Если после радикальной операции нужно вести тщательное наблюдение за состоянием больного, то после лабиринтной операции это наблюдение должно быть неотступным.
Рана позади уха оставляется открытой, тампонада раневой полости должна быть настолько рыхлой, чтобы не вызывать сомнений в возможности задержки гноя. Здесь особенно уместно смачивание тампонов гипертоническим раствором (5%) поваренной соли. Перевязки делаются ежедневно, а то и два раза в день.
Больному должен быть предоставлен абсолютный покой. Гинсберг советует внутривенное вливание уротропина в большом количестве (8-12 г в день). (Следить за мочой - В.Ш.)Эти вливания имеют профилактическое и лечебное значение и делаются до и после операции в течение нескольких дней.
При развившемся или развивающемся менингите уместно лечение стрептоцидом (белым) по схеме Я.С. Темкина и Л. В. Неймана. При некоторых формах лабиринтита существует значительная, опасность для жизни больного. Степень этой опасности изменяется в зависимости от течения и формы лабиринтита.
Смертность от самой операции вскрытия лабиринта колеблется, по разным авторам, от 4,5 до 16 и даже до 25% в зависимости как от формы и течения лабиринтита, так и от показаний к операции. Все это подчеркивает еще раз, что в показаниях к операции надо подходить крайне осторожно и взвешивать все за и против, учитывая и характер процесса, и состояние организма.
В случае надвигающейся опасности не надо останавливаться перед вскрытием лабиринта. При этом применимы способы со вскрытием черепных ямок.
В клинике болезней уха, горла и носа исследование крови, в особенности белой, имеет большое подсобное значение. Прежде всего лейкоцитарная формула позволяет диагносцировать болезни крови (лейкемии) при их местных проявлениях в области уха, горла, носа, а также агранулоцитозную ангину. Повышенное количество лейкоцитов при увеличении числа палочкоядерных и юных, отсутствие эозинофилов всегда указывает на тяжесть заболевания. При наличии других клинических данных и таком изменении со стороны белой крови во многих случаях врач поспешит с оперативным вмешательством. Но не надо забывать, что картина крови, отображая состояние больного, не является решающим прогностическим признаком, как об этом раньше думали. Нельзя также из лейкоцитарной формулы выводить математические показатели, которые будто бы прямо указывают на характер и распространенность поражения; при таком подходе врач постоянно рискует впасть в заблуждение и разочароваться в ценном дополнительном исследовании, каким является исследование крови.Реакция оседания эритроцитов (РОЭ), производимая обычно по Панченкову, и в нашей специальности широко и с пользой применяется. Эта реакция очень чувствительна, и ускорение ее в течение болезни (численное увеличение) указывает на обострение или расширение воспалительного процесса. Нормальная РОЭ равна 8-12 мм. Высокая РОЭ при изменении лейкоцитарной формулы (лейкоцитоз, сдвиг влево, анэозинофилия) - показатель плохого состояния организма, и наоборот.
Исследование крови на свертываемость в нашей специальности пока не приняло широкого распространения, хотя и были неоднократные предложения. Дело в том, что свертываемость излившейся крови у гемофиликов нормальна, в то время как в кровеносном сосуде она резко понижена; поэтому на основании исследования крови на свертываемость нельзя еще заключать о возможной кровоточивости больного при операции или после нее.
В этом отношении большее значение имеет анамнез и общее исследование больного. Некоторые придают значение определению длительности кровотечения по Дуке. Делается укол в палец или ушную мочку. Каждые 20-30 секунд капля крови осушается фильтровальной бумажкой, пока кровотечение не прекратится. Нормальная длительность кровотечения 2-3 минуты.
Определение группы крови необходимо перед операциями, когда можно опасаться большой кровопотери, как, например, тонзиллэктомия, удаление гортани, удаление фибромы основания черепа и др.
Моча исследуется у всех без исключения больных. Дежурный персонал отделения должен быть приучен к тому, чтобы на другой же лень после приема больного на койку утреннюю порцию мочи послать на исследование, не ожидая распоряжения врача.Заболевания почек легко просмотреть, так как они протекают скрытно, а те немногие симптомы, как головная боль и общее недомогание, могут быть ошибочно отнесены к ЛОР-болезни. Наличие и моче белка, почечного эпителия, цилиндров указывает на заболевании почек. Такому больному нельзя давать наркоз и, если возможно, следует отложить операцию. Наличие в моче сахара указывает на диабет, что тоже противопоказует общий наркоз, кроме того, требует предварительного лечения инсулином до исчезновения сахара, иначе исход вмешательства будет весьма сомнительным.
