Перевязка art. carotis

Перевязка сонной артерии (чаще наружной, реже общей) может понадобиться при угрожающих крот стечениях из уха (остеомиэлит височной кости), горловых (эрозия сосудов при перитонзиллярных абсцессах, ранение аномалийно идущих сосудов при тонзиллэктомии), носовых и носоглоточных (резекция верхней челюсти, удаление фибромы носоглотки и проч.). Сонная артерия с правой стороны отходит от truncus anonymus, с левой стороны непосредственно от дуги аорты. Артерия идет кверху сбоку от трахеи и гортани и на уровне верхнего края щитовидного хряща разделяется па две ветви - art. carotis interna и art. carotis externa. Вместе с артерией идет блуждающий нерв, яремная вена и нисходящая ветвь подъязычного нерва. Артерия, вена и нервы заключены в рыхлую соединительную ткань вдоль задней поверхности m. st. сl. mast. Для обнажения сосудисто-нервного пучка нужно обнажить внутренний край этой мышцы, оттянуть ее в сторону и осторожно разрезать ее заднюю фасцию.

  1. Перевязка art. carotis communis. Положение больного на спине с валиком под шеей. Голова повернута в здоровую сторону. Ощупыванием определяется положение гортани и m. st. cl. mast. Обезболивание местное - инфильтрационная анестезия по переднему краю мышцы. Лучше всего art. carotis communis обнажать на уровне перстневидного хряща непосредственно выше того места, где она перекрещивается с m. omohyoideus. Кожный разрез ведется по переднему краю m. st. cl. mast, от уровня щитовидного хряща на 8-10 см книзу. После разреза кожи и platysma myoides обнажается покрытая фасцией мышца. Фасция разрезается вдоль кожного разреза, передний край мышцы осторожно оттягивается в сторону, после чего становится видимой средняя фасция шеи и m omohyoideus. Выше этой мышцы расщепляется фасция, тупым путем выделяется, art. carotis communis и приподнимается из ее ложа. Кнаружи от артерии лежит v. jugularis interna, а между ними N. vagus. Артерию осторожно обходят иглой Дешампа, причем надо следить, чтобы игла не повредила v. jugularis, и чтобы не захватить в лигатуру вместе с артерией N. vagus и N. sympathicus, лежащий поблизости.
  2. Перевязкa art. carotis externa. Положение больного, анестезия и направление разреза те же, что и в предыдущем случае. Верхний край разреза на уровне подъязычной кости. Как только разрезана кожа и platysma myoides, расщеплена поверхностная фасция, становится видимой v. facialis communis, которая оттягивается тупым крючком кнутри. Тупым путем выделяется ствол и ветви art. carotis externa впереди большого ронжа, подъязычной кости между m. omohyoideus и задним брюшком m. digastricus.Так как иногда общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю артерии выше обычного, то при каждой перевязке art. carotis externa нужно убедиться в том, что место перевязки находится выше деления. Для этого надо отыскать позади наружной сонной артерии внутреннюю. Кроме того, надо отыскать какую-либо ветвь (например, art. thyreoidea sup.) наружной сонной артерии; внутренняя сонная артерия ветвей на шее не имеет.

Трахеобронхоскопия у детей

Трахеобронхоскопия у детей значительно труднее, чем у взрослых, так как просвет гортани меньше; часто нельзя обойтись без наркоза. Благодаря тому, что детская гортань часто отвечает последующим отеком на введение трубки, у детей предпочтительнее нижняя трахеобронхоскопия.При ней голова ребенка свешивается за край стола. Трубка вводится без осветителя. Для освещения выгоднее пользоваться лобным рефлектором, ориентировка при этом лучше, шансы внести инфекцию меньше, так как руки стерильны.

Наряду с общим наркозом применяется местная анестезия. Слизь и гной удаляются протиранием ватой и наклоном трубки для стекания. Голова и тело ребенка фиксируются помощниками. Нет надобности во все время операции поддерживать общий наркоз, после введения трубки достаточно одной местной анестезии.

