Хотя и редко, но имеют место ранения более или менее крупных сосудов при разрезе околоминдаликового гнойника; поэтому было предложено вскрывать его тупым путем. Подходящий для этого инструмент - тонкий пеан или корнцанг.
После смазывания кокаином отыскивают границу между передней дужкой и миндаликом у верхнего полюса последнего, и здесь отрывистым толчком в направлении кнаружи втыкается закрытый корнцанг. Когда корнцанг уже в полости абсцесса, его раскрывают и извлекают в раскрытом виде, увеличивая этим отверстие.
Считается, что при тупом вскрытии абсцесса поранение сосудов исключено, но зато самое вскрытие более болезненно, чем при разрезе ножом.
Анестезия заключается в смазывании миндалика и мягкого нёба 10% раствором кокаина. Полной безболезненности при вскрытии этим добиться нельзя, но больной легче переносит операцию. Одновременно при смазывании определяется место наибольшего напряжения.Разрез производится обычно на 5-й день от начала болезни. Можно его произвести и раньше, вреда от этого пет, а кровопускание дает некоторое облегчение больному; кроме того, гнойник через день-два легче прорывается самостоятельно на месте разреза. Но все же неполучение гноя, а только крови вызывает у больного чувство тревоги за правильность диагноза и лечения. Поэтому лучше разрезать не раньше пятого дня.
Остроконечный скальпель туго обертывается ватой таким образом, чтобы оставался свободным конец его на длину 1,5 см. Скальпель кладется в спирт. Всю подготовку к разрезу надо вести в отсутствии больного, в другой комнате, так как вид приготовлений усиливает страх больного. Кроме скальпеля, надо иметь тупой корнцанг, шпадель и несколько салфеток - все в стерильном состоянии. Готовится также стакан холодного борного раствора или просто остуженной кипяченой воды с добавлением 2 чайных ложек перекиси водорода.
Разрез проводится по месту наибольшего выпячивания гнойника; обычно это совпадает с серединой линии, проведенной от основания uvula к луночке нижнего заднего зуба.
Направление разреза - поперек волокон передней дужки, величина около 1,5 см. Перерезанные мышечные волокна передней дужки сокращаются и поддерживают зияние раны, что облегчает отток гноя. Техника самого разреза заключается в том, что подготовленный, как указано выше, нож устанавливается в строго сагиттальном направлении на нужном месте и резким толчком вкалывается в ткань. При обратном извлечении ножа разрез увеличивается до нужных размеров. Язык больного отжимается книзу шпаделем. Вольной отхаркивает гной, полощет рот, успокаивается. Затем через разрез вводится тупой корнцанг и раскрывается в полости гнойника. Этим приемом гнойник полностью опоражнивается. В дальнейшем назначаются щелочные полоскания. На следующий день, если на месте разреза заметно выпячивание, отверстие снова расширяется корнцангом.
Само собой разумеется, что вскрытие перитонзиллярного абсцесса должно производиться при условиях хорошего освещения и правильной ориентировки.
В менее выраженных случаях приходится дифференцировать с заболеванием миндалин при инфекционных болезнях (дифтерия, скарлатина), с агранулоцитарной ангиной.
Наличие в анамнезе указаний на бывшие ангины и гнойники, анализ мазка и крови, а также наблюдение за больным выясняют, с чем мы имеем дело.
Околоминдаликовый гнойник (Abscessus peritonsillaris), или флегмона околоминдаликовой клетчатки, возникает обычно через 2-3 дня после окончания ангины. Повышается температура, боли при глотании усиливаются до полной невозможности глотать, состояние больного резко ухудшается. Появляется невозможность открыть рот (тризм). В горле краснота усиливается, припухает мягкое нёбо в области передней дужки (передний абсцесс) или боковой стенки глотки в области задней дужки (задний абсцесс), миндалик выпячивается иногда за среднюю линию. Созревание гнойника длится около 5 дней.
К этому времени на месте гнойника ощущается зыбление, выпячивание достигает высокой степени, самочувствие больного крайне плохое, он страдаем от боли, жажды, ему кажется, что он задыхается.
В это время наступает прорыв гнойника. Большей частью прорыв происходит между дужкой и миндаликом вверху в fossa supra tonsillaris.
Диагноз слюнных камней не представляет особых затруднений: набухание соответствующей железы и боли, увеличивающиеся вовремя еды.При введении пуговчатого зонда в выводной проток железы часто можно ощупать камень. Прощупывание камня возможно и при пальцевом исследовании: указательный палец одной руки со стороны полости рта, другой снаружи.
Техника удаления. После двукратного смазывания раствором кокаина в выводной проток железы вводится зонд до соприкосновения с камнем, и по зонду скальпелем рассекается выводной проток.
Камень выковыривается тонкой ложкой или загнутым зондом или выдавливается пальцами. После удаления назначается полоскание рта.
Диатермокоагуляция миндалин всегда влечет за собой повышение температуры до высоких цифр (39-40°). Поэтому больному предоставляется полный покой. Назначается легкая жидкая диета, следят за кишечником и деятельностью почек. Температура падает на 2-3-й день.Около 7-8-го дня отпадает струп, и начинается постепенная эпителизация миндалин. Полное заживление наступает около 20-го дня после операции. Трудоспособность восстанавливается через неделю после отпадения стругов.
