При переломах основания черепа и ранениях верхних придаточных пазух развивается чаще всего гнойный базилярный менингит. Редкость менингита выпуклой стороны мозга при этих повреждениях объясняют изоляцией субарахноидального пространства вследствие повышения внутричерепного давления.При частых люмбальных пункциях с выпусканием большого количества цереброспинальной жидкости внутричерепное давление пожинается, и угрожает опасность перехода инфекции и па выпуклую сторону мозга. Травматический базилярный менингит редко диагносцируется по классической симптоматологии. Даже очень тяжелые гнойные базилярные менингиты протекают нередко без какого-либо обычно характерного признака (Albers).
Ликвор может быть стерильным и содержать нормальное количество клеток, что может объясняться быстро возникающим препятствием оттока жидкости вниз. Постоянен подъем температуры с внезапным скачком в течение нескольких часов до 39° и 40°. Опистотонус и ригидность затылка могут совершенно отсутствовать, редок также и симптом Кернига. Albers считает характерными признаками: крик, ритмическое повторение фраз, оцепенение и кому. Наряду с этим обычно налицо и симптомы энцефалита, что еще более затрудняет диагностику базилярного менингита.
Основное лечение состоит в профилактике, т.е. в своевременной операции. Базилярный травматический менингит обычно быстро ведет к смерти. Лечение - многочисленные люмбальные пункции, в результате которых состояние может временно улучшиться. Успеха от уротропина не наблюдалось. Уместно лечение большими дозами стрептоцида и другими препаратами сульфамидной группы.
Диагностика нагноений нередко очень трудна. Типичной картины синуита (полоска гноя в носу) может не быть, так как гной стекает в носоглотку или выделяется наружу через раневое отверстие, симулируя обычное раневое выделение. Рентгеновский снимок часто оказывает помощь в диагностике. Ранние бурно протекающие менингиты не часты, чаще наблюдаются поздние менингиты, когда наружная рапа уже иногда успеет зажить.Все вышесказанное определяет поведение врача при ранениях верхних придаточных пазух. Предотвратить возникновение менингита может только оперативное вскрытие пазухи, с удалением осколков кости и инородных тел, если они имеются. Из всех способов оперирования предпочтение надо отдать партийным способам. Через разрез Кил-лиана иногда с дополнительными разрезами, перпендикулярными к основному, можно широко вскрыть лобную пазуху, решетчатый лабиринт и основную пазуху. Пазухи широко соединяются с полостью носа, средняя раковина удаляется во всех случаях, lamina papyracea тоже, если она повреждена. Полость рыхло тампонируется и лечение ведется через наружный разрез.
При больших разрушениях стенок лобной пазухи, когда нет возможности сохранить просвет ее, применяется операция Риделя, в остальных случаях оперативное вмешательство должно удовлетворять и косметическим требованиям, Само собой разумеется, что за выполнение этих операций должен браться только опытный хирург.
При отсутствии надлежащих знаний оперативное вмешательство может оказаться опаснее самого ранения. Особенно опасно повреждение laminae cribrosae. Отсюда вывод, что подобные операции могут быть произведены лучше всего в специальных стационарах. При операциях крайне желательно применение безмолоткового метода В.И. Воячека.
В отношении случаев с точечным входным и выходным отверстиями, когда можно надеяться на первичное заживление, применима следующая тактика: осторожная транспортировка в передовой госпиталь, наблюдение там в течение 8-14 дней, затем эвакуация в глубокий тыл.
При возникновении менингита транспортировка вредна при всех обстоятельствах. В случаях повреждений, вызванных переломом основания черепа, применима сначала выжидательная тактика, а при нарастании менингеальных явлений - осторожное оперирование.
Судьба больных определяется обширностью и тяжестью ранения. У многих из них ранение уже самого мозга смертельно. Это особенно относится к ранениям основной пазухи. Сквозных ранений ее мы почти не наблюдаем, слепые же ранения иногда попадаются.Вторым решающим фактором в судьбе больного является нагноение. Если оно не наступает, то иногда даже значительные повреждения протекают гладко, при нагноении же даже небольшие раны могут повести к смерти.
Причины нагноения не только в том, что инфекция проникла извне, но и в том, что в носу всегда находятся микробу особенно при патологическом состоянии слизистой оболочки. Поэтому предотвратить нагноение нельзя. Опасность от нагноения увеличивается, если полость мало раскрыта самим ранением, она увеличивается также при тампонаде носа, особенно длительной.
Исходы ранений и повреждений верхних придаточных пазух различны. Возможны:
а) быстрое нагноение с переходом в менингит:
б) возникновение скрытых хронических синуитов, осложняющихся менингитом через месяцы и даже годы;
в) гладкое заживление.
Симптомы близкой опасности: локализованная головная боль, повышение температуры, открытие свищей при зажившей уже ране, припухлость в области поврежденной пазухи.
