Перевязка art. carotis

Перевязка сонной артерии (чаще наружной, реже общей) может понадобиться при угрожающих крот стечениях из уха (остеомиэлит височной кости), горловых (эрозия сосудов при перитонзиллярных абсцессах, ранение аномалийно идущих сосудов при тонзиллэктомии), носовых и носоглоточных (резекция верхней челюсти, удаление фибромы носоглотки и проч.). Сонная артерия с правой стороны отходит от truncus anonymus, с левой стороны непосредственно от дуги аорты. Артерия идет кверху сбоку от трахеи и гортани и на уровне верхнего края щитовидного хряща разделяется па две ветви - art. carotis interna и art. carotis externa. Вместе с артерией идет блуждающий нерв, яремная вена и нисходящая ветвь подъязычного нерва. Артерия, вена и нервы заключены в рыхлую соединительную ткань вдоль задней поверхности m. st. сl. mast. Для обнажения сосудисто-нервного пучка нужно обнажить внутренний край этой мышцы, оттянуть ее в сторону и осторожно разрезать ее заднюю фасцию.

  1. Перевязка art. carotis communis. Положение больного на спине с валиком под шеей. Голова повернута в здоровую сторону. Ощупыванием определяется положение гортани и m. st. cl. mast. Обезболивание местное - инфильтрационная анестезия по переднему краю мышцы. Лучше всего art. carotis communis обнажать на уровне перстневидного хряща непосредственно выше того места, где она перекрещивается с m. omohyoideus. Кожный разрез ведется по переднему краю m. st. cl. mast, от уровня щитовидного хряща на 8-10 см книзу. После разреза кожи и platysma myoides обнажается покрытая фасцией мышца. Фасция разрезается вдоль кожного разреза, передний край мышцы осторожно оттягивается в сторону, после чего становится видимой средняя фасция шеи и m omohyoideus. Выше этой мышцы расщепляется фасция, тупым путем выделяется, art. carotis communis и приподнимается из ее ложа. Кнаружи от артерии лежит v. jugularis interna, а между ними N. vagus. Артерию осторожно обходят иглой Дешампа, причем надо следить, чтобы игла не повредила v. jugularis, и чтобы не захватить в лигатуру вместе с артерией N. vagus и N. sympathicus, лежащий поблизости.
  2. Перевязкa art. carotis externa. Положение больного, анестезия и направление разреза те же, что и в предыдущем случае. Верхний край разреза на уровне подъязычной кости. Как только разрезана кожа и platysma myoides, расщеплена поверхностная фасция, становится видимой v. facialis communis, которая оттягивается тупым крючком кнутри. Тупым путем выделяется ствол и ветви art. carotis externa впереди большого ронжа, подъязычной кости между m. omohyoideus и задним брюшком m. digastricus.Так как иногда общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю артерии выше обычного, то при каждой перевязке art. carotis externa нужно убедиться в том, что место перевязки находится выше деления. Для этого надо отыскать позади наружной сонной артерии внутреннюю. Кроме того, надо отыскать какую-либо ветвь (например, art. thyreoidea sup.) наружной сонной артерии; внутренняя сонная артерия ветвей на шее не имеет.

Показания к трахеобронхоскопии

Трахеобронхоскопия в большинстве случаев производится при инородных телах дыхательных путей. Свободные (баллотирующие) инородные тела трахеи часто могут быть удалены посредством прямой ларингоскопии, особенно с применением инструментов Зейферта и Зимонта. Инородные тела бронхов извлекаются при помощи верхней (у взрослых) и нижней (у детей и трахеотомированных) бронхоскопии.

Кроме инородных тел, поводом к трахеобронхоскопии являются доброкачественные опухоли трахеи (папилломы, инфекционные гранулемы), врожденные перепончатые сужения трахеи, грануляционные сужения, а также диагностические (бронхоэктазии) ж терапевтические цели (иногда абсцессы легкого).

Причины стенозов

Причины сужений гортани представлены в следующих трех классификациях (цит. по Н.А. Ильяшенко).По Emil Koel’ю (1887 г.) стенозы зависят от:

  1. дифтерита гортани в длительной форме (пленки отходят до 150 дней);
  2. рецидивирующего дифтерита;
  3. хронического припухания слизистой оболочки в подсвязочном пространстве (cliorditis inferior); в дальнейшем это припухание превращается в рубцовую ткань;
  4. грануляций;
  5. деформации стенок трахеи
  6. размягчения передней стенки трахеи;
  7. сдавления трахеи снаружи (зоб, абсцесс);
  8. рубцов:
  9. параличей гортанных мышц (первичных историчных);
  10. парезов мышц от привыкания;
  11. парезов от страха остаться без трубки;
  12. спазма голосовой щели.

