Лечение: давящая асептическая повязка, через 1-2 дня отсасывание крови, в случае нагноения - разрез.
Ранения внутреннего уха, особенно изолированные, встречаются редко. При ранениях черепа сверху вниз, при ранениях основания черепа возможны изолированные повреждения внутреннего уха. Чаще же всего одновременно повреждается и барабанная полость. При ранениях внутреннего уха наблюдаются симптомы раздражения лабиринта и глухота (см. Переломы основания черепа). Вероятность вторичной инфекции при этих ранениях очень велика, велика также и опасность осложнений. Поэтому единственно допустимой тактикой врача в отношении ранений внутреннего уха является ранняя операция.
Начинающийся менингит не должен служить противопоказанием к операции, а наоборот. Операция производится в одном из передовых санитарных учреждений - в полевом госпитале, а то и в медсанбате и носит характер радикальной операции с широким вскрытием барабанной полости, с удалением осколков или лабиринтотомии в зависимости от находок.
Послеоперационное лечение только открытое. Слепые ранения внутреннего уха также должны лечиться оперативно, так как и в этих случаях часто присоединяется нагноение.
Но в этих случаях еще труднее разобраться в распространенности повреждения, чем при ранениях наружного слухового прохода. Опасность инфекции очень велика, а прогноз очень серьезен.
Самоизлечение без операции наблюдается редко. Поэтому надо считать принципиально правильным оперативный метод лечения, а транспортировку без операции опасной и недопустимой. Только в условиях позиционной войны раненого можно держать в стационаре вблизи фронта и выжидать с операцией, но и тогда при малейшем подозрении на осложнение немедленно оперировать. Характер оперативного вмешательства различен в зависимости от разрушений - мастоидотомия, консервативная или типичная радикальная операция. Ввиду трудностей ориентировки операция должна производиться ОРЛ-специалистом или опытным хирургом. Вопрос о первичном шве после операции решается индивидуально.
При ранениях в области отверстия наружного слухового прохода сужение последнего избегается длительной тампонадой. При оставшихся после выздоровления дефектах раковины применяются пластические операци.
Операция заключается в следующем: разрез, как при мастоидотомии, отсепаровка кожного слухового прохода, если надо, его расщепление вдоль, осмотр задней и передней стенок слухового прохода, удаление осколков кости и пули. При всех этих манипуляциях надо беречь барабанную перепонку от повреждения. Если ранение захватывает и сосцевидный отросток, то его тоже оперируют. Передняя его стенка удаляется как при радикальной операции, но только до “мостика”. В конце операции производится пластика слухового прохода. Таким образом, получается мастоидотомия с пластикой слухового прохода. Позадиушной разрез зашивается, если оперированный остается на месте, или оставляется открытым, если предстоит эвакуация. Послеоперационное лечение заключается в тампонировании раны через наружный слуховой проход. При ранениях наружного слухового прохода сравнительно легко установить глубину и характер повреждения.Для этого достаточно осмотреть слуховой проход сначала без воронки, затем с воронкой, зондировать его стенки, удалить сгустки крови. Труднее бывает определить, имеем ли мы дело с изолированным повреждением слухового прохода, или повреждены также и барабанная перепонка, и среднее, а может быть, и внутреннее ухо. Разобраться во всех этих вопросах можно путем исследования слуха, наблюдения за больным, рентгенографии и т. д.
В сомнительных случаях лучше оставить пострадавшего на месте до выяснения всей картины, чем рисковать получить во время транспортировки нагноение среднего и внутреннего уха со всеми вытекающими отсюда последствиями. В относительно редких случаях попадания в наружный слуховой проход инородных тел (пуль на излете, осколков и др.) их удаляют как заклинившиеся инородные тела
Само собой разумеется, что о сколько-нибудь продолжительной транспортировке больного речи быть не может. Транспортировка допустима только на самолете и сразу до места, без всяких промежуточных этапов. При нарастающих признаках инфекции показано оперативное вмешательство, которое может заключаться на первых порах в радикальной операции или расширенной мастоидотомии (аттикоантротомия). Лабиринтотомия может быть применена при уверенности, что инфекция проникла уже во внутреннее ухо.
В чем бы ни заключалось оперативное вмешательство, к нему предъявляется одно лишь требование - оно должно быть выполнено безмолотковым способом, и в этом отношении способ В.И. Воячека незаменим. Едва ли надо подчеркивать, что послеоперационное лечение должно проводиться со всяческой осторожностью и тщательностью.
Разрывы барабанной перепонки с кровотечением из слухового прохода не редкость. При разрывах твердой мозговой оболочки вместе с кровотечением наблюдается истечение и цереброспинальной жидкости. Кровотечение из носа также, как правило, сопутствует переломам.
