Помимо оказания неотложной помощи, в первые дни производятся подкожные вливания физиологического раствора, назначаются сердечные средства, глотание салолового масла (Saloli 3,0, Ol. vaselini 30,0) чайными ложками 3-4 раза в день.
Пища жидкая и полужидкая (картофельное пюре с маслом, слизистые супы, молоко и проч.). Если больной отказывается от пищи до 6-8-го дня, то не следует медлить с гастростомией.
Около 12-14-го дня предпринимается уже осторожная эзофагоскопия и бужирование пищевода большими номерами английских бужей. Бужирование производится ежедневно до полного выздоровления, т. е. в течение 3-4 недель.
Огнестрельные и колотые раны грудной части пищевода прогностически значительно хуже повреждений в шейной части. Обычно ранения пищевода здесь имеют характер только побочного повреждения, в то время как на первом плане стоят ранения сердца, легких или крупных сосудов; без вскрытия плевры ранения пищевода в этих случаях вряд ли могут иметь место.
Поэтому, если больной не умер вскоре после ранения, то в дальнейшем развивается гнойный медиастинит или эмпиема плевры. Лечение ранений грудной части пищевода сводится к выключению глотания (введение питательной трубки, желудочная фистула) и к оперативному вмешательству при осложнениях (торакотомия, дренирование плевры).
При съезжании носа в сторону, т.е. при боковом ударе, врач надавливает большим пальцем руки на боковую поверхность носа, удерживая голову больного подмышкой другой руки. Нос при этом с хрустом становится на свое место. Болезненность невелика, тем более что больной находится еще под влиянием травматического шока. В более запущенных случаях приходится дать кратковременный наркоз (хлорэтиловый или другой подобный).Как только нос занял нормальное положение, полость носа с обеих сторон тампонируется стерильной или иодоформной длинной турундой. Ширина турунды 2-3 см в одном слое. С каждой стороны вводится по одной турунде. Снаружи накладывается пращевидная повязка. При размозжении носа применяется другой прием, а именно нужно войти в полость носа каким-нибудь гладким и тупым инструментом (очень удобно тыльной стороной хирургической ложки) и приподнять спинку носа. После этого в полость носа вводятся тампоны, которые не только останавливают кровотечение, но и удерживают нос в нормальном положении. Тампоны в носу могут находиться сутки, в крайнем случае двое суток, затем извлекаются и при надобности заменяются новыми.
Раны наружного носа, будут ли они самостоятельными, или сопутствуют переломам, должны быть тщательно зашиты. При этом соблюдается строгая бережливость в отношении тканей носа - нельзя удалять обрывков, даже совсем мало связанных с остальной кожей носа.
То же относится и к костным осколкам. Края раны очищаются от постороннего загрязнения и сшиваются шелком узловатыми швами. Расстояние между швами 0,5 см. Как правило, сшитые раны носа заживают первичным натяжением.
При переломах носа и при ранениях его вправление и наложение швов производится в медицинских учреждениях передовой линии. Если пострадавший не получит должной медицинской помощи в первые часы после травмы, то в дальнейшем вправление носа будет затруднено вследствие наступающего отека лица, который препятствует правильной оценке повреждения, а следовательно, и проведению должных мероприятий.
Ввиду поверхностного положения раковины потеря ее или даже только части ее бросается в глаза как значительный обезображивающий фактор. Кроме того, отмечена способность ушной раковины приживать даже при значительном повреждении. Поэтому в отношении тканей раковины показан консерватизм.Если предполагается, что больной будет долгое время находиться под наблюдением, тогда на кожу раковины после соответствующей очистки накладываются швы тонким шелком, чтобы предотвратить гангрену раковины; при первых признаках возникновения перихондрита раковины (припухлость, болезненность), швы должны быть распущены. Если пострадавшему предстоит длительная эвакуация, то во избежание перихондрита показана выжидательная тактика. В дальнейшем могут быть наложены вторичные швы, когда края раны покроются грануляциями.
При ранениях в области отверстия наружного слухового прохода сужение последнего избегается длительной тампонадой. При оставшихся после выздоровления дефектах раковины применяются пластические операци.
Операция заключается в следующем: разрез, как при мастоидотомии, отсепаровка кожного слухового прохода, если надо, его расщепление вдоль, осмотр задней и передней стенок слухового прохода, удаление осколков кости и пули. При всех этих манипуляциях надо беречь барабанную перепонку от повреждения. Если ранение захватывает и сосцевидный отросток, то его тоже оперируют. Передняя его стенка удаляется как при радикальной операции, но только до “мостика”. В конце операции производится пластика слухового прохода. Таким образом, получается мастоидотомия с пластикой слухового прохода. Позадиушной разрез зашивается, если оперированный остается на месте, или оставляется открытым, если предстоит эвакуация. Послеоперационное лечение заключается в тампонировании раны через наружный слуховой проход. При ранениях наружного слухового прохода сравнительно легко установить глубину и характер повреждения.
