Удаление инородных тел из трахеи и бронхов представляет иногда почти непреодолимые трудности. Так, например, для извлечения раскрытой английской булавки приходится сначала ее закрыть, а затем уже извлекать. В этих случаях либо применяют специальный наконечник, либо придумывают особые способы.Такие же трудности возникают при попадании в бронх круглых предметов - металлических шариков, гильз от патронов, стоящих тупым концом кверху, В одной из одесских клиник для извлечения стального шарика придумали сделать из железа трубку бронхоскопа и особую обмотку из тонкой проволоки. Пропуская ток через эту обмотку, придали трубке магнитные свойства, которые и помогли извлечь инородное тело. Если на инородное тело не удается наложить щипцов, то ни в коем случае нельзя применять острого крючка, который, кстати сказать, приложен ко всем нашим наборам для бронхоэзофагоскопии. Крючком очень легко повредить стенку бронха и получить громадную эмфизему или медиастинит - одинаково смертельные осложнения. Даже мелкие инородные тела из бронха первого порядка у маленьких детей очень трудно извлечь, так как щипцы не проходят через вставную трубку № 5.
Все это показывает, что для успешного проведения бронхоскопии от врача требуется не только знание анатомии и бронхоскопических картин и уменье обращаться с бронхоскопом, но и значительная ловкость и сметливость, чтобы с честью выйти из затруднения в отдельных случаях. При извлечении инородного тела трубка бронхоскопа вводится в нужный бронх - обычно уже до вмешательства можно установить локализацию инородного тела па основании аускультации и рентгеноскопии (ателектаз).
Если установить с точностью место инородного тела заранее нельзя, то осматривают сначала главные бронхи, а затем все бронхи первого порядка по очереди. Когда инородное тело обнаружено, тогда подходят к нему вплотную концом трубки, ориентируются в его положении и накладывают щипцы.
Трахеобронхоскопия у детей значительно труднее, чем у взрослых, так как просвет гортани меньше; часто нельзя обойтись без наркоза. Благодаря тому, что детская гортань часто отвечает последующим отеком на введение трубки, у детей предпочтительнее нижняя трахеобронхоскопия.При ней голова ребенка свешивается за край стола. Трубка вводится без осветителя. Для освещения выгоднее пользоваться лобным рефлектором, ориентировка при этом лучше, шансы внести инфекцию меньше, так как руки стерильны.
Наряду с общим наркозом применяется местная анестезия. Слизь и гной удаляются протиранием ватой и наклоном трубки для стекания. Голова и тело ребенка фиксируются помощниками. Нет надобности во все время операции поддерживать общий наркоз, после введения трубки достаточно одной местной анестезии.
Если с целью извлечения инородного тела делается трахеотомия, то введение бронхоскопической трубки следует непосредственно после трахеотомии. Опасность внесения инфекции при этом минимальна. Если же трахеотомия произведена за несколько дней раньше, эта опасность значительно увеличивается.Нижняя трахеобронхоскопия удобна в том отношении, что расстояние до инородного тела меньше, можно применить трубку большего диаметра Нижняя трахеобронхоскопия может производиться при сидячем и лежачем положении больного, последнее удобнее для больного. Предварительно трахея смазывается кокаин-адреналином.
Рана обкладывается стерильными салфетками. Скос трубки проводится через разрез трахеи. Голову, больного поворачивают в противоположную от ручки бронхоскопа сторону. Осмотр бронхов значительно облегчается.
В положении на спине очень трудно ввести трубку, так как корень языка западает глубже благодаря своей собственной тяжести; кроме того, голова больного не может быть запрокинута до такой степени, как в сидячем положении.
Выгодно вводить трубку при положении больного па правом боку, затем уже перевести больного в положение на спине.
Зато манипулировать в трахее и бронхах легче, так как врач сидит, слизь не закрывает просвета дыхательной трубки, инородные тела остаются па место, а не уходят в глубину, как это иногда наблюдается при сидячем положении.
Хирург стоит впереди больного и несколько вправо, сзади голову больного поддерживает сестра, ассистент стоит слева от больного и подает нужный инструмент. Врач указательным пальцем левой руки приподнимает верхнюю губу больного, защищая ее от травматизации трубкой. Вольной салфеткой в левой руке вытягивает свой язык.Врач медленно вводит трубку под контролем зрения. Трубка вводится там, где отсутствуют в верхней челюсти зубы, или у правого угла рта. Сначала отыскивается надгортанник, легко определяемый по характерной форме, затем трубка заводится за заднюю его поверхность, больной отпускает язык. Тогда исследователь медленно отжимает концом трубки корень языка вперед до тех пор, пока не станет видима вся голосовая щель.
Не следует при этом пользоваться верхними зубами или десной для опоры трубки. Больного заставляют фонировать, чтобы по движению голосовых связок лучше определить голосовую щель. После этого больной по команде начинает глубоко дышать, голосовая щель максимально расширяется, а шпадель трубки медленно скользит через нее в глубину по задней стенке гортани. Полное отсутствие чувствительности и рефлексов со стороны гортани является необходимым условием бронхоскопии. При торопливости исследующего трубка легко может проскользнуть в пищевод.