Вскрытие заглоточного гнойника

Заглоточный гнойник (Abscessus retropharyngealis) представляет собой заглоточную аденофлегмону. В детском возрасте (приблизительно до 4 лет) в заглоточном пространстве располагаются лимфатические железы (см. анатомическую часть), которые могут нагнаиваться при инфекционных болезнях, при изнуряющих неинфекционных, при заболеваниях носовой полости, полости рта и глотки. Нагноение сопровождается повышением температуры, болезненностью при глотании, при больших абсцессах затруднением дыхания.Диагностика заглоточного нарыва не представляет затруднений: возраст, наличие разлитой опухоли на задней стенке глотки с зыблением при ощупывании пальцем, острое начало, припухание глубоких шейных желез. Дифференцировать заглоточный гнойник приходится только с натечным абсцессом при шейном спондилите (болезненность при надавливании на голову сверху) и с туберкулезным поражением желез.

Техника вскрытия. Пальцем ощупывается гнойник, и по пальцу вводится остроконечный скальпель. Сначала делается небольшой укол по средней линии. Сразу же ребенок переводится из сидячего положения в положение с наклоненной вперед головой во избежание аспирации гноя. Когда главная масса гноя вытекла, делается расширение разреза тупым корнцангом под контролем зрения. Расширение повторяется в последующие дни.

Вскрытие заглоточного гнойника производится сразу после установления диагноза, так как гной постепенно отслаивает заднюю стенку глотки и спускается вниз, инфицируя клетчатку заднего средостения. При вскрытии осложнения бывают редко, но иногда наблюдаются кровотечения из более крупных ветвей art. pharyngea ascendens или из самой артерии при разъедании ее стенок гноем. К счастью, это бывает очень редко. Борьба с кровотечением - прижатие небольшим тампоном, назначение средств, повышающих свертываемость крови, переливание крови.

Тонзиллэктомия при перитонзиллярном абсцессе

Ряд авторитетных клиницистов высказываются за удаление миндалин при вскрытии перитонзиллярных абсцессов. И действительно, при абсцессе миндалина уже отделена от своего ложа, остается только отрезать слизистую оболочку от передней и задней дужек и отщемить миндалину от нижнего полюса.Такая легкость оперативного вмешательства подкупает, а клинические наблюдения говорят, что в огромном большинстве результат операции вполне благоприятный. Поэтому в подходящих случаях (стационарная обстановка, выносливость больного, отсутствие противопоказаний) операция может быть выполнена.

Нельзя все же рекомендовать при одностороннем абсцессе удаление и второй миндалины из опасения открыть ворота для инфекции и на другой стороне.

Задние перитонзиллярные абсцессы вскрываются тупым путем после надреза слизистой оболочки.

Вскрытие тупыми инструментами

Хотя и редко, но имеют место ранения более или менее крупных сосудов при разрезе околоминдаликового гнойника; поэтому было предложено вскрывать его тупым путем. Подходящий для этого инструмент - тонкий пеан или корнцанг.

После смазывания кокаином отыскивают границу между передней дужкой и миндаликом у верхнего полюса последнего, и здесь отрывистым толчком в направлении кнаружи втыкается закрытый корнцанг. Когда корнцанг уже в полости абсцесса, его раскрывают и извлекают в раскрытом виде, увеличивая этим отверстие.

Считается, что при тупом вскрытии абсцесса поранение сосудов исключено, но зато самое вскрытие более болезненно, чем при разрезе ножом.

Анестезия

Анестезия заключается в смазывании миндалика и мягкого нёба 10% раствором кокаина. Полной безболезненности при вскрытии этим добиться нельзя, но больной легче переносит операцию. Одновременно при смазывании определяется место наибольшего напряжения.Разрез производится обычно на 5-й день от начала болезни. Можно его произвести и раньше, вреда от этого пет, а кровопускание дает некоторое облегчение больному; кроме того, гнойник через день-два легче прорывается самостоятельно на месте разреза. Но все же неполучение гноя, а только крови вызывает у больного чувство тревоги за правильность диагноза и лечения. Поэтому лучше разрезать не раньше пятого дня.