Для этого достаточно осмотреть слуховой проход сначала без воронки, затем с воронкой, зондировать его стенки, удалить сгустки крови. Труднее бывает определить, имеем ли мы дело с изолированным повреждением слухового прохода, или повреждены также и барабанная перепонка, и среднее, а может быть, и внутреннее ухо. Разобраться во всех этих вопросах можно путем исследования слуха, наблюдения за больным, рентгенографии и т. д.
В сомнительных случаях лучше оставить пострадавшего на месте до выяснения всей картины, чем рисковать получить во время транспортировки нагноение среднего и внутреннего уха со всеми вытекающими отсюда последствиями. В относительно редких случаях попадания в наружный слуховой проход инородных тел (пуль на излете, осколков и др.) их удаляют как заклинившиеся инородные тела
Переломы основания черепа возникают как результат тупой травмы (падение, сдавление), иногда при огнестрельных ранениях, как самого основания черепа, так и отдаленных касательных ранений черепа, связанных с резким повышением внутричерепного давления.Направление переломов пирамидки двоякое: либо вдоль пирамидки, либо поперек - на месте sutura petrosquamosa. Последнее направление часто сопутствует тангенциальным ранениям черепа. При переломах вдоль пирамидки наступают обширные кровоизлияния во внутреннее ухо, а иногда и в барабанную полость.
Разрывы барабанной перепонки с кровотечением из слухового прохода не редкость. При разрывах твердой мозговой оболочки вместе с кровотечением наблюдается истечение и цереброспинальной жидкости. Кровотечение из носа также, как правило, сопутствует переломам.
Симптомы со стороны уха при переломах пирамидки часто маскируются общим тяжелым состоянием больного. С самого начала слух теряется полностью. Убедиться в этом можно только при применении трещетки Барани. Здоровое ухо заглушается трещеткой, а больное исследуется шопотной разговорной речью или криком. Вез заглушения здорового уха оно может воспринимать разговорную и даже шопотную речь даже при затыкании его пальцем.
Вагенер советует затыкать здоровое ухо пальцем со смоченной ватой и производить при этом массирующие движения пальцем. Л. Т. Левин в свое время рекомендовал пользоваться для заглушения уха трением ладонью ушной раковины. Способ этот так же, как и Вагенера, по-видимому, не вполне надежен. Иногда полезна модификация способа Левина, а именно раковину трут через наложенный на нее лист плотной бумаги.
Со стороны вестибулярного аппарата наблюдаются явления раздражения, а затем выключения лабиринта. В первое время наблюдается спонтанный нистагм в больную сторону, через несколько дней он приобретает направление в здоровую сторону (см. табл. на стр. 32). Калорическая реакция в это время исчезает на больной стороне. Калорическая реакция вызывается чаще всего охлаждением полукружного канала (горизонтального или фронтального) путем вкладывания в ухо ватки, смоченной в эфире, или вдувания в ухо холодного воздуха. При сохранении функции лабиринта при охлаждении его появляется нистагм, при угасании функции лабиринта калорическая реакция отрицательна.
При переломах пирамидки нередко можно наблюдать и паралич или парез лицевого нерва. Головокружение, рвота, потеря равновесия, шум в ушах - все эти симптомы поражения внутреннего уха обычно маскируются мозговыми явлениями, которые наблюдаются при сотрясении мозга и переломах основания черепа.
Функциональное поражение имеет ряд признаков. Прежде всего оно чаще бывает двусторонним, нередко комбинируется с немотой. При военной глухонемоте невротический характер заболевания очевиден, так как не может быть немоты без тяжелого повреждения мозга, а оно часто отсутствует. При поражении только слуха функционального характера помощью проб на симуляцию можно установить, что больной слышит.Поведение невротика, особенно в свежих случаях, резко отличается от поведения настоящего глухого, как уже сказано выше. Наконец, диагноз подтверждается и результатом лечения - невротическая глухота и немота при правильном и своевременном лечении быстро проходят. Лечение начинается близко к фронту, в армейском районе. Клаус советует - ни в коем случае не посылать такого больного в тыл, так как там и лечение не даст хороших результатов. Лечение состоит в психотерапии и общих мероприятиях, укрепляющих нервную систему. Возможно раньше исследуется слух и состояние барабанных перепонок. Если это оказывается в полевых условиях невозможным, то лучше будет больного поскорее переправить в ближайшее ушное отделение.