Эти полости граничат непосредственно с мозгом, отделяясь от него только тонкими стенками. Кроме того, в верхней части носовой полости расположены ветви обонятельного нерва (fila olfactoria), одетые отростками твердой мозговой оболочки. Все это делает ранения верхних пазух чрезвычайно опасными.Опасность и коварство этих ранений увеличиваются еще тем, что раневые отверстия в самих пазухах могут быть малы или даже совсем закрыться, в то время как повреждения церебральной стенки могут быть значительными. Одновременно с повреждением верхних пазух часто наблюдаются повреждения глаза и носа, которые привлекают к себе все внимание врачей, благодаря чему нужные меры своевременно не предпринимаются.
Диагностика повреждений мозга при ранениях верхних пазух представляет значительные трудности. Обнаружить трещины церебральных стенок пазух часто невозможно даже с помощью рентгеновского снимка. Направление раневого канала с значительной степенью вероятности может указывать на повреждение мозга, а именно, чем больше оно приближается к сагиттальному, тем вероятнее повреждение мозга.
Наоборот, фронтальное направление на уровне верхнего края глазниц или самих глазниц скорее говорит за отсутствие повреждения мозга. При вертикальном направлении раневого канала повреждение мозга в большинстве случаев обязательно. Степень повреждений различна и зависит от вида снаряда и его живой силы. Не всегда степень разрушения внутри соответствует степени наружного ранения.
В диагностике повреждений мозга большое значение имеет клиническая картина. Продолжительное бессознательное состояние с явлениями повышения внутричерепного давления никогда не наблюдается при изолированном ранении полостей. Но отсутствие этих симптомов еще не указывает на то, что мозг и его оболочки не повреждены.
Выжидательная тактика уместна только при небольших сквозных ранениях, в остальных случаях показано оперативное вмешательство. Если наружная рана велика, то через нее подходят к лицевой стенке гайморовой полости, удаляют осколки кости и проникают в гайморову полость, осматривают ее, очищают от всего постороннего. В заключение вмешательства делается широкое сообщение гайморовой полости с нижним носовым ходом.Если наружная рана мала, а имеется уже нагноение гайморовой полости, то производится операция Кальдвель-Люка. То же самое делается и при слепых ранениях гайморовой полости. Инородные тела (пули, осколки) обязательно отыскиваются и удаляются. Исключение составляют лишь мелкие осколки. Для успешного отыскания инородных тел предварительно производится рентгеновский снимок, обязательно в двух плоскостях.
Все бухты гайморовой полости при операции тщательно осматриваются, слизистая оболочка удаляется, так как инородные тела иногда прячутся под ней. Операции на гайморовой полости производятся под местной анестезией.
При оперативном лечении процент полного излечения нагноений гайморовой полости достигает 95. Эндоназальные операции (Штурман-Клауэ-Лотроп) при лечении травматических гайморитов не имеют места, так как при них нельзя тщательно осмотреть гайморову полость. При ранениях гайморовой полости всегда надо помнить о возможности одновременного ранения глазницы или перехода инфекции из гайморовой полости в полость глазницы.
Поэтому в течение всего периода лечения надо зорко следить за состоянием глаз. В случае появления флегмоны глазницы дефект глазничной стенки гайморовой полости расширяется. Сама флегмона может быть вскрыта через наружный разрез или со стороны гайморовой полости, смотря до обстоятельствам.
Ранения гайморовой полости встречаются довольно часто и по сравнению с повреждениями других придаточных пазух протекаю наиболее благоприятно.Диагноз устанавливается на основании оценки направления раненого канала, иногда помогает осторожное зондирование раны.
Раны гайморовой полости заживают первично лишь в сравнительно редких случаях, когда имеется гладкое сквозное пулевое ранение.
При больших ранах с осколками, загрязнением, и в особенности, когда гайморова полость сообщается с ротовой полостью или внешней средой, как правило, возникает нагноение полости - травматический гайморит.
Ранения полости носа имеют самый разнообразный характер, начиная от гладких сквозных ранений носовых раковин и перегородки и кончая большими разрушениями этих органов. При оказании помощи раненому преследуется двойная цель - остановка носового кровотечения и сохранение нормального просвета носовой полости.Для организма одинаково вредны и слишком узкая носовая полость, препятствующая дыханию, и слишком широкая полость с наклонностью слизистой оболочки к атрофии и образованию корок.
Поэтому очень важно сохранить в носу еще жизнеспособные обрывки тканей и осколки кости, установить их в правильном положении. Все это требует обладания техникой риноскопии, знания топографической анатомии носовой полости, а поэтому лучше с самого начала перевести такого больного в специализированное отделение госпиталя. Кровотечение останавливается введением в полость носа тампона, лучше всего пневматического тампона Мезрина, который не наносит лишней травмы.
При отсутствии тампона Мезрина сгустки крови из носа удаляются, и носовая полость тампонируется одним длинным тампоном. Тампонада носа по Беллоку должна быть оставлена, так как она очень часто ведет к заболеванию среднего уха. Тампон из носа извлекается не позже следующего дня. Держание тампона в носу более одних суток ведет иногда к развитию сепсиса или к заболеванию ушей. Прежде чем извлечь тампон, его размачивают перекисью водорода, затем постепенно извлекают, все время закапывая перекись водорода.