Введение трубки в сидячем положении

Хирург стоит впереди больного и несколько вправо, сзади голову больного поддерживает сестра, ассистент стоит слева от больного и подает нужный инструмент. Врач указательным пальцем левой руки приподнимает верхнюю губу больного, защищая ее от травматизации трубкой. Вольной салфеткой в левой руке вытягивает свой язык.Врач медленно вводит трубку под контролем зрения. Трубка вводится там, где отсутствуют в верхней челюсти зубы, или у правого угла рта. Сначала отыскивается надгортанник, легко определяемый по характерной форме, затем трубка заводится за заднюю его поверхность, больной отпускает язык. Тогда исследователь медленно отжимает концом трубки корень языка вперед до тех пор, пока не станет видима вся голосовая щель.

Не следует при этом пользоваться верхними зубами или десной для опоры трубки. Больного заставляют фонировать, чтобы по движению голосовых связок лучше определить голосовую щель. После этого больной по команде начинает глубоко дышать, голосовая щель максимально расширяется, а шпадель трубки медленно скользит через нее в глубину по задней стенке гортани. Полное отсутствие чувствительности и рефлексов со стороны гортани является необходимым условием бронхоскопии. При торопливости исследующего трубка легко может проскользнуть в пищевод.

При кашле задняя стенка трахеи выпячивается и может симулировать опухоль или инородное тело. Стенки трахеи внимательно осматривают, обращая внимание на форму просвета, окраску слизистой оболочки и проч. Очень скоро можно увидеть бифуркацию трахеи.

Если желают ввести трубку в главный бронх, то конец трубки устанавливают вблизи бифуркации, смазывают слизистую оболочку кокаин-адреналином и вводят вставную окончатую трубку, хорошо согретую и смазанную вазелиновым маслом. При желании войти в правый главный бронх голову больного поворачивают влево и продвигают вставную трубку.

Правый нижний бронх первого порядка является почти продолжением главного бронха и легко может быть осмотрен. Труднее осмотреть верхний и средний бронхи.

Последний распознается по внезапному расширению главного бронха. При осмотре левого главного бронха голова больного поворачивается вправо, предварительно проводится анестезия бифуркации и бронха Левый нижний бронх осмотреть довольно легко, верхний же еще труднее, чем правый.

Во все время исследования ассистент следит за лицом больного, чтобы не упустить момента наступления возможного коллапса у больного.

Кроме прямого сидячего положения, исследование может быть произведено в положении с наклоном туловища вперед, предложенным Клауэ. Техника исследования почти не отличается от вышеописанной.

Анестезия

Общий наркоз применяется при трахеотомии лишь в виде исключения. Местная инфильтрационная анестезия имеет все преимущества перед общим наркозов. Производится она 0,6% раствором новокаина с адреналином. Инфильтрируется подкожная клетчатка по следующему плану: укол иглы делается сбоку от средней линии на уровне разреза трахеи.Игла направляется под углом в 45° вверх и из того же места вниз к средней линии. Таким образом, после двустороннего впрыскивания получается фигура ромба, причём средняя линия свободна от анестезирующего раствора, что облегчает ориентировку в тканях при операции.

В случаях сильного затруднения дыхания операцию приходится делать без всякой анестезии.

Внутригортанные операции. Анестезия гортани

Для внутригортанных операций достаточно 3-4-кратного смазывания гортани 10% раствором кокаина с адреналином (4% раствором дикаина). Ватный тампон на ватодержателе можно сразу ввести б полость гортани, но это вызывает сильный кашель, и анестезирующее вещество в значительной степени выбрасывается обратно, поэтому лучше применить способ Гутмана. Способ заключается в том, что ватный тампон вводится в правый sinus piriformis несколько ниже свободной части надгортанника и там задерживается на 0,5-1 минуту, а затем переводится в левый грушевидный карман, попутно смазывая надгортанник. При удалении тампона смазывается и мягкое нёбо. Второй, свежий, тампон вводится сначала в левый грушевидный карман, затем в правый.Такое смазывание вызывает анестезию n. laryng. sup., который как раз проходит здесь под слизистой оболочкой. Одновременно анестезируется и надгортанник и мягкое нёбо. Третий тампон вводится уже в самую полость гортани, которая к этому времени оказывается значительно анестезированной. Тампон задерживается в гортани тоже на 0,5-1 минуту. Больного заставляют при этом спокойно дышать, задерживая кашель. При извлечении тампона смазывается задняя стенка глотки. Второе смазывание гортани дает уже полную анестезию. После окончания смазывания надо не забывать подождать 8-10 минут, так как только через это время наступает полная анестезия. Начинающие обычно торопятся с операцией, анестезия оказывается еще не полной, начинают снова смазывать, и в результате могут наступить явления интоксикации.

