Деканюляция и закрытие трахеостомы

Когда процесс, послуживший причиной трахеотомии, ликвидирован; трахеотомическая канюля извлекается, и трахеостома закрывается. Прежде чем оставить больного без канюли, осматривают гортань, достаточна ли голосовая щель для дыхания, затем извлекают канюлю и, закрывая отверстие, испытывают, свободно ли дышит больной.Если дыхание свободно, то оставляют больного без трубке в стационаре на 3 дня. У постели больного оставляется наготове трахеотомическая канюля и носовое зеркало Киллиана, чтобы в случае нужды можно было быстро расширить отверстие и ввести канюлю.

По прошествии 3 дней, если больной продолжает свободно дышать, его выписывают на 2-3 месяца, и только через этот промежуток времени можно приступить к закрытию стомы.

В свежих случаях стома быстро закрывается сама, как только будет извлечена канюля, если же отверстие уже заэпидермизировалось, то края его освежают. При большой величине отверстия его закрывают пластически, подобно тому как закрывают позадиушное отверстие.

Послеоперационное лечение

Трахеотомия для больного всегда тяжела. Необычный способ дыхания, щекотание от трубки в первые дни после операции, невозможность говорить, все это влечет за собой большую психическую травму. Поэтому трахеотомированным больным нужно оказывать особое внимание, ободрить их и постоянно поддерживать мысль, что трубка - временное явление.После трахеотомии очень часто наблюдаются воспалительные процессы в легких, и объяснить это только затеканием крови ев раны в трахею нельзя, по крайней мере, во всех случаях. Скорее причиной пневмонии является резкое изменение качества вдыхаемого воздуха, а может быть, и рефлекторное действие операции и последующего дыхания на кровеносные сосуды легких и понижение их сопротивляемости.

Не следует после операции назначать наркотиков (кодеин, морфии); чтобы не подавлять кашлевого рефлекса, лучше ввести камфору, а с бессонницей бороться назначением люминаля.

Уже развившаяся пневмония лечится по правилам внутренней терапии: компрессы, банки, сердечные и отхаркивающие средства. С насыхающей в трубке слизью бороться частым очищением внутренней трубки и закапыванием в трубку миндального масла с салолом:

Rp.: Saloli - 0,5
Ol. amygdal. dulc. 10,0
S. По 10 капель через 2-3 часа.Применяются также щелочные пульверизации и паровые ингаляции. Перевязка делается ежедневно, но наружную трубку лучше не вынимать до 5-10 дня, в дальнейшем трубка меняется ежедневно.

Осложнения при трахеотомии

  1. Остановка дыхания, как результат высокой степени асфиксии, требует как можно быстрейшего окончания операции. В этих случаях делают кониотомию, вставляют канюлю и приступают к искусственному дыханию. Одновременно применяются: вдувание кислорода, камфора, лобелин под кожу. Как только дыхание восстановилось, операцию заканчивают в спокойной обстановке.
  2. Ранение пищевода возможно в двух случаях: а) если при потере ориентировки проходят в глубину мимо трахеи и ранят пищевод и б) если при разрезе трахеи проходят ножом слишком глубоко и разрезают заднюю стенку трахеи. В обоих случаях помогает избежать этого осложнения тщательная ориентировка ощупыванием и осторожное оперирование.
  3. Кровотечение является нежелательным и иногда очень опасным осложнением. Различают кровотечение во время операции (вследствие ранения сосудов), после операции (спадение лигатур) и поздние кровотечения (пролежни, повреждения стенок сосудов флегмонозными процессами, давлением канюли). Борьба с кровотечениями первого и второго рода - перевязка сосудов. Поздние кровотечения, которые иногда бывают из art. anonyma, часто оказываются смертельными, и их легче предупредить, чем остановить.
  4. Эмфизема подкожной клетчатки шеи. Причины ее: плотное закрытие кожной раны, сильный кашель, вызываемый раздражением канюлей. Эмфизема может пройти бесследно, если принять соответствующие меры, или может повести к образованию шейной флегмоны.
  5. Опухоль мягких тканей шеи (перихондрит, флегмона) является сильным препятствием при трахеотомии и может быть причиной воздушной эмболии при операции, так как сосуды при этом иногда зияют.
  6. Пролежни и образование грануляций. Оба осложнения возникают в результате давления концом трубки на стенку трахеи. Признаки пролежня - кровянистые выделения, черное окрашивание конца трубки, кашель. Средство избежать этого - применять трубку с гладким концом, изменить изгиб трубки. Грануляции в трахее распознаются при помети трахеоскопии или даже прямым осмотром трахеи с освещением лобным рефлектором. Большие грануляционные валики скусываются щипцами, остатки прижигаются растворами ляписа, изгиб и длина трубки изменяются.