Появление в моче желчных пигментов указывает на болезнь печени, индикана - на поражение кишечника, пептона - на имеющееся нагноение.
Исследование мочи при обнаружении в ней патологических изменений повторяется каждые 3 дня, а то и чаще. У больных с нормальной мочой повторное ее исследование производится при всяких отклонениях от нормального послеоперационного течения (температура, головные боли, плохое гранулирование раны, отеки и т.д.).
Исследование работоспособности сердца имеет значение в вопросе о выборе наркоза при операции и в вопросе отказа от больших вмешательств - удаление гортани, резекция верхней челюсти и др. Существует много способов исследования работоспособности сердечной мышцы, ниже приводятся только некоторые из них (по С. С. Кузьмину).
По мнению Пирогова, если человек поднимается в третий этаж свободно, без одышки, то ему можно дать общий наркоз.
Способ Штанге. Сидящий больной набирает в легкие воздух и после этого задерживает дыхание. Если он может не дышать 30 секунд, то его сердце здорово. Если же он может не дышать 20 секунд, то лучше не применять общий наркоз, во всяком случае не хлороформ.
Способ Мослера. У больного измеряется кровяное давление, затем он задерживает дыхание на 25 секунд. В это время кровяное давление снова измеряется. При здоровом сердце оно не падает.
При необходимости общего наркоза некоторые хирурги назначают больным с сердечной недостаточностью в течение нескольких дней до операции сердечные средства: дигален (Digalen) по 5 капель 3 раза в день, или T-rae Strophanti, T-rae Digitalis aa - по 10 капель 3 раза в день, или другие средства, по указанию терапевта.
Надо принять за правило ежедневно сосчитывать у больного пульс с обращением внимания на его ритмичность, частоту, степень и характер пульсовой волны. Изменение пульса в послеоперационном периоде у больных позволит своевременно принять соответствующие моры.
Степень проходимости носа при дыхании определяется легко путем осмотра полости носа и простого наблюдения вдоха и выдоха при зажимании обеих половин носа поочередно.Гораздо интереснее и важнее знать способность слизистой оболочки носа к сокращению и набуханию, т. е. знать ее функциональное состояние.
Дело в том, что при почти нормальном внешнем виде слизистой оболочки в ее подслизистом слое происходит иногда разрастание соединительной ткани, как явление атрофического процесса (”скрытая дистрофия”).
Клинические наблюдения показывают, что оперативные вмешательства в полости носа и на придаточных ее пазухах при наличии дистрофии слизистой оболочки не дают должного результата и, кроме того, ускоряют развитие атрофического процесса в носу. В этих случаях выбор способа оперативного вмешательства должен ограничиваться более консервативными операциями. Одним из методов определения скрытой дистрофии является способ манометрии носа.
Исследование производится либо простым манометром в виде U-образной стеклянной трубки, наполненной окрашенным керосином или другой легкой жидкостью, либо с записью на, кимографе. Резиновая трубка соединяет U-образный манометр или барабанчик Маррея с полостью носа посредством носовой оливы. При дыхании жидкость в манометре колеблется, а писчик вычерчивает на законченной ленте кривую. При сужениях дышащей половины носа колебания жидкости или подъемы кривой на кимографе больше. После смазывания слизистой кокаин-адреналином размахи жидкости в манометре и кривой на кимографе уменьшаются, после вдыхания амил-нитрита на ватке, наоборот, увеличиваются.
Понятно, что при наличии соединительнотканных разращений в подслизистом слое изменения размахов кривой или жидкости в манометре при указанных условиях не будет, или оно будет ничтожным. Каждая половина носа исследуется отдельно.
Заполнение истории болезни начинается при поступлении больного. Дежурный персонал приемного покоя заполняет первую страницу истории болезни, на второй странице дежурный врач записывает краткий (у детей полный) анамнез, данные объективного исследования при поступлении, делает отметку о диете, режиме, лабораторных исследованиях и лечении до осмотра больного ординатором. Ординатор на другой день или в тот же день собирает и записывает подробный анамнез, как общий, так и специальный, подробно и тщательно исследует больного, назначает лечение и дополнительные исследования. Форма истории болезни может быть различной.Некоторые считают, что история болезни может быть представлена листом чистой бумаги; другие, наоборот, печатают бланки с указанием всех возможных симптомов, остается только подчеркнуть нужное. Применение такой истории болезни на практике очень затруднено, требует много времени, лишает врача возможности свободно выразить свою мысль. Лучше всего те формы истории болезни, где наряду с печатными графами есть достаточно места для произвольного изложения наблюдений. В клинике автора история болезни имеет особую графу “Прогноз”. Когда больной полностью обследован, врач, учитывая все данные, записывает в эту графу свое предсказание, которое потом может быть проверено. Это имеет чисто учебное значение, приучая врача взвешивать все факторы, влияющие на состояние больного (форма заболевания, конституция, возраст и т. д.).