Резкой границы между неврозом и симуляцией провести не удается. Побуждения у невротика и у симулянта одни и те же - освободиться от военной службы, но у невротика это бессознательно, а не преднамеренно.
Под этими травмами подразумевается воздействие на ухо сверхмощных звуков - выстрела, взрыва. Трудно отделить звуковую травму от воздушной. Резко повышенное воздушное давление вызывает в органе слуха ряд изменений: барабанная перепонка часто разрывается.Разрывы эти бывают различной степени, от еле заметных трещин в перепонке до полного ее уничтожения. Края разрыва обычно неровны, покрыты кровоизлияниями, сквозь отверстия разрыва видна неизмененная слизистая оболочка барабанной полости, имеющая желтый цвет.
Во внутреннем ухе при воздушно-звуковой травме тоже наблюдается ряд изменении: кровоизлияния, отрывы отолитовой перепонки, деструкция кортиева органа, при длительном воздействии травмы (у артиллеристов) наблюдаются и дегенеративные изменения в спиральном ганглии улитки. Симптомы поражения внутреннего уха при воздушной звуковой травме следующие: субъективные шумы и понижение слуха в различной степени вплоть до полной глухоты, жалобы на неуверенную походку и головокружение, объективно иногда нистагм, обычно быстро исчезающий.
Расстройство слуха в большинстве случаев улучшается уже спустя короткое время, особенно, если вредное воздействие звуковой травмы длилось недолго и было небольшой интенсивности. При резком понижении слуха иногда не наступает улучшения, если больной уже до травмы страдал отосклерозом, адгезивным средним отитом, профессиональной тугоухостью. Двусторонняя полная глухота после воздушно-звуковой травмы возникает настолько редко, что в подобных случаях надо думать в первую очередь о функциональном, а не об органическом заболевании.
При полной непроходимости пищевода вследствие ожогов выключенный пищевод можно заменить разными способами. Одним из самых простых средств является следующий. Производится гастростомия и эзофаготомия. Когда раны заживут, через рот можно ввести резиновую воронку, конец которой проводится через пищеводное отверстие.Конфигурацию воронки надо изменить таким образом, чтобы она не производила давления на трахею и не вызывала пролежней; острые края сглаживаются нагреванием на пламени спиртовки. Когда воронка вставлена на место, к ее концу присоединяется резиновая трубка, которая другим концом вводится в гастростомическое отверстие.
Таким образом, больной не лишается возможности принимать пищу естественным путем, жевать ее и получать вкусовые ощущения, а это в хорошую сторону отражается на общем питании и состоянии больного.
Глюк и Серензен считают, что подобная замена пищевода применима не только при рубцовой непроходимости пищевода, но и при стенозах, вызванных злокачественными опухолями. В последнем случае рост опухоли замедляется, кахексия развивается медленнее, и срок жизни больного удлиняется.
Само собой разумеется, что хирурги не могут удовлетвориться искусственными приспособлениями для замены пищевода. Давно уже возникла мысль заменить пищевод трубкой из тканей самого организма. В 1904 г. Bircher первый сделал подобную попытку. В двух случаях он сделал из кожи груди трубку, которую во второй сеанс соединял с пищеводной фистулой на шее и фистулой желудка. Оба больные умерли раньше, чем пластика была закончена.
Дальнейшие попытки в том же направлении также не имели успеха, так как на месте соединения кожной трубки с желудком образовывалась фистула вследствие разъедающего действия желудочного сока. Roux пытался избежать этого тем, что вводил между желудком и кожной трубкой кусок тонкой кишки, секрет которой нейтрализовал бы до известной степени вредное действие желудочного сока. Этот опыт тоже не удался, так как кишка, лишенная питания вследствие натяжения брыжейки и сдавления ободочной кишкой, отмирала.
Herzen избежал этого затруднения тем, что кусок тонкой кишки он проводил в щель в брыжейке ободочной. В результате ему удалось приживить конец кишки под кожей груди и достигнуть хорошо функционирующего соустья кожной трубки с желудком. Wullstein предложил свой комбинированный способ, при котором верхняя часть искусственного пищевода создавалась из кожи груди, а для соединения его с желудком применялся кусок тощей кишки (jejunum). По этому способу, который в отдельных деталях был модифицирован и улучшен Лексером, был с успехом прооперирован ряд больных. Операция состоит в следующем. Посредством лапаротомни резецируется кусок тощей кишки, имеющий наиболее длинную брыжейку. После этого восстанавливают целостность кишечника, сшивая кишку конец-в-конец или бок-в-бок.