Остроконечный скальпель туго обертывается ватой таким образом, чтобы оставался свободным конец его на длину 1,5 см. Скальпель кладется в спирт. Всю подготовку к разрезу надо вести в отсутствии больного, в другой комнате, так как вид приготовлений усиливает страх больного. Кроме скальпеля, надо иметь тупой корнцанг, шпадель и несколько салфеток - все в стерильном состоянии. Готовится также стакан холодного борного раствора или просто остуженной кипяченой воды с добавлением 2 чайных ложек перекиси водорода.

Разрез проводится по месту наибольшего выпячивания гнойника; обычно это совпадает с серединой линии, проведенной от основания uvula к луночке нижнего заднего зуба.

Направление разреза - поперек волокон передней дужки, величина около 1,5 см. Перерезанные мышечные волокна передней дужки сокращаются и поддерживают зияние раны, что облегчает отток гноя. Техника самого разреза заключается в том, что подготовленный, как указано выше, нож устанавливается в строго сагиттальном направлении на нужном месте и резким толчком вкалывается в ткань. При обратном извлечении ножа разрез увеличивается до нужных размеров. Язык больного отжимается книзу шпаделем. Вольной отхаркивает гной, полощет рот, успокаивается. Затем через разрез вводится тупой корнцанг и раскрывается в полости гнойника. Этим приемом гнойник полностью опоражнивается. В дальнейшем назначаются щелочные полоскания. На следующий день, если на месте разреза заметно выпячивание, отверстие снова расширяется корнцангом.

Само собой разумеется, что вскрытие перитонзиллярного абсцесса должно производиться при условиях хорошего освещения и правильной ориентировки.

Вскрытие околоминдаликового гнойника

Околоминдаликовый гнойник (Abscessus peritonsillaris), или флегмона околоминдаликовой клетчатки, возникает обычно через 2-3 дня после окончания ангины. Повышается температура, боли при глотании усиливаются до полной невозможности глотать, состояние больного резко ухудшается. Появляется невозможность открыть рот (тризм). В горле краснота усиливается, припухает мягкое нёбо в области передней дужки (передний абсцесс) или боковой стенки глотки в области задней дужки (задний абсцесс), миндалик выпячивается иногда за среднюю линию. Созревание гнойника длится около 5 дней.

К этому времени на месте гнойника ощущается зыбление, выпячивание достигает высокой степени, самочувствие больного крайне плохое, он страдаем от боли, жажды, ему кажется, что он задыхается.

В это время наступает прорыв гнойника. Большей частью прорыв происходит между дужкой и миндаликом вверху в fossa supra tonsillaris.

Вскрытие абсцессов перегородки носа

Наиболее частая причина абсцессов перегородки носа - травма. Первоначально образуется гематома между хрящем и надхрящницей.Гематома нагнаивается, и получается абсцесс. Предоставленный самому себе абсцесс увеличивается в объеме, отслаивает надхрящницу еще больше. Хрящ, лишенный питания, особенно в случаях двустороннего процесса, некротизируется, что может повести к деформации носа (”лорнетообразный нос”).

Лечение абсцессов - раннее вскрытие их. Разрез делается вертикальный. После выпускания гноя в разрез вводится узкая турунда, чтобы края преждевременно не склеились. Турунда ежедневно меняется до выполнения полости грануляциями. Если турунда почему-либо не вводится, то края разреза ежедневно разводятся узким корнцангом (ушным).

При двустороннем процессе разрезы делаются с обеих сторон, но надо следить за тем, чтобы они не совпадали, иначе в перегородке может образоваться отверстие после некроза .хряща. В первые дни образования абсцесса, когда гноя еще нет, а имеется гематома, уместно испробовать отсасывание крови шприцем с соблюдением возможной асептики.

Гейне и Бек

Если проляпс инфицируется, то происходит некроз поверхности мозга. В выпавшем веществе мозга могут возникать абсцессы даже после выздоровления от основного страдания (Гейне и Бек). Затруднение циркуляции крови может повлечь гангрену мозговой ткани вплоть до вскрытия бокового желудочка.Предсказание при выпадении мозга в общем благоприятное. Осложнение менингитом не часто. С другой стороны, проляпс способствует декомпрессии и может вести к выздоровлению (Knapp, Muller). При лечении проляпса избегают всех манипуляций и вмешательств, могущих вызвать раздражение и воспаление. При перевязках его покрывают салфетками, смазанными стерильным вазелином или стрептоцидной пастой, и мягкой повязкой.