Ошибки и затруднения при операции

1. Начинающие часто делают слишком малый разрез и этим затрудняют себе ориентировку. В верхнем углу раны надо видеть ил” ощущать пальцем перстневидный хрящ.

2. При неправильном держании крючков оператор уклоняется от средней линии и идет в глубину рядом с трахеей. Время от времени надо контролировать себя ощупыванием в ране трахеи и хрящей гортани.

3. Иногда при разрезе трахеи воздуха не получается. Введение канюли тоже не дает эффекта. Бывает это либо при опухолях трахеи, когда трубка не доходит до свободного пространства в упирается в опухоль, либо при отслойка слизистой оболочки трахеи, когда трубка делает ложный ход между слизистой к хрящевыми кольцами. Бывает это при тупом скальпеле и боязливом разрезании трахеи, а также при боковых разрезах трахеи. В случае наличия опухоли трахея разрезается ниже, отслойка слизистой избегается быстрым толчкообразным разрезом трахеи.

4. При наличии добавочной доли щитовидной железы она может мешать, операции, если лежит по средней линии. В этих случаях либо отслаивают ее в сторону или книзу, либо переходят на нижнюю трахеотомию.

5. По пути к трахее можно иногда встретить венозную сеть, ранение которой дает довольно сильное кровотечение и мешает операции. В таких случаях либо захватывают сосуды и перевязывают, если время терпит, либо ощупывают трахею пальцем и вскрывают ее. Как только будет вставлена канюля и больной станет свободно дышать, кровотечение само по себе быстро останавливается.

6. При сильном изгибе канюли в некоторых случаях она упирается концом в переднюю стенку трахеи, дыхание затрудняется. Если трубку слегка вытащить, то дыхание становится легче. В подобных случаях под трубку подкладывают слой салфеток либо берут трубку с меньшим изгибом.

7. Не следует забывать проверить после операции, на месте ли внутренняя трубка, так как ухаживающий персонал может при попытке очистить трубку извлечь наружную трубку. Вставить же наружную трубку в первые дни после операции иногда очень нелегко.

Экстренная трахеотомия

В качестве экстренной, не терпящей отлагательства, операции может служить cricotracheotomia, но и верхняя трахеотомия может явиться таким вмешательством с некоторыми особыми приемами и по известным правилам. Джексон приводит следующие правила для экстренной трахеотомии:

  1. Избегать молниеносной операции.
  2. Два разреза лучше одного (т. е. разрезать послойно).
  3. Запрокинуть голову назад, чтобы гортань выступала вперед.
  4. Делать длинный разрез от вырезки щитовидного хряща почти до яремной вырезки; в маленькой и глубокой ране трудно оперировать. Первым разрезом обнажают хрящи гортани и несколько колец трахеи, но последние не видны вследствие кровотечения.
  5. Нужно нащупать в ране трахею, ощущение которой напоминает рифленую доску для стирки белья.
  6. Разрезать трахею, которую чувствует указательный палец.
  7. Разрез делать ниже перстневидного хряща и 1-го кольца трахеи.
  8. Не ждать появления воздуха, если больной не дышит, а вставить канюлю и делать искусственное дыхание. Если все сделано правильно, воздух при этом идет через канюлю.
  9. При остановке дыхания лучшим средством является вдувание кислорода вместе с распыленным амилнитритом.

Tracheotomia media

Производится исключительно редко, например, когда в силу каких-либо обстоятельств расстояние между гортанью и грудиной слишком мало, или перешеек так крепко приращен к трахее, что проще его перерезать, чем отделить.

Эта операция применяется также при удалении гортани по Бильроту и В.И. Воячеку, как промежуточный акт.