Резецированный кусок проводится через щель в брыжейке толстой кишки, нижний конец его вшивается в желудок, верхний конец подтягивается под кожей груди настолько высоко, насколько возможно без особого напряжения, и пришивается к щели в коже.
Для извлечения полых предметов служит особый наконечник для щипцов, входящий внутрь инородного тела и фиксирующий его расходящимися лапками. Пользование крючком для извлечения инородных тел опасно ввиду возможности ранения стенки пищевода.После эзофагоскопии в течение 2-3 дней больной чувствует боли при глотании с неопределенной локализацией. Ему назначается покой, жидкая и полужидкая пища, при царапинах пищевода - салоловое масло (Saloli 3,0; 01. vaselini 30,0; S. чайн. ложк. через 2 часа).
Температура измеряется два раза в день, так как царапины пищевода могут повлечь за собой воспалительные явления в стенке пищевода, что скажется усилением болей и повышением температуры.
В подавляющем большинстве случаев эзофагоскопия у взрослых и маленьких детей может быть произведена без всякой анестезии, это даже имеет свои преимущества: не выделяется слизь, невозможны явления интоксикации и неприятные последствия местной анестезии. Если же почему-либо встает вопрос об анестезии, то производится она следующим образом.Десятипроцентным раствором кокаина с адреналином смазывается один sinus piriformis, затем ватодержатель переводится в другой, попутно смазывая надгортанник. Вторым ватодержателем, наоборот, входят во второй карман, переводят его в первый и смазывают еще мягкое небо. Вата третьего ватодержателя вводится в пространство между черпаловидными хрящами и задней стенкой глотки и задерживается там на 0,5-1 мин. Анестезия закончена. Во время смазывания больной должен ровно и глубоко дышать. Анестезия не избавляет больного от неприятного чувства давления трубки. У детей до 1 года и детей старше 5-6 лет, в редких случаях также и у взрослых, нельзя обойтись без общего наркоза: у маленьких детей возможны явления шока, старшие дети и некоторые взрослые своим сопротивлением могут сделать эзофагоскопию вообще невозможной.
Исследование проводится легче при пустом желудке, поэтому, если время терпит, лучше производить его натощак. Слишком нервным и нетерпеливым больным за полчаса до исследования полезно ввести морфий. Взрослому больному необходимо объяснить в простых выражениях сущность эзофагоскопии, отсутствие опасности при ней, а главное, необходимость полного подчинения воле врача.Больному надо обещать немедленно прекратить исследование, если ему будет очень тяжело. Некоторые предупреждают больного, что трубка будет извлечена, как только больной подаст сигнал. Опыт показывает, что нередко больные подают сигнал именно тогда, когда все трудности уже преодолены, и больной должен только немного потерпеть до конца исследования. Внушение полного доверия к врачу - лучшая психическая подготовка больного.
Накануне операции, или, по крайней мере, за несколько часов до нее, по возможности, должно быть произведено рентгеновское исследование пищевода с контрастной массой.
Хирург стоит впереди больного и несколько вправо, сзади голову больного поддерживает сестра, ассистент стоит слева от больного и подает нужный инструмент. Врач указательным пальцем левой руки приподнимает верхнюю губу больного, защищая ее от травматизации трубкой. Вольной салфеткой в левой руке вытягивает свой язык.Врач медленно вводит трубку под контролем зрения. Трубка вводится там, где отсутствуют в верхней челюсти зубы, или у правого угла рта. Сначала отыскивается надгортанник, легко определяемый по характерной форме, затем трубка заводится за заднюю его поверхность, больной отпускает язык. Тогда исследователь медленно отжимает концом трубки корень языка вперед до тех пор, пока не станет видима вся голосовая щель.
Не следует при этом пользоваться верхними зубами или десной для опоры трубки. Больного заставляют фонировать, чтобы по движению голосовых связок лучше определить голосовую щель. После этого больной по команде начинает глубоко дышать, голосовая щель максимально расширяется, а шпадель трубки медленно скользит через нее в глубину по задней стенке гортани. Полное отсутствие чувствительности и рефлексов со стороны гортани является необходимым условием бронхоскопии. При торопливости исследующего трубка легко может проскользнуть в пищевод.
При кашле задняя стенка трахеи выпячивается и может симулировать опухоль или инородное тело. Стенки трахеи внимательно осматривают, обращая внимание на форму просвета, окраску слизистой оболочки и проч. Очень скоро можно увидеть бифуркацию трахеи.
