствии оказался рак. Исходя из этих наблюдений, надо сказать, что биопсия только дополнительный и далеко не решающий метод исследования, а главное - это клиническое наблюдение.
При необходимости биопсии надо брать кусочек побольше на границе здоровой и патологической тканей. В случаях спорных, когда от биопсии мы ждем точного ответа, не надо останавливаться перед ларингофиссурой, которая позволяет лучше осмотреть полость гортани и вырезать кусочек на нужном месте и достаточной величины.
Анестезия при взятии пробного кусочка такая же, как и при удалении фибром.
В качестве инструментария желательно брать жесткие щипцы с достаточно широкими захватывающими поверхностями.
Там, где это возможно, крайне желательно исследование пробного кусочка, взятого во время самой операции. Опыт показал, что ответ лаборатории может быть дан в таких случаях в течение немногих минут. Метод удаления гортани, предложенный В.И. Воячеком, в особенности выгоден для такой биопсии sub operatione, но и при других способах она вполне выполнима.
После удаления фибромы голос обычно становится сразу чистым. Кровотечение при этой операции ничтожно, если она делается нежно, при хорошем освещении и врач видит совершенно отчетливо, что он делает.Если больной беспокойный, трудно поддается анестезии, то лучше отложить операцию до следующего раза. Иногда приходится таким больным за полчаса до операции вводить скополамин-морфий.
После удаления фибромы больной должен воздерживаться от громкого разговора в течение недели, на 1-2 дня ему запрещается прием горячей пищи и питья и предоставляется полный покой. Больничный лист дается разные сроки в зависимости от профессии.
У работников голоса (певцы, командиры, педагоги) срок утраты трудоспособности равен 1,5-3 неделям - до полного исчезновения гиперемии голосовой связки.
Удаление фибром голосовых связок производится щипцами, гильотинками, гортанной петлей и проч. Из щипцов самыми безопасными являются щипцы Мориц Шмидта - они тонки, гибки и нежны.Обычно каждый ОРЛ-хирург привыкает к определенному виду щипцов. Перед введением в гортань наконечник щипцов устанавливается в нужной плоскости, стерилизуется обертыванием ваткой со спиртом и обязательно подогревается над пламенем. Если этого не сделать, то пары из воздуха при дыхании от холода щипцов сгущаются в туман, который мешает видеть наконечник.
Ручка щипцов держится у левого угла рта больного, чтобы не закрывать поля зрения. Наконечник осторожно вводится в гортань. Щипцы в закрытом состоянии. Концом щипцов подходят к фиброме, раскрывают их и, убедившись в правильном положении наконечника, закрывают щипцы и делают легкую тракцию.
Когда станет ясно, что опухоль зажата щипцами, тогда ее осторожно отрывают, потягивая к средней линии. Нельзя грубо тянуть щипцы, так как можно содрать слизистую оболочку с голосовой связки. Если при потягивании опухоль не срывается, то лучше снять щипцы и хорошенько осмотреть, правильно ли они были наложены, а затем наложить снова.
Приступать к этой операции нужно только после предварительной основательной тренировки. Начинающие должны сделать себе фантом гортани и побольше упражняться на нем. Из бумаги склеивается цилиндрик высотой в 10 см и 4 см в диаметре. К цилиндрику подклеивается дно, на котором нарисованы очертания голосовых связок, черпаловидных хрящей. Вначале упражнение заключается в том, чтобы коснуться зондом намеченной точки гортани под контролем ларингоскопического зеркала; затем кладут в фантом комочек ваты, и щипцами его извлекают, при появлении у обучающегося достаточной ловкости в извлечении ватки ее заменяют подвижным предметом, например, горошиной. Когда и горошину упражняющийся будет ловко и быстро захватывать без того, чтобы перекатывать ее с места на место, можно перейти к практике на людях.
Но не надо забывать, что на человеке врач должен еще выработать у себя ощущение глубины. Поэтому первые манипуляции в гортани больного должны быть наиболее простыми - смазывание, касание ваткой отдельных мест.
Если молодой врач терпеливо пройдет этот период подготовки, можно быть уверенным, что он не переживет неприятных разочарований при первых внутригортанных операциях.