Техника проста. Перешеек либо отслаивается, перевязывается и рассекается, либо сначала пересекается, а потом сосуды перевязываются кетгутом.

Cricotracheotomia

Применяется в тех случаях, когда имеют дело с крайней степенью асфиксии, угрожающей задушением (in extremis); к тому же обстановка не благоприятствует проведению типичной операции: нет инструментария, некому помочь. Техника операции чрезвычайно проста.Прощупать щитовидный и перстневидный хрящи всегда возможно. Нож вкалывают между ними и разрезают перстневидный хрящ и первое кольцо трахеи. Разрез делается сразу через все слои.

В этой области нет крупных сосудов, добавочная доля щитовидной железы встречается редко, поэтому опасность операции минимальна. В ближайшее время после операции надлежит сделать типичную трахеотомию, так как cricotracheotomia часто дает последующие стенозы вследствие перихондрита, образования рубцов и т.д.

Нижняя трахеотомия

  1. Кожный разрез делается длиннее, чем при верхней трахеотомии, а именно от перстневидного хряща (опознавательный пункт) до яремной вырезки. Разрезается кожа и подкожная клетчатка.
  2. Разрез поверхностной фасции шеи. Здесь можно видеть продольно идущие вены и поперечные анастомозы между ними. Анастомозы захватываются пеанами и перерезаются.
  3. Разъединение мышц. Так же, как и при верхней трахестомии, мышцы разъединяются по возможности тупым путем по средней линии. Здесь ясно видна белая линия. Непосредственно позади мышц находится первое клетчатожировое пространство (corpus adiposum in jugulo, Tandler), соответствующее толщине грудины.
  4. Рассечение заднего листка поверхностной фасции. Этот листок идет от задней поверхности грудины непосредственно позади первого клетчатожирового пространства. Глубже заднего листка попадают во второе клетчатожировое пространство, являющееся продолжением переднего средостения.
  5. Обнажение трахеи. Осторожно разъединяя только что упомянутую жировую клетчатку тупым путем, легко доходят до трахеи, прикрытой fascia praetracliealis. В клетчатке могут встретиться plexus thyreoideus impar - венозное сплетение, art. thyreoidea ima и другие аномалийные сосуды. Ранение венозного сплетения угрожает не только кровотечением, но и воздушной эмболией; поэтому его надо всячески избегать, перевязывая сосуды.
  6. Рассечение трахеи не представляет особых затруднений. Трахея хорошенько ощупывается пальцем и рассекается вдоль, вставляется канюля. Сосуды перевязываются. Кожа сшивается. Накладывается повязка.По своей технике нижняя трахеотомия значительно труднее верхней, особенно у взрослых, когда приходится работать в глубокой ране. Зато она удобнее в некоторых случаях, как, например, при нижней бронхоскопии, при ней редко наблюдаются последующие стенозы.

Верхняя трахеотомия

1. Кожный разрез строго по средней линии от середины щитовидного хряща и почти до jugulum sterni. Разрезается кожа и подкожная клетчатка до поверхностной фасции шеи.

2. Поверхностная фасция разрезается между двумя пинцетами во всю длину кожного разреза и крючками растягивается в стороны.

3. Поперечно идущие сосудистые анастомозы зажимаются пеанами и пересекаются,

4. Мышцы (m. m. sternohyoideus и sternothyreoideus) по средней линии разъединяются тупым путем. Иногда между мышцей правой и левей стороны можно видеть белую линию, но чаще ее не видно, тогда надо держаться строго по средней линии. Мышцы разделяются во всю длину кожной раны, берутся на крючки и отводятся в стороны.

5. После разъединения мышц попадают в глубокий слой, где расположен перешеек щитовидной железы, а иногда ее добавочная доля. Перешеек прикреплен фасцией к перстневидному хрящу. Эту фасцию перерезают поперек раны и отделяют книзу до тех пор, пока не станет видно 2-3 кольца трахеи. В случае наличия lobus pyramidalis ее отслаивают от гортани в сторону, в иных случаях резецируют или же переходят на нижнюю трахеотомию.

6. Обнажение трахеи. Однозубчатым острым крючком захватывается нижний край перстневидного хряща и оттягивается кверху, а перешеек тупым крючком книзу. Таким образом, обнажается верхний отдел трахеи.