Диатермокоагуляция прекрасное средство для лечения не только хронических тонзиллитов, но и кожных опухолей (рак, папиллома), язв (волчанка), а также туберкулеза слизистых оболочек и злокачественных опухолей. Технике диатермокоагуляции надо учиться сначала на свежем говяжьем мясе и только тогда переходить на лечение больных, когда хирург будет иметь полное представление о глубине сваривания. На живой ткани лучше начинать со слабого тока (до 1 ампера) и средних размеров наконечника.
Наконечники шарообразной формы предпочтительнее перед всеми другими. Наконечник всегда должен плотно прикасаться к ткани, пока идет ток.
Больной сидит. К одноименному плечу прибинтовывается недействующий электрод от аппарата для хирургической диатермии - широкая свинцовая пластинка, под клемму от провода подкладывают несколько сухих салфеток.
Действующий электрод - ручка с выключателем и наконечником в виде шарика диаметром в 1 см. Деревянным шпаделем отжимается язык.
Наконечник приводится в соприкосновение с миндалиной, и пропускают ток. Реостатом устанавливается нужная сила тока - 1,5-2-2,5 ампера. Чем больше диаметр наконечника, тем больше должна быть сила тока и тем глубже сваривание ткани. Правило такое: увеличивают силу тока до тех пор, пока ткань миндалины не начнет белеть вокруг наконечника.
Наконечник передвигается с одного места на другое, пока не будет сварена вся поверхность миндалины. После этого ток выключается, и недействующий электрод переносится на другое плечо.
Процедура повторяется на другой стороне. Не следует пользоваться маленькими наконечниками, так как глубина сваривания при них слишком мала и при усилении тока между наконечником и тканью проскакивают искры.
Показания и противопоказания те же, что и при гальванокаустике плюс беременность (противопоказание).Коагуляция (сваривание миндалин) диатермическим током идет в глубину миндалин в зависимости от силы тока, величины действующего электрода, отчасти степени разрастания соединительной ткани в миндалине, времени воздействия.
Диатермокоагуляцию миндалин желательно производить в стационарной обстановке, так как по своему характеру она приближается к тонзиллэктомии по глубине воздействия, с другой стороны, при отпадении струпа возможно кровотечение, особенно при физическом напряжении.
Преимущества диатермокоагуляции те, что после нее не образуется рубца, а оставшаяся аденоидная ткань разрастается потом, имея свойства здоровой ткани. Кроме того, диатермокоагуляция, как бескровное вмешательство, применима при пониженной свертываемости крови. Анестезия, как при ТЕ.
Первые два дня больной освобождается от работы и находится дома.
У рабочих с тяжелым физическим трудом этот срок удлиняется еще на 2-3 дня. Выписка на работу после установления нормальной температуры.
Со второго дня после гальванокаустики больному назначаются щелочные полоскания по 4 раза в день. В первые пять дней воздерживаться от горячей и раздражающей пищи.
Загнутым под тупым или прямым углом гальванокаутером в холодном виде входят в лакуны, включают ток и прожигают книзу щель, пока каутер не выйдет из миндалины.Перед рассечением каждой лакуны каутер прокаливается. До вмешательства устанавливается степень накаливания. Каутер накаливается только до ярко-красного каления. В лакуну каутер вводится в холодном виде, ток выключается только по выведении из миндалика. Каутером рассекают все лакуны, обращая особое внимание на лакуны в верхнем полюсе и лакуны, спрятанные за передней дужкой.
Больной вовремя гальванокаустики должен сидеть спокойно. Врач его предупреждает, что в случае болезненности больной должен поднять палец,- и ток будет немедленно выключен. Не следует касаться раскаленным каутером дужек, так как это болезненно. Точно так же нужно остерегаться касания языка и губы. У нетерпеливых больных можно ограничиться прижиганием только одной миндалины в один сеанс, а другую прижечь, когда на первой пройдут воспалительные явления.
При “висячих миндалинах” на ножку миндалины надевается обыкновенная носовая рвущая петля и затягивается, а затем на миндалину накладывается тонзиллотом (способ Н. В. Белоголовова). После срезания миндалины петля еще оставляется на несколько минут.
Тонзиллотомия гальванокаустической петлей. На миндалину надевается гальванокаустическая петля, затягивается, и пропускается ток. Петля накаливается и постепенно отжигает миндалину. Отжигание идет медленно, петля часто рвется, портится изоляция - все это привело к тому, что этот способ в настоящее время почти не применяется.
Выкусывание или кускование миндалин (Morcellement) применяется взамен тонзиллотомии, когда последнюю нельзя произвести вследствие малых размеров миндалин, а тонзиллэктомию делать нежелательно, например, у маленьких детей.Операция заключается в том, что круглым конхотомом миндалина выкусывается. Иногда это делается после отделения передних дужек.
Особое внимание надо обратить на удаление верхних полюсов, так как именно они, по мнению многих клиницистов, повинны в поддерживании хронического воспаления миндалин.
После наложения тонзиллотома, пока еще гарпун не воткнулся у миндалину, ее захватывают щипцами и втягивают в кольцо поглубже а затем пускают вход гарпун. При этом способе большая часть миндалины удаляется, поэтому радикальная тонзиллотомия” граничит с полным удалением миндалины.При срастании миндалин с передними дужками или при увеличении миндалин второй степени иногда выгодно сначала отделить передние дужки загнутым распатором, а затем наложить тонзиллотом.
При этом способе тоже удаляется большая часть миндалины.