Если операция почему-либо затянулась до 20-30 минут, то приходится дополнительно смазывать гортань. Иногда у больных появляется кашлевой или рвотный рефлекс, несмотря на полную анестезию - это психический рефлекс, так как больной видит введение инструментов в гортань. В таких случаях полезно отвлечь внимание больного, заставив его внимательно смотреть в лобный рефлектор.

Операция Лимберга (”Радикальная уранопластика”)

Положение лежачее на спине, со свешенной головой.

Инструментарий: роторасширитель О’Двайер-Денгарта (О’Dwyer-Denhart) или Уайтхеда (Whithead), иглодержатель Кадера, короткий серповидный скальпель для разрезов слизистой твердого нёба, плоское долото, крутые иглы, отсасыватель слизи и крови.

Обезболивание. Общий наркоз плюс местная инфильтрационная анестезия твердого и мягкого нёба 0,5-1% раствором новокаина с адреналином. До усыпления больной лежит на спине, после наступления сна положение придается со свешенной головой. Когда наложен роторасширитель, удобно язык прошить толстым шелком по средней линии и держать вытянутым (держит второй помощник). Язык при этом не западает, не мешает операции. Наркоз поддерживается через металлическую трубку-катетер

Анестезия

  1. смазывание глотки 5-10% раствором кокаина (необязательно);
  2. инфильтрационная анестезия 0,5-1% раствором новокаина без или с прибавлением раствора адреналина. Существует несколько способов инфильтрации новокаином. Инфильтрируют передние (2 укола) и задние (1 укол) дужки (рис. 206) по 1 см3 в каждый укол или делают один глубокий укол к капсуле миндалины (рис. 207) 5 см3 или, наконец, комбинируют эти два способа.
  3. Анестезия по Портману: 1 укол в место выхода n. palatini, второй перикапсулярно.Некоторые авторы применяют смазывание кокаином, а инфильтрацию делают физиологическим раствором. Предварительное введение морфия или скополамина под кожу применяется только у особо чувствительных больных. Общий наркоз в настоящее время почти не применяется.

Анестезия

Во многих случаях при аденотомии можно обойтись без всякого обезболивания, но у детей более старшего возраста и у взрослых производится анестезия смазыванием 10% раствором кокаина без адреналина. Смазывание начинается с полости носа. Особенно тщательно анестезируется задний конец сошника.После смазывания носа анестезируется задняя стенка носоглотки и носоглоточная поверхность мягкого нёба. По два смазывания в носу и носоглотке достаточно. У маленьких детей при отсутствии противопоказаний уместно применение эфирного рауша.

Положение больного сидячее, как показано на рис. 24. Голова больного слегка запрокинута. Обе ноздри затыкаются ватой. У взрослых и старших детей голову держит специальная няня, причем так, чтобы больной не мог подняться, т. е. на голову давит сверху.

Опасность операции

Опасность операции резекции верхней челюсти заключается в сильном кровотечении и в возможности аспирации крови. Кровотечение избегается предварительной перевязкой a. carotis ext., а аспирация крови может быть предотвращена, если сделать предварительную трахеотомию и применить тампон-канюлю. Кроме того, можно оперировать со свешенной за край стола головой.