Симптомы со стороны уха при переломах пирамидки часто маскируются общим тяжелым состоянием больного. С самого начала слух теряется полностью. Убедиться в этом можно только при применении трещетки Барани. Здоровое ухо заглушается трещеткой, а больное исследуется шопотной разговорной речью или криком. Вез заглушения здорового уха оно может воспринимать разговорную и даже шопотную речь даже при затыкании его пальцем.
Вагенер советует затыкать здоровое ухо пальцем со смоченной ватой и производить при этом массирующие движения пальцем. Л. Т. Левин в свое время рекомендовал пользоваться для заглушения уха трением ладонью ушной раковины. Способ этот так же, как и Вагенера, по-видимому, не вполне надежен. Иногда полезна модификация способа Левина, а именно раковину трут через наложенный на нее лист плотной бумаги.
Со стороны вестибулярного аппарата наблюдаются явления раздражения, а затем выключения лабиринта. В первое время наблюдается спонтанный нистагм в больную сторону, через несколько дней он приобретает направление в здоровую сторону (см. табл. на стр. 32). Калорическая реакция в это время исчезает на больной стороне. Калорическая реакция вызывается чаще всего охлаждением полукружного канала (горизонтального или фронтального) путем вкладывания в ухо ватки, смоченной в эфире, или вдувания в ухо холодного воздуха. При сохранении функции лабиринта при охлаждении его появляется нистагм, при угасании функции лабиринта калорическая реакция отрицательна.
При переломах пирамидки нередко можно наблюдать и паралич или парез лицевого нерва. Головокружение, рвота, потеря равновесия, шум в ушах - все эти симптомы поражения внутреннего уха обычно маскируются мозговыми явлениями, которые наблюдаются при сотрясении мозга и переломах основания черепа.
Предсказание в неинфицированных случаях благоприятно: в подавляющем большинстве случаев отверстие в барабанной перепонке закрывается без заметного рубца в течение нескольких недель, при очень больших разрывах остается иногда стойкая перфорация; так же благоприятно предсказание относительно слуха, - и здесь излечение является правилом. Понижение слуха, имеющее сколько-нибудь практическое значение, является исключением. Резкое понижение слуха после разрыва барабанной перепонки, если исключить повреждение внутреннего уха, вызывает сомнение. При попадании в барабанную полость инфекции после разрывов перепонки возникает острый средний отит, протекающий бурно и относительно часто дающий осложнения (мастоидит и проч.).
| Название повреждений | Возбудимость вестибулярного аппарата | Симптомы | Латерализация | Срок восстановления слуха |
| Первичное оглушение | Нормальна или повышена | Шум в ушах, головокружение | Двусторонняя | Первые часы после поражения |
| Воздушно-звуковая травма | Нормальна или повышена | Понижение слуха в разной степени, головокружение, разрыв барабанной перепонки | Односторонняя | От 3 недель до 3 месяцев |
| Перелом основания черепа | Явления выключения (отрицательная калорическая проба, нистагм в здоровую сторону) | Бессознательное состояние, кровотечение из уха, разрыв барабанной перепонки, иногда паралич лицевого нерва | Одно- или двусторонняя | Глухота на всю жизнь |
| Ранение внутреннего уха | В первые часы явления раздражения, а затем выключение функции | Глухота, головокружение, нистагм в больную сторону | Односторонняя | Глухота на всю жизнь |
| Функциональная тугоухость или глухота (контузии) | Нормальна | Несоответствие поведения больного с тяжестью повреждения. Отсутствие объективных симптомов. Пробы на симуляцию | Двусторонняя | Неопределенно долго, в зависимости от лечения и тактики врача |
Резкой границы между неврозом и симуляцией провести не удается. Побуждения у невротика и у симулянта одни и те же - освободиться от военной службы, но у невротика это бессознательно, а не преднамеренно.
Во внутреннем ухе при воздушно-звуковой травме тоже наблюдается ряд изменении: кровоизлияния, отрывы отолитовой перепонки, деструкция кортиева органа, при длительном воздействии травмы (у артиллеристов) наблюдаются и дегенеративные изменения в спиральном ганглии улитки. Симптомы поражения внутреннего уха при воздушной звуковой травме следующие: субъективные шумы и понижение слуха в различной степени вплоть до полной глухоты, жалобы на неуверенную походку и головокружение, объективно иногда нистагм, обычно быстро исчезающий.
Расстройство слуха в большинстве случаев улучшается уже спустя короткое время, особенно, если вредное воздействие звуковой травмы длилось недолго и было небольшой интенсивности. При резком понижении слуха иногда не наступает улучшения, если больной уже до травмы страдал отосклерозом, адгезивным средним отитом, профессиональной тугоухостью. Двусторонняя полная глухота после воздушно-звуковой травмы возникает настолько редко, что в подобных случаях надо думать в первую очередь о функциональном, а не об органическом заболевании.
Поэтому кажется более целесообразным классифицировать повреждения по действующему фактору, как звуковая травма, воздушная травма, переломы основания черепа, огнестрельные ранения, повреждения электричеством и проч.