Ранения осколками

Эти ранения сопровождаются значительными нарушениями, целости гортани, если осколок велик и велика его живая сила. Мелкие осколки могут не пробить хрящей гортани, но вносят инфекцию, что нередко ведет к возникновению перихондритов.При ранениях гортани осколками налицо либо непосредственная опасность задушения, если гортань и трахея закрываются обрывками тканей, кусками хрящей или инородными телами, либо эту опасность надо ожидать в ближайшее время от отеков, кровоизлиянии, воспалительной реакции.

Поэтому оказание помощи при ранениях гортани осколками должно начинаться с трахеотомии. Какую трахеотомию делать - верхнюю, нижнюю или поперечную по Relm’y, зависит от обстоятельств. Некоторые считают более выгодной верхнюю трахеотомию (Wieting), другие (Thost) предпочитают нижнюю трахеотомию, третьи (Lotzbeck) делают крикотрахеотомию.

Было бы неправильно производить по шаблону ту или иную операцию. Каждая из них имеет свои преимущества и свои недостатки. Верхняя трахеотомия имеет то преимущество, что рана трахеи находится близко к гортани, через рану можно лучше обследовать полость гортани, удалить оттуда инородные тела, ввести тампон и т. д.

Но, с другой стороны, при верхней трахеотомии можно ожидать повреждения перстневидного хряща, особенно при недостаточной технике, а это часто ведет к значительной деформации гортани и к невозможности освободить больного от ношения канюли без добавочных операций. Нижняя трахеотомия в этом смысле более выгодна, но она технически более трудна, так как трахея находится глубже.

Кроме того, выполнению нижней трахеотомии могут мешать венозное сплетение впереди трахеи, аномалийно идущие артерии и другие препятствия. Крикотрахеотомия должна быть категорически отвергнута по причинам, указанным выше. Тост предлагает в стойко трахеи вырезать окно, чтобы избегнуть последующего стеноза.

Сквозные пулевые ранения

Это наиболее благоприятно протекающие ранения. Правда, и они могут вызывать воспалительный отек слизистой оболочки гортани, перихондрит, с последующим стойким сужением гортани, но эти осложнения все же являются не правилом, а исключением. Диагноз сквозного пулевого ранения тоже может вызывать затруднение. Не всегда с уверенностью можно говорить о сквозном ранении гортани по положению входного и выходного отверстий. Дело в том, что гортань, как подвижный орган, может уклоняться от пули в сторону, ранение при этом будет только касательным, а не проникающим. Распознаванию помогает ларингоскопия. При ней можно видеть следы кровотечения, обрывки слизистой оболочки, налеты на раневом отверстии. В анамнезе есть указание на отхаркивание крови. Зондировать свежую рану с целью установления точного диагноза не рекомендуется, так как зондом можно протолкнуть в просвет гортани кусочки хряща, попавшие вместе с пулей кусочки одежды, можно вызвать кровотечение. Осторожное зондирование более старых ран вполне уместно и законно. Последствия сквозного пулевого ранения гортани и трахеи различны в зависимости от места ранения. Наиболее благоприятны ранения щитовидного хряща, повреждения же перстневидного хряща часто влекут впоследствии стойкий стеноз гортани.Лечение сводится к назначению полного покоя, кодеина или морфия для устранения кашля и льда на шею, как противовоспалительного средства, несколько раз в день по 10-15 минут.

Длительная эвакуация таким раненым без предварительной трахеотомии безусловно противопоказана, так как в дороге может развиться отек, эмфизема, аспирационная пневмония. Лучше всего такого больного поместить в ближайший специализированный стационар. Если через 7-10 дней после ранения дыхание будет свободно, пневмония не разовьется, тогда такого больного можно отправить в глубокий тыл для долечивания. Но и после полного заживления ран могут развиться явления затруднения дыхания (перихондрит, отек, рубцы). Поэтому такие больные должны находиться под наблюдением врача значительное время - не менее 2 месяцев после полного закрытия ран.

Затруднение дыхания

Затруднение дыхания наблюдается или сразу после ранения, если просвет гортани или трахеи закрывается инородным телом, обрывками тканей, или развивается впоследствии вследствие воспалительного отека слизистой оболочки или нарастающей эмфиземы средостения.Расстройство голосообразования может явиться результатом ранения связок, мышц и суставов гортани, ранения нервов, но оно может зависеть и от функциональных параличей мышц гортани, как следствие испуга или шока, перенапряжения мышц гортани.

При ранениях гортани всегда наблюдаются боли при кашле, разговоре и глотании.

Диагностика ранений гортани часто чрезвычайно легка, но иногда и очень затруднительна, так как симптомы носят непостоянный характер.

Осмотр гортани помощью ларингоскопического зеркала мог бы значительно облегчить распознавание, но в условиях передовой линии это часто невыполнимо. То же самое можно сказать и о рентгеновском исследовании.

Ранения гортани и трахеи могут явиться причиной смерти или сразу после травмы, или через более или менее значительный промежуток времени вследствие асфиксии от воспалительного отека или вследствие аспирационной пневмонии. Поэтому эти ранения всегда серьезны и должны привлекать особое внимание врачей.

При радениях гортани и трахеи нередко образуется эмфизема шейной клетчатки. Эмфизема может распространиться на клетчатку средостения и вызвать значительное затруднение дыхания. Hopmaim считает причиной образования эмфиземы сужение дыхательной трубки выше ранения и кашель, т.е., повышенное давление воздуха при выдохе.

Повреждения гортани и трахеи. Общие замечания

Гортань ввиду своего поверхностного положения нередко является объектом различного рода травмы. Кроме непосредственных повреждений гортани, имеют место вторичные нарушения ее функции, как, например, сдавленно гортани и трахеи кровоизлияниями и инфильтратами при ранениях и флегмонах шеи, параличе гортанных мышц вследствие ранения возвратного нерва и др. Ранения гортани делятся на сквозные и касательные. При первых ранящий предмет (пуля, осколок, холодное оружие) проникает внутрь гортани, при касательных - повреждается только наружная стенка гортани. Наблюдаются и слепые ранения, когда инородное тело остается в толще стенки гортани.Ранения гортани часто сопровождаются более или менее длительной потерей сознания, что является проявлением шока. Основными симптомами ранения гортани являются: кровохарканье, затруднение дыхания, расстройство голосовой функции - хриплый голос или его отсутствие.

Киллиан делит ранения гортани на три категории: ранения входа в гортань, ранения области голосовых связок и ранения области подсвязочного пространства. При ранениях входа в гортань основным симптомом является боль при глотании, при ранении голосовых связок - утрата голосовой функции, при ранениях подсвязочного пространства - затруднение дыхания и часто невозможность деканюляции впоследствии. Ранения первой категории (входа в гортань), по Киллиану, протекают менее благоприятно, так как рана инфицируется со стороны глотки. Кровохарканье при ранениях гортани наблюдается не всегда, оно отсутствует при касательных, часто при слепых ранениях; оно может быть кратковременным и небольшим и, наоборот, может быть длительным и сильным, если повреждается более крупный сосуд.