Обезболивание - общий наркоз или лучше местная регионарная анестезия по Брауну. Верхняя челюсть иннервируется II ветвью тройничного нерва, выходящей через for. rotundum. Достигнуть нерва можно двумя путями: подскуловой анестезией и через глазницу. При подскуловой анестезии игла вкалывается у нижнего угла скуловой кости в одной вертикальной плоскости с наружным углом глазницы. Игла идет кверху и кнутри, прокалывает m. masseter, натыкается и скользит по краю бугра верхней челюсти. Если бугор сильно выдается, то место вкола иглы выбирается немного латеральнее. Далее игла может натолкнуться на большое крыло клиновидной кости. В этом случае тоже изменяют направление вкола. На глубине 5-6 см игла попадает в нерв, при этом больной ощущает стреляющую боль в лице. Впрыскивается 5 см3 2% раствора новокаина с адреналином. При извлечении иглы позади верхней челюсти дополнительно впрыскивают 5 см3 1% раствора, чтобы вызвать сокращение a. maxillaris int. При удачных инъекциях быстро наступает полная анестезия, при менее удачных нужно ждать 10-20 минут. Одновременно с обезболиванием происходит побледнение половины лица, вследствие сокращения a. maxillaris int.

Анестезия через глазницу производится следующим образом. Игла вкалывается у нижнего края глазницы между наружным углом ее и местом соединения скуловой и челюстной костей. Пальцем левой руки глазное яблоко оттесняется кверху. Игла направляется в сагиттальном и горизонтальном направлении по нижней стенке глазницы, проходит через fissura orbitalis inferior и на глубине около 4 см Упирается в planum pterygoideum основной кости. От этой костной поверхности концом иглы осторожно нащупывают кнутри и кверху, пока у больного не появятся стреляющие боли в районе распространения n. maxillaris. Продвигая иглу еще на несколько миллиметров, попадают в foramen rotundum, занятое почти сплошь нервом. Здесь впрыскивают под давлением 0,5 см3 2% раствора новокаина с адреналином. При удачном попадании сразу же наступает анестезия. При правильной технике (иметь перед собой череп) повреждения глаза не бывает, возможные гематомы глазницы проходят бесследно.

Операция Штурмана (Canfield, 1907; Sturmann, 1910)

Анестезия:

  1. двукратное смазывание слизистой оболочки носа кокаином;
  2. инфильтрационная анестезия дна полости носа и по краю aperturae piriformis;
  3. инфильтрация fossae caninae и боковой стенки носовой полости в нижнем носовом ходе.

Ошибки и затруднения

Подслизистая резекция перегородки считается трудной операцией, и неудивительно, что за ней укоренилось название экзаминационной (так же, как за радикальной операцией уха): кто умеет делать ее, тот владеет техникой всех обычных носовых операций. Тем досаднее для молодого хирурга-отоларинголога неудачи при этой операции. Неудачи эти объясняются следующими ошибками:

  1. Плохо проведена анестезия. Игла не попала под перихондр и периост, вследствие этого отсепаровка мягких тканей идет с затруднениями, больной нервничает при операции, хирург торопится закончить ее, отсюда разрывы слизистой оболочки.
  2. Неудачен разрез. Либо не разрезается перихондр, либо, на-оборот, перерезается хрящ и даже слизистая правой стороны. Если применять затупленный скальпель, то второй возможности избежать легко. Первая ошибка устраняется тщательным осмотром при начале отсепаровки. Если перихондр не перерезан, отслойка идет плохо, слизистая рвется, надо хорошенько осмотреть слои разрезанных тканей.
  3. Применение острого распатора Фреера. Этот распатор необходим только в начале отслойки, чтобы разделить слой перерезанных тканей. В этом случае его может с успехом заменить и узкая плоская стамеска В. И. Воячека. Когда отслойка “налажена”, надо переходить на тупой распатор: прямой или изогнутый, в зависимости от обстоятельств.
  4. Разрыв слизистой оболочки. Иногда он происходит от неосторожности при отслойке, иногда же слизистая рвется на вершине шипов перегородки. Отчего бы ни произошел разрыв, надо соблюдать особую осторожность при отслойке на другой стороне, чтобы место разрыва совпадало с целым участком другой стороны: тогда сквозного отверстия не получится. Отслойку на ребре шипов лучше производить тогда, когда уже убран хрящ и кость выше и ниже шипа.
  5. Потеря ориентировки возможна при кровотечениях. Избегается это закладыванием в рану турунд, смоченных в растворе адреналина.

