Первая перевязка производится на 10-12-й день после операции. К этому времени наступает полное сращение краев расщелины. Боковые тампоны извлекаются и заменяются новыми ксероформными, которые сменяются через 2-3 дня до полного заживления ран. В первые дни возможно повышение температуры до 38°.
У маленьких детей возможны приступы удушья, объясняемые припуханием стенок глотки и прилеганием корня языка к нёбу. В этом случае отжимают язык и до конца защитной пластинки вводят широкую резиновую трубку.
В первые дни возможны явления интоксикации йодоформом: возбуждение, резкая бледность, тошнота, иногда рвота, отсутствие аппетита. Меры борьбы: замена тампонов ксероформными тампонами. Частичное расхождение швов, обнаруженное при первой перевязке, может быть отчасти исправлено наложением пластиночных швов.
Сильквормнитъ прошивается, как указано на рисунке, и на ее концы надеваются маленькие целлулоидные пластинки и по две свинцовые пломбочки; две крайние пломбочки сплющиваются после надлежащего натяжения нити, внутренние пломбочки являются запасными на случай необходимости увеличить натяжение нити, при следующих перевязках.
Определяют пространство между пластинкой и нёбом, длину пластинки. В случае чрезмерной длины ее задний край отгибается книзу, чтобы не вызвать пролежней на дужках. Край пластинки отгибается нагретыми над спиртовой горелкой щечками плоскогубцев.
Тампонирование. Все временные тампоны удаляются. Раны после мезофарингоконстрикции и интерламинарной остеотомии выполняются одним длинным тампоном из 5% йодоформной марли.
Боковые края нёбных лоскутов прижимаются тампонами к обнаженной кости.
Все нёбо прикрывается рыхлым тампоном и поверх него пластинкой. Пластинка у детей с молочными зубами фиксируется специальным держателем
Швы накладываются в следующем порядке:
в иглодержателе Кадера.Положение лежачее на спине, со свешенной головой.
Инструментарий: роторасширитель О’Двайер-Денгарта (О’Dwyer-Denhart) или Уайтхеда (Whithead), иглодержатель Кадера, короткий серповидный скальпель для разрезов слизистой твердого нёба, плоское долото, крутые иглы, отсасыватель слизи и крови.Обезболивание. Общий наркоз плюс местная инфильтрационная анестезия твердого и мягкого нёба 0,5-1% раствором новокаина с адреналином. До усыпления больной лежит на спине, после наступления сна положение придается со свешенной головой. Когда наложен роторасширитель, удобно язык прошить толстым шелком по средней линии и держать вытянутым (держит второй помощник). Язык при этом не западает, не мешает операции. Наркоз поддерживается через металлическую трубку-катетер
После наложения на зубы в конце операции защитная пластинка фиксируется специальным стержнем (Лимберг) при наличии молочных зубов; на постоянных зубах она держится самостоятельно.
Удовлетворительные функциональные результаты операций Лангенбека-Бильрота не превышают 35%, так как и после нее остается недостаточность мягкого неба и неполное закрытие нёбом носоглотки. Шагом вперед в этом направлении является способ пластики Львова и др., а еще большим усовершенствованием “радикальная уранопластика” А. А. Лимберга.Закрытие расщелины мягкого нёба носит название стафилорафии (Staphyloraphia), а закрытие расщелин твердого и мягкого неба называется уранопластикой (Uranoplastica). Оперативное закрытие этих расщелин можно производить в любом возрасте, но надо помнить, что чем меньше возраст, тем лучше функциональные результаты операции, конечно, при ее успешности. С другой стороны, маленькие дети дают большой процент смертности от операции (от 5 до 14% в грудном возрасте). Кроме того, на маленьких детях операция представляет значительные трудности вследствие малых размеров операционного поля. Лучший возраст для операции 2-3,5 года. У взрослых операция производится в сидячем или лежачем на боку положении под местной инфильтрационной анестезией, у детей - в лежачем положении со свешенной головой под общим наркозом с местной анестезией.
Подготовка больного заключается в тщательной санации полости рта, снятии зубного камня, в изготовлении защитной целлулоидной пластинки (см. ниже) и в устранении воспалительных явлений в полости рта и верхних дыхательных путях. Мазок на палочку Лефлера и гемолитический стрептококк обязателен.
Техника вскрытия. Пальцем ощупывается гнойник, и по пальцу вводится остроконечный скальпель. Сначала делается небольшой укол по средней линии. Сразу же ребенок переводится из сидячего положения в положение с наклоненной вперед головой во избежание аспирации гноя. Когда главная масса гноя вытекла, делается расширение разреза тупым корнцангом под контролем зрения. Расширение повторяется в последующие дни.
Вскрытие заглоточного гнойника производится сразу после установления диагноза, так как гной постепенно отслаивает заднюю стенку глотки и спускается вниз, инфицируя клетчатку заднего средостения. При вскрытии осложнения бывают редко, но иногда наблюдаются кровотечения из более крупных ветвей art. pharyngea ascendens или из самой артерии при разъедании ее стенок гноем. К счастью, это бывает очень редко. Борьба с кровотечением - прижатие небольшим тампоном, назначение средств, повышающих свертываемость крови, переливание крови.
Чаще всего это - неполучение гноя, что объясняется или неправильной диагностикой, ранним сроком разреза или неправильной техникой разреза.
Возможные кровотечения после разреза останавливаются тампонадой полости гнойника длинной турундой, переливанием крови или даже перевязкой art. carotis ext. при сильных кровотечениях.
Нельзя все же рекомендовать при одностороннем абсцессе удаление и второй миндалины из опасения открыть ворота для инфекции и на другой стороне.
Задние перитонзиллярные абсцессы вскрываются тупым путем после надреза слизистой оболочки.
После тонзиллотомии обычно возникает довольна сильное кровотечение, которое быстро останавливается самостоятельно. Нужно следить, чтобы больной сплевывал кровь в тазик, а не глотал.