При кашле задняя стенка трахеи выпячивается и может симулировать опухоль или инородное тело. Стенки трахеи внимательно осматривают, обращая внимание на форму просвета, окраску слизистой оболочки и проч. Очень скоро можно увидеть бифуркацию трахеи.
Если желают ввести трубку в главный бронх, то конец трубки устанавливают вблизи бифуркации, смазывают слизистую оболочку кокаин-адреналином и вводят вставную окончатую трубку, хорошо согретую и смазанную вазелиновым маслом. При желании войти в правый главный бронх голову больного поворачивают влево и продвигают вставную трубку.
Правый нижний бронх первого порядка является почти продолжением главного бронха и легко может быть осмотрен. Труднее осмотреть верхний и средний бронхи.
Последний распознается по внезапному расширению главного бронха. При осмотре левого главного бронха голова больного поворачивается вправо, предварительно проводится анестезия бифуркации и бронха Левый нижний бронх осмотреть довольно легко, верхний же еще труднее, чем правый.
Во все время исследования ассистент следит за лицом больного, чтобы не упустить момента наступления возможного коллапса у больного.
Кроме прямого сидячего положения, исследование может быть произведено в положении с наклоном туловища вперед, предложенным Клауэ. Техника исследования почти не отличается от вышеописанной.
Для верхней трахеобронхоскопии применяются трубки по нижеприведенной схеме. Начинающим легче пользоваться более узкими трубками, чем широкими.
Схема размеров бронхоскопических трубок в зависимости от пола и возраста больных
Возраст больного
Диаметр трубки
(в мм)
Длина трубки
(в см)
№
трубки
У мужчин
12
20
2
У женщин
10
18
3
У детей: 12—14 лет
8,5
14
4
У детей: 6—10 лет
7
11,5
5
Схема не может являться шаблоном. Размеры трубки изменяются в отдельных случаях в зависимости от физического развития больного. Перед введением трубка прочно соединяется с осветителем, устанавливается наилучшее освещение в просвете трубки, трубка нагревается над пламенем спиртовой горелки до температуры тела и смазывается вазелиновым маслом, внутренняя поверхность трубки протирается, чтобы там не оставалось водяных капель от кипячения. Если трубка не согрета, она вызывает кашель у больного, кроме того, внутри трубки образуется туман, ухудшающий видимость.
При бронхоскопии применяются сидячее, лежачее на спине и лежачее на боку положения. При сидячем положении больной сидит на табурете. Помощник придерживает его в таком положении сзади. Положение па спине во многих случаях оказывается более удобным, чем сидячее. Больной лежит с запрокинутой головой.У детей удобно положение па спине со свешенной за край стола головой. Положение на боку также во многих случаях оказывается удобным. Эйкен считает его особенно применимым при локализации инородного тела в области левого бронха. Голову больного при этом положении поддерживает ассистент.
При лежачем положении и на спине и на боку имеется значительное преимущество в том отношении, что больной более неподвижен, кроме того, скопляющаяся в бронхах слизь, иногда гной могут стекать по трубке при легком ее наклоне. Зато ориентировка значительно легче при сидячем положении, поэтому недостаточно опытный врач при прочих равных условиях должен применять преимущественно сидячее положение.
У взрослых большей частью можно обойтись местной анестезией. Анестезируется гортань.
В дальнейшем, когда трубка введена уже в трахею, несколько раз смазывается раствором кокаин-адреналина область, бифуркации, а когда трубка введена в бронх - слизистая оболочка бронха.
Анестезия достаточна, если протирание бронха не вызывает кашлевого рефлекса. У детей, как правило, применяется общий наркоз, но и тогда производится местное обезболивание.
Вольного лучше исследовать на голодный желудок, так как при наполненном желудке легче наступает тошнота и рвота, но это не служит противопоказанием, если есть опасность в промедлении, тем более что часто при анестезии уже наступает рвота и желудок освобождается. В случае необходимости дать наркоз, желудок промывается.Больной чистит зубы и прополаскивает рот. Само собой разумеется, что до вмешательства больной должен быть тщательно обследован клинически с обращением особого внимания на состояние органов дыхания и сердечно-сосудистой системы; где возможно, нужно произвести рентгеновское исследование.
Операция производится в затемненном помещении с подготовкой, как при всех операциях (подготовка рук, стерильное белье). Лучшее время для операции - утро.
Трахеобронхоскопия в большинстве случаев производится при инородных телах дыхательных путей. Свободные (баллотирующие) инородные тела трахеи часто могут быть удалены посредством прямой ларингоскопии, особенно с применением инструментов Зейферта и Зимонта. Инородные тела бронхов извлекаются при помощи верхней (у взрослых) и нижней (у детей и трахеотомированных) бронхоскопии.