Если кровотечение возобновляется, то в нос вводится новый тампон. Значительное кровотечение, возобновляющееся в течение нескольких дней, показывает, что ранена крупная артериальная ветвь, тогда может возникнуть вопрос и о перевязке a. carotis externa.
Все время, пока в носу находится тампон, надо зорко следить за состоянием ушей, и при появлении острого отита уже в первые дни показан парацентез. Для предотвращения сепсиса назначается стрептоцид (по 3 таблетки 3-4 раза в день).
При съезжании носа в сторону, т.е. при боковом ударе, врач надавливает большим пальцем руки на боковую поверхность носа, удерживая голову больного подмышкой другой руки. Нос при этом с хрустом становится на свое место. Болезненность невелика, тем более что больной находится еще под влиянием травматического шока. В более запущенных случаях приходится дать кратковременный наркоз (хлорэтиловый или другой подобный).Как только нос занял нормальное положение, полость носа с обеих сторон тампонируется стерильной или иодоформной длинной турундой. Ширина турунды 2-3 см в одном слое. С каждой стороны вводится по одной турунде. Снаружи накладывается пращевидная повязка. При размозжении носа применяется другой прием, а именно нужно войти в полость носа каким-нибудь гладким и тупым инструментом (очень удобно тыльной стороной хирургической ложки) и приподнять спинку носа. После этого в полость носа вводятся тампоны, которые не только останавливают кровотечение, но и удерживают нос в нормальном положении. Тампоны в носу могут находиться сутки, в крайнем случае двое суток, затем извлекаются и при надобности заменяются новыми.
Раны наружного носа, будут ли они самостоятельными, или сопутствуют переломам, должны быть тщательно зашиты. При этом соблюдается строгая бережливость в отношении тканей носа - нельзя удалять обрывков, даже совсем мало связанных с остальной кожей носа.
То же относится и к костным осколкам. Края раны очищаются от постороннего загрязнения и сшиваются шелком узловатыми швами. Расстояние между швами 0,5 см. Как правило, сшитые раны носа заживают первичным натяжением.
При переломах носа и при ранениях его вправление и наложение швов производится в медицинских учреждениях передовой линии. Если пострадавший не получит должной медицинской помощи в первые часы после травмы, то в дальнейшем вправление носа будет затруднено вследствие наступающего отека лица, который препятствует правильной оценке повреждения, а следовательно, и проведению должных мероприятий.
Сила, вызывающая перелом наружного носа, может иметь два типичных направления: тангенциальное или боковое и прямое - спереди назад. В зависимости от этого различаются и две формы переломов. При боковом направлении удара и достаточной его силе происходит отлом носовых костей от лобных отростков верхней челюсти. Нос при этом съезжает на сторону.При прямых ударах кости наружного носа раздробляются, расползаются в стороны, нос сплющивается, превращаясь “в лепешку”. Само собой разумеется, что при обоих направлениях травмирующей силы возможны и часто наблюдаются повреждения и других смежных тканей - перегородки носа, слезных косточек, кожи носа.
При переломах наружного носа перед врачом стоят две задачи: во-первых, прекратить довольно сильное кровотечение, а во-вторых, восстановить форму носа. Последнюю задачу врачи часто забывают и этим наносят больному иногда непоправимый вред. а между прочим, обе задачи могут быть с успехом решены одновременно, и для этого не требуется со стороны врача особой квалификации или специальных знаний.
Повреждения носа бывают различны. Речь может итти о тупых повреждениях наружного носа, о его ранениях, ранениях полости носа, придаточных пазух, инородных телах в виде пуль, осколков, земли, камней, наконец, повреждения носа наблюдаются при переломах основания черепа и огнестрельных ранениях черепа, связанных с резким повышением внутричерепного давления (депрессионные переломы).В последнем случае наиболее часты переломы laminae cribrosae, которая наряду с tegmen tympani является излюбленным местом подобных травм.
Повреждения носа и его придаточных пазух протекают под влиянием нескольких факторов. Во-первых, обильное кровоснабжение носа (нос питается кровью от 3 крупных артерий - a. carotis ext., a. carotis int. и a. maxillaris int.), обусловливает чрезвычайную живучесть тканей и нередкое заживление первичным натяжением.
Во-вторых, связь венозной системы носа с венами мозга (v. ethmoidalis ant. с v. ophthalmica) способствует переносу инфекции в полость черепа, чаще всего в sinus cavernosus. Наконец, близость мозга и его оболочек и наличие в носу инфекции прямо располагают к базилярным менингитам в результате иногда и небольших повреждений.
Исходя из всех этих условии, надо считать повреждения носа опасными, требующими особого внимания, знакомства с топографической анатомией носа и со специальной техникой оперирования. Зато при наличии всех этих условий лечение повреждений носа является благодарной задачей.