Для внутригортанных операций достаточно 3-4-кратного смазывания гортани 10% раствором кокаина с адреналином (4% раствором дикаина). Ватный тампон на ватодержателе можно сразу ввести б полость гортани, но это вызывает сильный кашель, и анестезирующее вещество в значительной степени выбрасывается обратно, поэтому лучше применить способ Гутмана. Способ заключается в том, что ватный тампон вводится в правый sinus piriformis несколько ниже свободной части надгортанника и там задерживается на 0,5-1 минуту, а затем переводится в левый грушевидный карман, попутно смазывая надгортанник. При удалении тампона смазывается и мягкое нёбо. Второй, свежий, тампон вводится сначала в левый грушевидный карман, затем в правый.Такое смазывание вызывает анестезию n. laryng. sup., который как раз проходит здесь под слизистой оболочкой. Одновременно анестезируется и надгортанник и мягкое нёбо. Третий тампон вводится уже в самую полость гортани, которая к этому времени оказывается значительно анестезированной. Тампон задерживается в гортани тоже на 0,5-1 минуту. Больного заставляют при этом спокойно дышать, задерживая кашель. При извлечении тампона смазывается задняя стенка глотки. Второе смазывание гортани дает уже полную анестезию. После окончания смазывания надо не забывать подождать 8-10 минут, так как только через это время наступает полная анестезия. Начинающие обычно торопятся с операцией, анестезия оказывается еще не полной, начинают снова смазывать, и в результате могут наступить явления интоксикации.
Если операция почему-либо затянулась до 20-30 минут, то приходится дополнительно смазывать гортань. Иногда у больных появляется кашлевой или рвотный рефлекс, несмотря на полную анестезию - это психический рефлекс, так как больной видит введение инструментов в гортань. В таких случаях полезно отвлечь внимание больного, заставив его внимательно смотреть в лобный рефлектор.
Разрез от рожка подъязычной кости вниз к наружному краю щитовидной железы. А. и V. thyreoidea super, перевязываются.Оттягиванием гортани кнутри достигается некоторый поворот ее и удовлетворительный подход к задней поверхности печатки перстневидного хряща и соответствующему гортанному отделу глотки.
Доступ, однако, недостаточен для удаления более распространенных опухолей.
При удалении злокачественных опухолей нижнего отдела глотки более применима операция удаления гортани с последующим иссечением глоточной стенки. Дефект этой стенки после удаления опухоли заполняется либо кожной пластикой, либо резиновой трубкой-воронкой
Операция отличается от pharyngotomia subhyoidea тем, что разрез проводится выше подъязычной кости.
Операция дает хороший подход к надгортаннику и глотке, но отсечение мышц языка от подъязычной кости на значительном протяжении влечет за собой опасность опущения гортани.
При операции Кренляйна в дальнейшем разрезается поперек membr. thyreohyoidea, lig. thyreohyoideum laterale и, наконец, сама боковая стенка глотки. N. laryngeus sup. и art. laryngea superior остаются нетронутыми ниже линии разреза.Сосудисто-нервный пучок оттягивается тупым крючком кнаружи, чтобы не поранить его при перерезке боковой стенки глотки.
Оттягиванием подъязычной кости кверху, а гортани в здоровую сторону достигается хорошая обозримость входа в гортань, sinus piriformis и боковой стенки глотки.
Кренляйн для лучшего подхода к боковой стенке глотки, чем это возможно при pharyngotomia subhyoidea, предложил следующую методику. Разрез кожи начинается под серединой подъязычной кости, вдоль ее кнаружи до m. st. cl. mast, и затем по переднему краю мышцы до сосцевидного отростка.Перерезается кожа и platysmamyoides, а в латеральной части разреза n. auricularis magnus и v. jugularis externa, последняя перерезается между двумя лигатурами. M. m. sternohyoideus, omohyoideus, thyreohyoideus отделяются вблизи их прикрепления к подъязычной кости.
Шейная фасция, прикрывающая подчелюстную железу, расщепляется по желобоватому зонду. Сама железа вывихивается из своего ложа и удаляется. При этом перевязывается ветвь art. maxillaris externa, питающая железу. Самую art. maxill. ext., проходящую перед задним краем железы к m. masseter, стараются сохранить. V. facialis anterior, идущая над задним брюшком m. digastrici вниз и вперед, перевязывается двумя лигатурами и рассекается.
Можно ли сохранить a. a. lingualis и pharyngea ascendens, зависит от характера заболевания. Если хирург вынужден их перевязать и перерезать, а тем более еще и a. thyreoidea superior и a. maxillaris externa, вследствие того, что эти сосуды идут в массу опухоли, тогда безусловно выгоднее пойти на перевязку а. carotis externa. Однако необходимо учитывать, что перевязка крупных сосудов в этой области влечет за собой опасность последующих кровотечений, так как трудно рассчитывать на асептическое состояние раны и заживление ее первичным натяжением, и поэтому без особой нужды перевязывать a. carotis externa и ее крупные ветви не следует.