Способ братьев Тисс (Thiess). Анестезия

1. Вкладывание в барабанную полость полоски марли, смоченной в 10% растворе кокаина с адреналином или в 4% растворе дикаина с адреналином.

2. Инфильтрационная анестезия наружного слухового прохода по Эйкену: вкол иглы из точки ниже слухового прохода в направлении к передней и задней его стенкам. В обоих направлениях впрыскивается по 5 см3 1% раствора новокаина с адреналином. Во время впрыскивания заметно побледнение стенок слухового прохода. Иногда в результате инфильтрации получается кратковременный парез лицевого нерва (проверить до операции!)

3. Инфильтрация новокаина иод кожу задней, верхней и передней стенок наружного слухового прохода.

Обезболивание

Местная анестезия производится 0,5-1% раствором новокаина с адреналином в следующем порядке:

  1. Подкожное впрыскивание вдоль разреза, т.е. позади ушной складки на 1 см от нее, от уровня верхнего прикрепления раковины до верхушки сосцевидного отростка и несколько ниже ее.
  2. Три глубоких укола до кости: в верхнем конце будущего разреза, па уровне верхней стенки слухового прохода и у верхушки отростка. На месте каждого вкола инъицируется около 2 см3 новокаина. При верхнем и среднем уколе направление иглы вперед, при нижнем - снизу вверх. Верхушку сосцевидного отростка надо анестезировать особенно тщательно; поэтому недостаточно впрыскивание в одной точке, а надо направить иглу и вперед и позади верхушки. При глубоких уколах необязательно попадать острием иглы под надкостницу, как это некоторые рекомендуют, достаточно продвинуть иглу, чтобы только чувствовать кость.
  3. Глубокий укол на границе сосцевидного отростка с затылочной костью (задняя стенка отростка) и такой же укол в верхней части, отростка. Операцию можно начинать непосредственно после анестезии.

Удаление молоточка и наковальни

Показания: изолированный кариес косточек, хронические гнойные отиты с значительным понижением слуха, где консервативное лечение не дает результата (Левин).

Анестезия по Нейману (см. мастоидотомию) плюс анестезия слизистой барабанной полости 10-20% раствором кокаина или 5% раствором дикаипа.

Техника:

  1. Разрез передней и задней складок барабанной перепонки.
  2. Отсечение сухожилия m. tensoris tympam производится маленьким ножом, загнутым под прямым углом к длинной оси инструмента с режущим краем, смотрящим вперед (должно быть два ножа - для каждого уха свой). Нож вводится позади короткого отростка молоточка загнутой частью кверху, и поворотом ножа вперед вокруг его оси сухожилие m. tensoris tympani отрезается от рукоятки молоточка.
  3. Извлечение молоточка. Рукоятка захватывается щипчиками или ушной петлей (Левин), оттягивается книзу и, когда головка молоточка выйдет из аттика, извлекается наружу.
  4. Извлечение наковальни. Для этого применяются тупые крючки. Наиболее удобен крючок Зерони (Zeroni) в виде колечка (рис. 36). Для каждого уха свой крючок. Инструмент вводится на место головки молоточка в аттик, и поворотом крючка вокруг оси кзади и книзу наковальня смещается в барабанную полость, откуда удаляется спринцеванием (Левин). Извлечение наковальни не всегда удается.

Осложнения: паралич лицевого нерва, вывих стремячка.

Прежде чем итти на операцию удаления косточек, рекомендуется тщательная подготовка к ней упражнениями на трупах.

Операция, ввиду довольно туманных показаний к ней и сомнительных преимуществ перед радикальной операцией, производится редко.

Разрез барабанной перепонки (Parazentesis). Анестезия

Разрез барабанной перепонки производится парацентезной иглой. Показания: бурно протекающий острый средний отит, скарлатинозные отиты - на 2-3-й день, долго не разрешающиеся вялые средние отиты, если перепонка не прорывается сама.