Иногда он исчезает даже через месяцы, поэтому Прейсинг предостерегает от раннего его удаления. К резекции выпавшего мозгового вещества лучше всего приступать после полного заживления и прекращения ушной течи. Отверстие в черепе, если оно велико, может быть закрыто остеопластическим способом; при небольшом дефекте образующиеся крепкие рубцы являются достаточным средством для закрытия отверстия.

Проляпс

Если проляпс инфицируется, то происходит некроз поверхности мозга. В выпавшем веществе мозга могут возникать абсцессы даже после выздоровления от основного страдания (Гейне и Бек). Затруднение циркуляции крови может повлечь гангрену мозговой ткани вплоть до вскрытия бокового желудочка.Предсказание при выпадении мозга в общем благоприятное. Осложнение менингитом не часто. С другой стороны, проляпс способствует декомпрессии и может вести к выздоровлению (Knapp, Muller).

При лечении проляпса избегают всех манипуляций и вмешательств, могущих вызвать раздражение и воспаление. При перевязках его покрывают салфетками, смазанными стерильным вазелином или стрептоцидной пастой, и мягкой повязкой. Иногда он исчезает даже через месяцы, поэтому Прейсинг предостерегает от раннего его удаления.

К резекции выпавшего мозгового вещества лучше всего приступать после полного заживления и прекращения ушной течи. Отверстие в черепе, если оно велико, может быть закрыто остеопластическим способом; при небольшом дефекте образующиеся крепкие рубцы являются достаточным средством для закрытия отверстия.

Осложнениями при лечении абсцессов мозга

Осложнениями при лечении абсцессов мозга являются менингит, пролапс мозга при дренажном способе, кровоизлияние при пункциях и, наконец, внезапная смерть от остановки дыхания (Macewen, Henke), которую ставят в связь с недостаточным оттоком гноя или с прогрессирующим энцефалитом.Причиной проляпса надо считать не столько наличие отверстия в кости и твердой мозговой оболочке, сколько повышенное внутричерепное давление вследствие продолжающегося менингоэнцефалита.

Само собой разумеется, что проляпс может наблюдаться и при отсутствии абсцесса. Выпадение мозга может наступить сразу после разреза твердой мозговой оболочки (ранний проляпс), чаще же оно наблюдается спустя некоторое время после разреза (поздний проляпс). Величина выпавшего мозгового вещества не зависит от величины дефекта в черепе.

При маленьких отверстиях могут выпадать большие массы мозга. Проляпс в этих случаях имеет грибовидную форму с тонкой ножкой. При больших отверстиях проляпс имеет широкое основание. Проляпс может уменьшаться или даже совсем исчезать, если внутричерепное давление уменьшается или приходит к норме. В некоторых случаях проляпс остается в виде опухоли, которая заполняет сосцевидный отросток и даже выступает над ним.

Поверхность проляпса покрывается грануляциями, с краев нарастает эпидермис - это в более благоприятных случаях.

Третий способ лечения абсцессов

Третий способ лечения абсцессов предложен в 1920 г. Леметром (Lemaitre) и назван им “способом выключения субарахноидального пространства”. Заключается он в том, что после пункции абсцесса иглу вынимают, отметив ее направление и глубину вкола. Затем по пункционному отверстию в полость абсцесса вводится на 48 часов нитевидный дренаж. Через два дня дренаж заменяется более широким.Затем перевязки делаются ежедневно, и дренажи вводятся все более широкие, пока гной не будет свободно вытекать. Сущность этого способа в том, что создается свищ, ведущий в полость абсцесса. Результат лечения этим способом много лучше, чем при классическом способе: из 33 больных выздоровело 22 человека.

Наконец, четвертый способ лечения абсцессов - это удаление абсцесса целиком, вместе с капсулой по тину удаления опухолей мозга. Способ применим лишь в тех случаях, когда абсцесс имеет плотную капсулу.

Некоторые из иностранных авторов хвалят этот способ. Возникает лишь сомнение, не чрезмерно ли травмируется мозговая ткань при вылущении капсулы абсцесса.