7. Рассечение трахеи делается остроконечным ножом снизу вверх. Трахея фиксируется при этом большим и средним пальцами левой руки. Движение ножа (прокол) должно быть коротким, чтобы не вызвать отслойки слизистой оболочки трахеи. Длина разреза трахеи должна быть достаточной для прохождения канюли. Сразу после разреза в рану поступает воздух. Если ожидается долгое ношение канюли, то во избежание деформации трахеи и образования последующего стеноза трахея рассекается крестообразно или даже из передней стенки ее вырезают круглый или овальный кусок, чтобы канюля проходила без затруднения в образовавшееся отверстие.

8. Вставление канюли. Перед вставлением канюли полезно смазать трахею внутри 10% раствором кокаина. Края разреза трахеи разводятся маленькими острыми крючками или особым расширителем. Канюля вводится в трахею не прямо, а сбоку; когда конец трубки вошел, поворачивают ее в прямее положение, одновременно скользя ею в глубину.

9. Канюля укрепляется тесемкой, проведенной через отверстия в щитке и завязываемой мертвым узлом - во избежание развязывания и выпадения. Сосуды перевязываются, излишне разрезанная кожа сшивается. Накладывается повязка.

Анестезия

Общий наркоз применяется при трахеотомии лишь в виде исключения. Местная инфильтрационная анестезия имеет все преимущества перед общим наркозов. Производится она 0,6% раствором новокаина с адреналином. Инфильтрируется подкожная клетчатка по следующему плану: укол иглы делается сбоку от средней линии на уровне разреза трахеи.Игла направляется под углом в 45° вверх и из того же места вниз к средней линии. Таким образом, после двустороннего впрыскивания получается фигура ромба, причём средняя линия свободна от анестезирующего раствора, что облегчает ориентировку в тканях при операции.

В случаях сильного затруднения дыхания операцию приходится делать без всякой анестезии.

Положение больного

  1. Лежачее с подушкой под шеей или плечами. При этом трахея приближается к поверхности кожи, особенно если подушка лежит под плечами, а голова резко запрокинута. Дыхание при этом значительно затрудняется. Лучше всего начинать операцию с валиком под шеей, а потом к концу операции передвинуть его под плечи. Детей удобно оперировать со свешенной за край стола головой.
  2. Сидячее положение (Н. Ф. Бохон) удобно для больного, так как дыхание свободнее, чем при лежачем положении. Но врачу приходится работать с руками на весу и стоять на коленях перед больным, что очень утомляет и затягивает операцию.

Анатомические данные

В детском возрасте трахея лежит ближе к поверхности шеи, чем во взрослом состоянии. У взрослых только 1-2 кольца трахеи находятся поверхностно, а дальше она уходит в глубину. У детей трахея в шейной части относительно длиннее, чем у взрослых. У людей с короткой толстой шеей, у людей с эмфиземой или кифозом нижний край перстневидного хряща находится вблизи яремной вырезки, а иногда ниже ее. При нагибании головы вперед гортань и трахея опускаются вниз, при сильном откидывании назад, наоборот, трахея поднимается кверху и лежит поверхностнее.Перешеек щитовидной железы покрывает трахею до 4 кольца. В детском возрасте он прилежит к перстневидному хрящу, у взрослых первое кольцо трахеи остается свободным. У женщин перешеек шире, чем у мужчин (Rolando). Добавочная доля щитовидной железы (lobus pyramidalis), встречающаяся по Huter’y и Konig’y в 74%, лежит обычно не по средней линии и операции не мешает. Gl. thymus лежит у маленьких детей выше грудины и доходит иногда до перешейка и может служить препятствием при операции. Поэтому некоторые авторы делают нижнюю трахеотомию только после четырехлетнего возраста (Hansen).