Кроме записи в истории болезни данных объективного исследования JIOP-органов с точным обозначением места и вида патологических изменений, а также состояния легких, сердца, печени, селезенки, пищеварительных органов, необходимо и функциональное исследование слуха и вестибулярного аппарата, носового дыхания, сердечной деятельности, исследования мочи и крови, а иногда и другие исследования как клинического, так и лабораторного характера.
До поступления в клинику или отделение больные-хроники должны быть соответствующим образом обработаны: кариозные зубы запломбированы, корни извлечены, экземы и пиодерматиты залечены, дополнительные диагностические исследования (рентген, прокол, пробное лечение и т.д.) проделаны. Все желательно помещать больного в стационар за два-три дня до операции, чтобы путем наблюдения за больным и дополнительных методов исследования составить наиболее рациональный план лечения больного, выбрать способ операции, способ обезболивания.Амбулаторный врач должен направить больного с запиской с указанием диагноза и результатов лабораторных исследований. У детей перед поступлением в клинику обязательно исследование мазков из зева и носа на палочки дифтерии или помещение ребенка в изолятор.
Дежурный врач, принимая больного в стационар, должен тщательно осмотреть его, записать в историю болезни краткий анамнез, назначить диету ж лечебные процедуры до осмотра больного ординатором.
Дети старше двух лет помещаются в стационар без матерей. В истории болезни детей делается отметка о согласии родителей на операцию в случае, если она потребуется, а также тщательно записывается адрес родителей и собирается полный анамнез.
Особое внимание при приеме больных надо обратить на чистоту тела. Все ходячие больные моются в ванне или под душем мочалкой и мылом, ногти рук и ног подстригают; в случае наличия головных вшей и гнид волосы коротко остригают, и назначается соответствующая обработка головы: после стрижки утром и вечером обмывают кожу головы декоктом семян сабадиллы:
Rp. Decocti semin. Sabadillae ex 15,0-300,0
или же обтирают голову бензином, керосином (осторожно с огнем!) в чистом виде или пополам с Ol. olivarum; применяются также втирания 15% скипидарного масла, 10% камфорного масла, 10% камфорного спирта, 5-10% раствора мыла “К”, обтирают смесью сулемы со спиртом, эфиром и сабадиллой:
При наличии гнид полосы смачивают горячим уксусом, растворяющим вещество, приклеивающее гнид к волосам, и тщательно вычесывают частым гребнем, а затем обрабатывают одним из указанных выше способов. Вшей в волосах лобка (Pediculi pubis) и подмышечных впадин уничтожают лучше всего бритьем волос и затем мазью:
Rp. Hydrargyri. praecipitati albi
Amyii tritici
Glycerini
Spiritus vini
Aquae destiilatae aa 10,0
S. смазывать ватной кисточкой пораженные места.
На другой день ванна, после ванны смазывание повторить. Хорошо также втирание серой ртутной мази. Во всех случаях завшивленности дежурный врач приемного покоя делает на истории болезни соответствующую пометку, чтобы персонал отделения обратил бы особое внимание на данного больного. Платье и белье завшивленных больных немедленно отправляется в дезинсекцию.
Тяжелые больные подвергаются санитарной обработке на носилках.
После ванны или душа больные вытираются простыней или полотенцем, надевают чистое белье, халат, туфли и поступают в палату. При назначении больного в палату надо учитывать интересы и других больных. Тяжелых или беспокойных больных (менингитики, больные с затрудненным дыханием, маленькие дети) надо по возможности изолирован в отдельную палату или поместить в палату с однородными больными. По опыту клиники автора нет надобности изолировать детей от взрослых в отдельные палаты или отделения. По крайней мере, количество инфекционных заболеваний среди них при таком распределении резко снижается, чего нельзя отметить в специальных детских отделениях.
При поступлении больным разрешается брать с собой следующие вещи: зубную щетку, порошок, гребенку, зеркало, мыло, одеколон, книгу, бумагу и конверты, папиросы. Все ценные вещи и документы должны быть сданы дежурному персоналу при приеме.
Все анализы и рентгеновские снимки, сделанные в амбулатории, вкладываются в историю болезни.
Больного укладывают в постель, дежурная сестра объясняет ему вкратце правила внутреннего распорядка в отделении, ориентирует его.