Лечение пункциями

В противоположность описанному “классическому” способу лечения абсцессов мозга Денди (Dandy) в 1926 году предложил лечить их пункциями. Через неповрежденные мозговые оболочки делается прокол иглой в полость абсцесса. Гной вытекает через иглу самостоятельно, без отсасывания.Промывания абсцесса тоже не делается. Пункция делается несколько раз, пока из полости абсцесса перестанет выделяться гной. Спасокукоцкий испробовал этот метод и дает о нем хороший отзыв. После проколов полость абсцесса промывалась иодоформной эмульсией или риванолом.

Д. М. Рутенбург в последнее время предложил видоизменение этого способа. В полость абсцесса вкалывается игла, через которую гной вытекает без отсасывания. Затем параллельно этой игле вкалывается вторая. Через первую иглу полость промывается 0,8% раствором стрептоцида под небольшим давлением. Жидкость вытекает через вторую иглу.

Вместе с промывной жидкостью из абсцесса удаляется гной, а остатки жидкости остаются в полости после промывания. Промывание повторяется через день, два, три, в зависимости от клинического течения до 7 раз. Способ дает весьма положительный результат: из 6 больных никто не умер. В клинике автора его способ называют условно “сифонным промыванием полости абсцесса”.

Бронхоскоп с короткой трубкой

Henke применяет для освещения полости абсцесса бронхоскоп с короткой трубкой, которая вводится без обтуратора под контролем зрения. Для дренирования он применяет толстую резиновую трубку. Пассов тампонирует не всю полость абсцесса, а выполняет посредством марлевого буфа только наружное его отверстие. От применения резиновых и стеклянных дренажей он отказался. Neumann в отличие от остальных авторов не только ощупывает полость абсцесса пальцем, но не останавливается даже в некоторых случаях перед выскабливанием его стенок острой ложкой для удаления некротических масс.При абсцессах мозжечка, где наложено противоотверстие, он применяет промывание полости перекисью водорода, которая быстро уничтожает зловоние при анаэробной флоре.

Нюсман применяет промывание под небольшим давлением в более позднем периоде, когда вокруг больной области уже образовался барьер.

Перевязки производятся часто в сидячем положении, так как гной при этом лучше вытекает. Marschik одновременно с этим делает люмбальную пункцию - метод, предложенный Demmer’ом для расправления мозга. При вытекании жидкости полость абсцесса зияет.

Перевязки большинством авторов делаются ежедневно и даже два раза в день при обильных выделениях. Когда выделения становятся меньше, перевязки можно делать реже. Положение больного в кровати рекомендуется с приподнятой головой и даже сидячее (Muck) для лучшего оттока гноя.

При абсцессах мозжечка Нейман советует положение больной стороной к подушке, тем более что и сам больной при этом положении меньше испытывает головокружение. Нистагм в большинстве случаев направлен в эту же сторону. Препятствием к этому положению головы являются боли в ране, которых можно избежать подкладыванием под голову резинового круга, чтобы рана не касалась подушки.

Перевязки

Большинство авторов делают перевязки ежедневно, а при большой секреции и два раза в день. В первые дни после операции воздерживаются от расширения краев раны, чтобы их не травмировать. В более позднем периоде это должно применяться. Если нет выделения гноя и общие явления остаются, надо думать о втором гнойнике.Boenninghaus расширяет подход к абсцессу, скусывая конхотомом мозговую ткань. Brunnings поступает еще более радикально: он резецирует ножом всю массу мозга при подходе к абсцессу, вследствие чего полость абсцесса приобретает вид чаши. Чтобы эта чаша была возможно более плоской, он делает отверстие в кости возможно большим, тогда дно абсцесса постепенно выдавливается наружу. При сужении входа в полость абсцесса в периоде заживления рубцы, суживающие этот вход, в случае надобности повторно иссекаются.

Для осмотра полости абсцесса применяются зеркала Killian’a и Voltolini. Link особенно рекомендует зеркало Вольтолини. Пункционная игла оставляется на месте. По ней вводится штыкообразный пинцет Lucae, и бранши его раскрываются. В расширенное таким образом отверстие вводится зеркало Вольтолини и медленно раскрывается.

При искусственном освещении полость абсцесса и все его бухты осматриваются и осторожно ощупываются. Затем полость тампонируется короткими иодоформными тампонами во всех ее закоулках. Эта тампонада прекращается, когда “бухтообразная полость превратится в трубкообразный мешок с твердыми и прочными стенками”. Затем вкладывается резиновый дренаж для стимулирования роста грануляций.