Поверхностные вены шеи имеют много вариантов. V. v. subcutaneae colli anteriores идут рядом со средней линией, имеют ряд анастомозов и при асфиксии расширяются иногда до толщины пальца, создавая затруднение при операции. В более глубоком слое имеются почти постоянно 2-4 вертикально идущие вены, которые начинаются от перешейка и вливаются в v. anonyma. У верхнего края перешейка находятся v. v. communicantes и веточка art. thyreoidea super. Из артерий еще требуют внимания art. ericothyreoidea на перстневидном хряще и art. thyreoidea ima (описана Neubauer’ом и найдена Gruber’ом в 10%), идущая от дуги аорты к перешейку. При нижней трахеотомии можно иногда встретить и другие аномалийно идущие крупные артерии, как, например, art. anonyma и др

Виды горлосечения

  1. Tracheotomia superior - трахея рассекается выше перешейка щитовидной железы;
  2. Tracheotomia inferior - ниже перешейка;
  3. Tracheotomia media - на месте перешейка, который перевязывается и рассекается между лигатурами;
  4. Cricotracheotomia - рассекается перстневидный хрящ и первые кольца трахеи;
  5. Laryngotomia intercricothyreoidea (coniotomia, syndesmotomia) - рассекаются ligamentum conicum между щитовидным и перстневидным хрящами;
  6. Tracheotomia transversa - трахея рассекается поперек между кольцами.

Показания к операции

Показания к операции могут быть сведены к следующим трем группам:

  1. Удушье вследствие сужения гортани различного происхождения (воспалительные процессы, инородные тела, инфекционные болезни, отеки, параличи, опухоли и проч.).
  2. При оперативных вмешательствах на других органах (бронхоскопия, удаление гортани), как предварительная операция.
  3. Трахеотомия с целью выключения гортани (туберкулез гортани), как лечебная операция.

Надо сказать, что показания к трахеотомии с течением времени колеблются в зависимости от развития нашей специальности и от обстановки, в которой находятся врач и больной.

Так, например, при круппе в последнее время большинство авторов предпочитают интубацию, но интубация требует особой выучки, опытного персонала и клинической обстановки; все это может отсутствовать, и тогда трахеотомия становится более желательной.

При ранениях гортани имеются принципиальные сторонники ранней трахеотомии, но имеются и более консервативно настроенные люди. К тому же условия эвакуации раненого могут в корне менять ту или другую принципиальную установку. Такая же двойственность наблюдается в вопросе об удалении гортани - делать ли предварительно трахеотомию или оперировать одномоментно.

С успешным развитием прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии показания к трахеотомии при инородных телах стали отходить на задний план. Во всяком случае вопрос о трахеотомии должен решиться не раньше, чем будет сделана попытка извлечения инородного тела через естественные пути. Исключение составляют маленькие дети.

Трахеотомия. Исторические замечания (по Harmer’y)

Несмотря на то, что трахеотомия, по всем данным, должна быть одной из самых древних операций, историю ее можно проследить только до I столетия до н. э. В первый раз трахеотомия была произведена во времена Цицерона Асклепиадом, по описание этой операции не сохранилось.В ближайшие времена после этого Аретей отверг эту операцию, так как рана после нее не срасталась, а кашель и другие симптомы даже усиливались. Во времена Адриана Antyllus снова предпринял операцию; он разрезал трахею поперек между 3-4 кольцами. Позднее арабские врачи, дающие описание операции Атилла, невидимому, сами неохотно к ней прибегали.

Операция была снова введена в первой половине XVI века Bonvieni из Флоренции, а точное описание ее было дано Fabricius’ом из Aquapedente, который считал операцию безопасной, но делал уже продольный разрез, так как при поперечном кожном разрезе ранились мышцы и была опасность ранения сосудов. Но и этот автор применял поперечный разрез трахеи. В разрез он вводил не очень широкую прямую трубку с закраинами.

Один из учеников Фабриция Casserius, применяя методику своего учителя и давая еще более точное описание операции, пользовался уже не прямой, а изогнутой трубкой. Со времен Антилла вплоть до XVIII века все операторы рассекали трахею поперек. Невидимому, L. Heister был первым, вскрывавшим трахею вдоль. Таким образом, трахеотомия применялась все чаще и чаще, методика ее совершенствовалась, вводились новые модификации. Так, например, Denkers из Амстердама применял для трахеотомии троакар внутри канюли, Martyn впервые ввел двойную канюлю.

По словам Пассаваита, трахеотомия получила особенно широкое распространение во Франции (во времена Труссо), чему способствовали эпидемии дифтерии, в то время как в Германии операция считалась опасной и применялась редко.