Анестезия: в большинстве случаев можно обойтись без всякой анестезии, у очень чувствительных и боязливых больных анестезия достигается закапыванием в ухо 6-8% раствору дикаина на 10 минут или прикладыванием к барабанной перепонке на 5 минут кусочка ватки, смоченной жидкостью Бонэна:

Rp. Acidi carbolici liquefacti
Cocaini muriatici
Mentholi aa 1,0
с прибавлением нескольких капель адреналина. Анестезия получается вполне надежная, но иногда жидкость Бонэна вызывает некроз барабанной перепонки. Хорошим анестезирующим действием обладает и жидкость Блегвада:

Rp. Cocaini muriatici
Acidi salicylici aa 1,0
Spiritus rectificati 2,0
Sol. adrenalini 0,1% 2,0
Эту смесь также прикладывают накатке к барабанной перепонке или просто закапывают в ухо на 20 минут.

Местная анестезия

Обезболивание слизистых оболочек достигается 2-3-кратным смазыванием их 5-10% растворим кокаина с добавлением адреналина (1 капля адреналина на 1 см3 раствора кокаина), или же растворами Гирша (см. Кокаин).Ввиду большой токсичности кокаина применение его, особенно в детской практике, должно быть очень осторожным. Во всяком случае тампоны на ватодержателе не должны быть большими, и смачивание их не должно быть обильным. Анестезия достигается простым смазыванием, но не вставлением ватодержателей на 5-10 минут, как это делается некоторыми. В некоторых случаях выгодно заменить кокаин дикаином, так как последний не суживает сосудов, например, при удалении гипертрофии носовых раковин. При удалении полипов уха тоже дикаин действует сильнее кокаина.

Инфильтрационная анестезия производится 0,5-1% раствором новокаина, причем при ничтожной токсичности последнего ограничение дозировки при оториноларингологических операциях практически не имеет значения. К раствору новокаина прибавляется адреналин в количестве от 10 до 30 капель на 100 см3 раствора, в зависимости от района операции. В последнее время адреналин прибавляют к раствору новокаина даже при тонзиллэктомии (Коломийченко), не боясь последующего кровотечения.

Регионарная эндоневральная анестезия производится более крепкими растворами новокаина (2-5%) в количестве 1,0-2,0. Детали инфильтрационной и регионарной анестезии будут приведены при описании отдельных операций.

Общие замечания о наркозе

Какие бы выгоды от наркоза не представлялись, остается незыблемым старый факт, что местная инфильтрационная новокаиновая анестезия всегда безопаснее наркоза.Поэтому клиника автора придерживается взгляда, что и при наркозе местная анестезия не теряет своего значения, делая операцию безболезненной, а следовательно, и сокращая количество наркотического вещества. Как правило, мы не пользуемся и предварительным введением морфия, пантопона и прочих веществ и неудобств от этого не видим.

Хорошая техника анестезии ж гуманные методы операции (безмолотковый способ Воячека, нежные оперативные приемы, разговор с больным во время операции) делают ненужными способы оглушения больного. Если бывает необходимость в наркозе, то мы применяем так называемую английскую смесь АСЕ, состоящую из 1 части алкоголя, 2 частей хлороформа и 3 частей эфира (по Кравкову).

Ни одного случая серьезных осложнений при наркозе мы не наблюдали. В подходящих случаях целесообразно применение барбитуровых препаратов (гексенал, пронаркон), опять-таки комбинируя их с местной анестезией. Хорошее впечатление производит наркоз закисью азота, но требует сравнительно громоздкой аппаратуры.

Тиокаин (Thiocain)

Слегка желтоватый кристаллический порошок, легко растворимый в воде при комнатной температуре. Выдерживает кипячение. Растворы адреналина в присутствии тиокаина через некоторое время розовеют. Тиокаин не вызывает реактивного набухания слизистой оболочки, на зрачок не действует. Тиокаин в 1,5-2 раза менее токсичен, чем кокаин, и в 2 раза превосходит его по силе анестезирующего действия, но анестезия по длительности уступает кокаину.Применяется: для анестезии слизистой оболочки носа - в 1-3% растворе, при операциях, в гортани - в 5% растворе.

Новокаин, тутокаин, перкаин, пантокаин (дикаин), тиокаин - лучшие заменители кокаина. Стоваин, алипин, эйкаин, тропакокаин уступают им по силе анестезирующего действия и по безопасности.