Последующее лечение

Задача послеоперационного лечения абсцессов мозга сводится к обеспечению свободного оттока гноя до тех пор, пока полость абсцесса не выполнится грануляциями и не облитерируется. Задача эта чрезвычайно трудна, так как мозговая ткань не плотное вещество, а полужидкая масса, и дренирование гнойника в такой массе ненадежно.Все же многие авторы применяют в послеоперационном периоде дренажи. Гейне и Бек после вскрытия абсцесса осторожно раздвигают края раны и осматривают полость гнойника, а затем рыхло тампонируют ее иодоформной марлей, но не более, чем на 24 часа.

После этого срока, а иногда и сразу после операции, они вводят в разрез 1-2 резиновых дренажа. Дренажи не должны касаться противоположной стенки абсцесса; поэтому их вводят осторожно до соприкосновения с этой стенкой, а затем вытаскивают их несколько назад.

Посредством введения в дренаж толстого зонда убеждаются в том, что он не загнулся и гной может свободно вытекать. От длительной тампонады полости указанные авторы отказались, так как марля плохо отсасывает, приклеивается к краям раны и служит скорее пробкой, чем дренирующим средством. Как только марля удаляется, за ней выделяется сразу большое количество гноя.

Гейне и Век стали применять дренажи без боковых отверстий, потому что все равно эти отверстия закупориваются гноем, излившейся кровью и некротической тканью мозга. Нюсман предложил применять стеклянные дренажи. Кернер применяет металлические дренажи по типу трахеотомической трубки. Barany особенно рекомендовал применение резиновых полосок.

Витцель (Witzel) в 1909 г. предложил пользоваться стеклянным колбообразным дренажем с отверстиями в стенках. Дренаж обертывается марлевой салфеткой, смоченной физиологическим раствором. В просвет дренажа вставляется узкая турунда, тоже смоченная в физиологическом растворе.

При перевязках, которые делаются ежедневно, меняется только турунда в дренаже. Колбообразная форма дренажа, но наблюдениям некоторых хирургов (Лиеовская), все же способствует задержке гноя. По мере выполнения полости абсцесса дренаж выталкивается наружу, но следует только преждевременно заменять его более тонким.

Применяется также и дренаж в виде сигареты по Carrel’ю (Поленов, Никитин, Созон-Ярошевич). Дренаж этот состоит из пучка кетгутовых нитей, обернутых тонкой (кондомной) резиной.

Предложение Блюменталя

Блюменталь (Blumenthal) предложил для ориентировки другой так называемый “задний треугольник пирамиды”. Он ограничен: латерально - sulcus sigmoideus, вверху - линией, идущей от porus acusticus internus к точке пересечения синуса с верхним кантом пирамиды, и внизу - линией, идущей от самого глубокого места sulcus sigmordeus к porus acusticus internus.Многочисленными измерениями Блюменталь установил, что боковая величина и форма треугольника, а также расстояние между синусом и saccus endolymphaticus и между saccus и porus acusticus internus очень вариабильны. Операция очень затруднена в случаях высокого стояния bulbus’a. Его повреждение мешает продолжать операцию.

Оперируя в треугольнике Блюменталя, нельзя также избежать повреждения полукружных каналов. Правда, что при глубоко лежащих абсцессах лабиринт большею частью не функционирует, так как эти абсцессы чаще всего лабиринтного происхождения.

Нюсман во всех случаях такого глубокого абсцесса убирает лабиринт возможно основательнее, даже если он функционирует. Если абсцесс лежит в области синуса и синус затромбирован, то dura mater вскрывается через стенку синуса.

Если синус заполнен кровью и есть предположение, что абсцесс в мозжечке расположен латерально, то трудно создать условия для хорошего дренирования абсцесса.

В этих случаях Пассов рекомендует производить двойную перевязку синуса, как это делают хирурги (Krause, Borchardt и др.) при удалении опухолей. Блюменталь приводит случай Бурге, когда такая перевязка дала достаточный простор для вскрытия и дренирования абсцесса.

Все же перевязка синуса нежелательна, так как при этом повреждается субстанция мозга и вносится инфекция в субарахноидальное пространство. Если не удается сделать достаточное отверстие в dura mater со стороны задней поверхности пирамиды, то некоторые (клиника Manasse, Voss и др.) делают противоотверстие со стороны чешуи между sinus sigmoideus и sinus transversus.

Следующая страница »