Показания. При ожогах пищевода образуются рубцовые сужения. Локализуются они обычно в трех местах: l) у начала пищевода (верхние); 2) между началом пищевода и местом бифуркации трахеи (средние); 3) у cardia (нижние). Эзофагофиссура показана при лечении малопроходимых или непроходимых верхних или средних сужений.Техника операции. Разрез по краю m. st. cl. mast, от уровня перстневидного хряща до jugulum sterni на любой стороне, M. omohyoideus не перерезается, а оттягивается кверху. В дальнейшем вся операция идет, как эзофаготомия. Слизистая оболочка пищевода сшивается с кожей. При осмотре пищевода и при манипуляциях в нем применяется среднее киллиановское носовое зеркало. Операция дает возможность подойти ближе к месту сужения, расширять его бужами, делать электролиз и т. д.
Лучше всего вскрывать пищевод слева, так как здесь пищевод выдается из-под трахеи и доступ к нему легче. Но и справа операция в случае надобности может быть произведена без особо больших затруднений. Больной укладывается на стол с повернутым в противоположную сторону подбородком. Под шею больного подгладывается круглый валик.Разрез делается большим, чтобы была хорошая обозримость. Разрезается кожа и platysma myoides от края подъязычной кости вдоль внутреннего края m. st. cl. mast, до яремной вырезки. После отслойки кожи и platysma myoides m. st. cl. mast, оттягивается в сторону, и фасция разрезается по наружному краю m. sternothyreoideus. Этим путем проникают к сосудистому пучку. M. omohyoideus, который пересекает рану снизу снаружи вверх кнутри, перерезается наполовину или полностью.
После этого сосудистый пучок оттягивается тупым крючком кнаружи, а щитовидная железа кнутри. A. thyreoidea superior, идущая сверху вниз почти рядом с a. carotis из глубины наружу, если нет особых показаний к ее перевязке, сохраняется. A. thyreoidea infer, в большинстве случаев перевязывается и перерезается. Ее отыскивают на ширину пальца ниже tuberc. Chassaingnac’a, где она выходит из-под a. carotis communis и выпуклой кверху дугой идет к наружному краю щитовидной железы.
После перевязки этой артерии щитовидная железа легко может быть оттянута кнутри. Позади нее видна боковая поверхность трахеи, а в глубине раны непосредственно впереди позвоночника и позади трахеи лежит пищевод в виде уплощенного выпячивания. Немного ниже он полностью прикрывается трахеей. Пищевод узнается по его красно-серому цвету и продольной исчерченности его наружной мышцы.
Стенка пищевода рассекается вдоль ее длины. Для этого она прошивается двумя нитями возможно латеральнее, чтобы не повредить возвратного нерва, идущего в углу между трахеей и пищеводом. Разрез ведется между нитями. Через отверстие разреза может быть осмотрена внутренность пищевода, извлечено инородное тело.
Когда все это выполнено, стенка пищевода зашивается 3-этажным швом, как зашивается кишечная стенка, согласно предложению Lembert’a. Первый ряд швов тонким кетгутом и круглой маленькой иглой накладывается на подслизистую для того, чтобы слизь и пища не могли проникнуть через отверстия уколов иглы.
Второй ряд швов тем же кетгутом накладывается на мышечный слой пищевода, третий на ткань, окружающую пищевод. Наружная рана частично зашивается, в остающийся небольшой просвет вводится выпускник. Смертность при наружном сечении пищевода, по Павловскому (1912-1931 гг.), достигает 13,4%.
Наружное сечение пищевода стало редкой операцией с тех пор, как для извлечения инородных тел применяется эзофагоскопия. После Микулича эзофагоскопией начал заниматься Гаккер, который овладел техникой извлечения инородных тел настолько, что в клинике Бильрота в Вене эзофаготомия была совершенно оставлена. Однако и в наше время изредка попадаются большие инородные тела пищевода, которые не могут быть извлечены при помощи эзофагоскопии без риска разорвать стенку пищевода, по крайней мере, при средней степени техники.
В этих случаях единственным средствам спасти больного является эзофаготомия. Операция производится после нескольких попыток извлечения инородного тела при помощи эзофагоскопии.
Откладывать операцию па несколько дней опасно, так как от давления инородным телом могут образоваться пролежни пищевода и медиастинит, когда операция может уже не спасти больного.
Операция производится большей частью под местной инфильтрационной анестезией, общий наркоз применяется в редких случаях.
Учиться эзофагоскопии молодому ОРЛ-врачу надо начинать с фантома. В деревянную длинную трубку забрасывается какой-нибудь предмет - пуговица, булавка, бумага и проч. Врач должен, ввести трубку эзофагоскопа, осмотреть предмет и извлечь его. Упражнения в этом делаются до тех пор, пока извлечение не будет производиться без всяких затруднений.
Вторым этапом являются упражнения на трупах. По отдельным темпам (см. Технику операции) врач должен научиться вводить эзофагоскоп и изучить эндоскопические картины входа в пищевод и нижнего отдела пищевода.
Упражнение на живых собаках под морфийным наркозом. Изучаются эндоскопические картины, забрасываются через трубку инородные тела на нитках (пуговицы) и извлекаются.
Упражнения на людях - “фантомах”, легко подвергающихся эзофагоскопии. Эти упражнения лучше производить под контролем опытного врача.
Проделывание эзофагоскопии на людях самостоятельно. Не забывать, что при потере ориентировки надо возвратиться к предыдущему темпу операции.