Дренирование cisternae pontis lateralis

Эта операция, предложенная Барани при заболевании, названном симптомокомплексом Барани, была введена в обиход Holmaren’ом при лечении менингита. Операция заключается в следующем: широко обнажается задняя и средняя черепные ямки, удаляется ребро пирамиды.Если нет показаний к лабиринтотомии, то полукружные каналы оставляют нетронутыми, а идут вдоль задней поверхности пирамиды, осторожно отделяя твердую мозговую оболочку от этой поверхности.

Отделяют возможно ниже, почти до перехода синуса в bulbus venae jugularis; вверху границей отделения будет ребро пирамиды. В глубину dura mater отслаивается до porus acusticus internus, который может быть ощупан крючковатым зондом. Ниже его и находится цистерна. Твердая мозговая оболочка вскрывается (раньше пунктируется) здесь на протяжении 1 см. После разреза появляется большое количество жидкости, заполняющей рану. В первые дни после операции жидкость продолжает выделяться. Повязку приходится менять несколько раз в день, так как она быстро промокает. По мнению ряда авторов, операция оказывает благоприятное действие на течение менингита.

Вскрытие других цистерн мозга - cisterna cerebellomedullaris, cisterna terminalis с целью длительного дренирования их при менингитах не нашло широкого распространения.

Другой способ субокципитальной пункции

Другой способ субокципитальной пункции заключается в том, что игла направляется заведомо к чешуе затылочной кости. Затем, постепенно вынимая несколько иглу и давая ей направление все ближе к затылочному отверстию, подходят постепенно к membrana atlanto-occipitalis и прокалывают ее.Эта связка узнается по упругому сопротивлению, которое встречает игла.

Некоторые авторы считают, что субокципитальный прокол в будущем вытеснит люмбальную пункцию.

Начинающим рекомендуется до применения на живых несколько раз проделать субокципитальную пункцию на трупах.

Техника метода

Положение больного сидячее или лучше лежачее, кожу затылка выбривают и тщательно дезинфицируют. Голову пригибают к груди. Пальцем левой руки хирург нащупывает остистый отросток II шейного позвонка, а правой рукой вводит иглу выше пальца.При прохождении иглы через membrana atlanto-occipitalis получается своеобразное ощущение. Максимально допустимая глубина вкола иглы 5-6 см (у взрослого). Для отметки этого расстояния на игле делаются черточки или применяются особые муфты.

Иглы применяются тонкие - 0,7 мм, можно обычные детские иглы Квинке. Когда цистерна достигнута, вынимают мандрен, и жидкость вытекает. Если же жидкость находится под малым давлением (например, при сидячем положении), то ее отсасывают шприцем. После пункции отверстие от иглы смазывается иодом и заклеивается стерильной марлевой салфеткой с коллодием.

В отличие от поясничного прокола после субокципитальной пункции больному разрешается сидеть и даже ходить, если, конечно, это не слабый больной. При субокципитальной пункции всегда надо помнить о возможности ранения иглой продолговатого мозга и сосудов, поэтому не переходить допустимого предела в глубину и при первой неудаче (неполучении жидкости) лучше отказаться от пункции, чем рисковать жизнью больного.

Техника пункции

Инструментарий несложен: 1-2 пункционных иглы, 5-граммовый шприц, прибор для измерения давления

Окружность шеи в сантиметрах Глубина вкола в миллиметрах
40 49
39 47
38 45
37 44
36 42
35 41
34 37
33 36
32 35
31 33

Субокципитальная пункция (цистернальная - Zp). Анатомические замечания

Затылочная мускулатура состоит из 3 слоев: поверхностный - m. trapezius, средний слой mm. splenius capitis et cervicis и semispinalis capitis, глубокий слой - m. rectus capitis posterior major и под ним m. rectus capitis posterior minor. Под слоем мышц натянута выйная связка ligamentum nuchae.Сверху она прикрепляется к protuberantia occipitalis externa. снизу - к tuberculum atlantis posterius и к концам остистых отростков II-VII шейных позвонков.

Пространство между задней дугой атланта и между задним краем затылочного отверстия затянуто мощной membrana atlanto-occipitalis. На этом уровне и находится cisterna cerebellomedullaris. Сверху цистерна ограничена мозжечком, спереди - продолговатым мозгом и задними парусами IV желудочка, снизу и сзади - паутинной и твердой оболочками, прилегающими к membrana atlanto-occipitalis.

Книзу цистерна переходит в субарахноидальное пространство спинного мозга. Длина цистерны сверху вниз от мозжечка 5-6 см, глубина около 1,5 см, с уклонениями в ту и другую сторону. Расстояние от поверхности кожи затылка до цистерны колеблется и среднем между 40-45 мм у мужчин и 35-40 мм у женщин и зависит от окружности шеи, конституции, развития мышц, толщины подкожного слоя.