Эта необходимость может встретиться при далеко зашедших раках, спаянных с сосудами, мышцами, - и тогда не только a. carotis ext. по и v. jugularis communis резицируются, равно как и m. m. digastricus, styloglossus, hyoglossus. При этом попадают под нож и нервы - n. glossopharyngeus и hypoglossus. При еще большем распространении опухоли, спаянной с железами и ветвью нижней челюсти, резецируется и эта последняя.
Микулич предложил для подобных случаев даже особый разрез: от угла рта выпуклой вперед дугой к подъязычной кости, оттуда горизонтально до m. st. cl. mast, и по нем до сосцевидного отростка. Мягкие ткани отпрепаровываются кверху, а затем удаляются железы и восходящая ветвь нижней челюсти.
На каком уровне разрезать lig. thyreohyoideum medium, зависит от цели операции. Необходимо учитывать следующие анатомические отношения: lig. thyreohyoideum medium отходит от incisura thyreoidea и прикрепляется к заднему верхнему ребру подъязычной кости.Между передней поверхностью и задней поверхностью кости остается открытое книзу пространство, в котором помещается слизистая сумка. Стебель надгортанника прикреплен тоже к incisura thyreoidea позади связки.
Между надгортанником и связкой остается треугольное пространство, суживающееся кверху и ограниченное сверху посредством lig. hyoepiglotticum. В этом пространстве находится жировая ткань и железы. Учитывая приведенные анатомические соотношения, если нужно проникнуть в глотку между надгортанником и корнем языка, хирург должен отделить связку от верхнего ребра подъязычной кости.
Для этого оттягивается подъязычная кость кверху, скальпелем перерезается связка позади кости в направлении кверху. Находящаяся здесь жировая клетчатка перерезается между двумя пинцетами идя все время кверху и кзади, доходят до membrana hyoepiglottica, через которую просвечивает верхушка надгортанника. Мембрана а также lig. glossoepiglotticum разрезаются поперек, после чего можно крючком захватить надгортанник и вывести его в рану.
При перерезке lig. thyreohyoideum medium посредине между щитовидным хрящем и подъязычной костью попадают на середину надгортанника, после его рассечения верхняя часть его остается в связи с корнем языка, а нижняя со щитовидным хрящем.
Для более широкого доступа к полости, как уже сказано выше, делают дополнительные надрезы membr. thyreohyoidea по краю подъязычной кости, чтобы не поранить верхнегортанного нерва.
После удаления нужного объекта операционная рана послойно зашивается.
Операция разработана Лангенбеком и Мальгенем и дает доступ к гортанной части глотки, к надгортаннику, ко входу в гортань и к корню языка. При этом есть возможность избегнуть сопутствующего ранения важных органов и последующего расстройства дыхания и глотания.Разрез по нижнему краю подъязычной кости от одного рожка ее до другого. Разрезается кожа и platysma myoides. Подкожные вены, перекрещивающие линию разреза, перевязываются. Более или менее крупные артерии не могут быть повреждены, так как ближайшая из них a. hyoidea проходит по верхнему краю подъязычной кости. К нижнему краю подъязычной кости прикрепляются мышцы: m. m. sternohyoidei, omohyoidei и thyreohyoidei.
Мышцы перерезаются непосредственно у края кости. В результате этого открывается membrana thyreohyoidea. В середине ее идет широкая и плотная связка ligamentum thyreohyoideum medium, а с боков между верхним рожком щитовидного хряща и нижним рожком подъязычной кости узкая связка lig. thyreohyoideum laterale.
Вблизи края щитовидного хряща черен membrana thyreohyoidea проникают внутрь гортани а. и v. laryngei superiores, которые спускаются сверху и снаружи. N. laryng. sup. заключает в себе чувствительные волокна гортани, перерезка его влечет за собой выключение защитной функции ее при акте глотания, поэтому надо избегать ранения нерва. Избежать этого можно, если в последующем акте операции вскрытие глотки ограничить только перерезкой lig. thyreohyoideum medium.
Если же будет необходимо расширить отверстие, то этого можно достигнуть разрезом membranae thyreohyoideae вплотную у самой подъязычной кости.