Кроме инородных тел, поводом к трахеобронхоскопии являются доброкачественные опухоли трахеи (папилломы, инфекционные гранулемы), врожденные перепончатые сужения трахеи, грануляционные сужения, а также диагностические (бронхоэктазии) ж терапевтические цели (иногда абсцессы легкого).
Трахея является продолжением гортани и состоит в среднем из 16 колец, соединенных между собой волокнистыми связками. Каждое кольцо трахеи образовано волокнисто-хрящевым неполным кольцом спереди и волокнистомышечной частью сзади (мышцы гладкие).Начало трахеи соответствует промежутку между 6 и 7 шейными позвонками, конец трахеи - бифуркация на уровне тела б грудного позвонка. Слизистая оболочка трахеи состоит из многорядного цилиндрического мерцательного эпителия. Большая подвижность гортани и трахеи обусловлена наличием вокруг них рыхлой клетчатки. Длина трахеи 11-13 см. На уровне б грудного позвонка трахея делится на два главных бронха. Правый бронх идет более отвесно, чем левый, и шире левого.
Правый главный бронх делится на 3 бронха первого порядка, а левый на 2 бронха первого порядка. Трахея находится впереди пищевода и позади дуги аорты.
По Брюннингсу, главная масса альвеолярной ткани расположена снизу, с боков и спереди трудной полости вокруг крупных бронхов. При таких отношениях расширение грудной полости при дыхании идет книзу, латерально и нейтрально; кзади и медиально движения нет, так как этому препятствуют позвоночник и средостение.
Благодаря этому крупные бронхи находятся в состоянии относительного покоя. Бифуркация при глубоком вдохе совершает перемещение в двух направлениях - одно книзу приблизительно на 1 см, другое, сзади наперед на 0,75 см. При этих движениях не изменяется ни угол между главными бронхами, ни просвет бронхов. При сильном толчкообразном выдохе (кашель) происходит короткое уменьшение просвета дыхательной трубки.
У детей изменение просвета при дыхании, особенно при кашле, выражено значительно больше. Кроме дыхательных движений, наблюдаются еще пульсирующие движения. Пульсация в верхней части трахеи (особенно справа) объясняется соседством a. anonyma, левая стенка внизу пульсирует благодаря близости дуги аорты. При глубоком введении бронхоскопа эта пульсация передается через трубку и на руку исследующего. Пульсаторные явления у бифуркации весьма сложны и непостоянны и зависят от многих причин, интенсивность их увеличивается во время дыхательной паузы. Отсутствие этих явлении указывает на патологическое состояние тканей вокруг бифуркации.
Основоположником трахеобронхоскопии надо считать Кирштейна. 23 апреля 1895 г. он впервые увидел прямо голосовые связки в бифуркацию. Эта дата может считаться моментом рождения прямой ларингоскопии - предшественницы трахеобронхоскопии.Это начинание Кирштейна было подхвачено и продолжено Киллианом. Он, пользуясь техникой Кирштейна, 30 марта 1897 г. извлек из правого главного бронха у 63-летнего старика кусок кости. При этой операции он пользовался местной кокаиновой анестезией и эзофагоскопической трубкой Резенгейма, введенной через голосовую щель. Другие авторы (Schrotter, Pieniazek, Landgraf, Seifert) для той же цели вводили трубки через трахеостому и частично пользовались зондами и расширителями.
В 1897 г. через 3 месяца после извлечения первого инородного тела Киллиан исследовал бронхи через трахеотомическое отверстие. Это же удавалось ему и через естественные пути (Bronelioscopia superior). Дело Киллиана разрабатывалось его учениками и другими авторами. В 1907 г. Брюннингс предложил свой трубчатый шпадель со скосом на конце, что облегчает проведение его через голосовую щель. Эта форма употреблялась уже и раньше.
Трубка имеет паз, по которому ходит часовая пружина, позволяющая регулировать степень выдвижения вставной удлиняющей трубки с отверстиями.
Введение трубки облегчается и новой рукояткой, предложенной автором. Усилие, приложенное к ручке Брюннингса, передается и на конец трубки. Электроскоп Брюннингса имеет осветительный аппарат, состоящий из лампочки с тремя перекрещивающимися нитями, конденсатора и плоского зеркала, отражающего свет по длиннику трубки.
Осветительный аппарат может приподниматься до 12 см над трубкой и отводиться в стороны, что облегчает введение в трубку инструментов и манипуляцию ими. В других странах изобретение аппаратов для бронхоскопии шло по другим путям. В Америке получил распространение бронкоскоп Ш. Джексона, состоящий из трубки с маленькой лампочкой “Миньон” на конце, что улучшает видимость, но имеет и отрицательные стороны - лампочка может покрываться слизью и кровью.
Во Франции распространен бронхоскоп Гизе (Guisez) и лобная лампочка. Для операции в трахее и бронхах применяются различного рода щипцы, петли, гальванокаутеры, приборы, позволяющие закрывать раскрытые английские булавки и проч.