Если желают ввести трубку в главный бронх, то конец трубки устанавливают вблизи бифуркации, смазывают слизистую оболочку кокаин-адреналином и вводят вставную окончатую трубку, хорошо согретую и смазанную вазелиновым маслом. При желании войти в правый главный бронх голову больного поворачивают влево и продвигают вставную трубку.
Правый нижний бронх первого порядка является почти продолжением главного бронха и легко может быть осмотрен. Труднее осмотреть верхний и средний бронхи.
Последний распознается по внезапному расширению главного бронха. При осмотре левого главного бронха голова больного поворачивается вправо, предварительно проводится анестезия бифуркации и бронха Левый нижний бронх осмотреть довольно легко, верхний же еще труднее, чем правый.
Во все время исследования ассистент следит за лицом больного, чтобы не упустить момента наступления возможного коллапса у больного.
Кроме прямого сидячего положения, исследование может быть произведено в положении с наклоном туловища вперед, предложенным Клауэ. Техника исследования почти не отличается от вышеописанной.
При бронхоскопии применяются сидячее, лежачее на спине и лежачее на боку положения. При сидячем положении больной сидит на табурете. Помощник придерживает его в таком положении сзади. Положение па спине во многих случаях оказывается более удобным, чем сидячее. Больной лежит с запрокинутой головой.У детей удобно положение па спине со свешенной за край стола головой. Положение на боку также во многих случаях оказывается удобным. Эйкен считает его особенно применимым при локализации инородного тела в области левого бронха. Голову больного при этом положении поддерживает ассистент.
При лежачем положении и на спине и на боку имеется значительное преимущество в том отношении, что больной более неподвижен, кроме того, скопляющаяся в бронхах слизь, иногда гной могут стекать по трубке при легком ее наклоне. Зато ориентировка значительно легче при сидячем положении, поэтому недостаточно опытный врач при прочих равных условиях должен применять преимущественно сидячее положение.
Вольного лучше исследовать на голодный желудок, так как при наполненном желудке легче наступает тошнота и рвота, но это не служит противопоказанием, если есть опасность в промедлении, тем более что часто при анестезии уже наступает рвота и желудок освобождается. В случае необходимости дать наркоз, желудок промывается.Больной чистит зубы и прополаскивает рот. Само собой разумеется, что до вмешательства больной должен быть тщательно обследован клинически с обращением особого внимания на состояние органов дыхания и сердечно-сосудистой системы; где возможно, нужно произвести рентгеновское исследование.
Операция производится в затемненном помещении с подготовкой, как при всех операциях (подготовка рук, стерильное белье). Лучшее время для операции - утро.
Когда процесс, послуживший причиной трахеотомии, ликвидирован; трахеотомическая канюля извлекается, и трахеостома закрывается. Прежде чем оставить больного без канюли, осматривают гортань, достаточна ли голосовая щель для дыхания, затем извлекают канюлю и, закрывая отверстие, испытывают, свободно ли дышит больной.Если дыхание свободно, то оставляют больного без трубке в стационаре на 3 дня. У постели больного оставляется наготове трахеотомическая канюля и носовое зеркало Киллиана, чтобы в случае нужды можно было быстро расширить отверстие и ввести канюлю.
По прошествии 3 дней, если больной продолжает свободно дышать, его выписывают на 2-3 месяца, и только через этот промежуток времени можно приступить к закрытию стомы.
В свежих случаях стома быстро закрывается сама, как только будет извлечена канюля, если же отверстие уже заэпидермизировалось, то края его освежают. При большой величине отверстия его закрывают пластически, подобно тому как закрывают позадиушное отверстие.
1. Начинающие часто делают слишком малый разрез и этим затрудняют себе ориентировку. В верхнем углу раны надо видеть ил” ощущать пальцем перстневидный хрящ.
2. При неправильном держании крючков оператор уклоняется от средней линии и идет в глубину рядом с трахеей. Время от времени надо контролировать себя ощупыванием в ране трахеи и хрящей гортани.
3. Иногда при разрезе трахеи воздуха не получается. Введение канюли тоже не дает эффекта. Бывает это либо при опухолях трахеи, когда трубка не доходит до свободного пространства в упирается в опухоль, либо при отслойка слизистой оболочки трахеи, когда трубка делает ложный ход между слизистой к хрящевыми кольцами. Бывает это при тупом скальпеле и боязливом разрезании трахеи, а также при боковых разрезах трахеи. В случае наличия опухоли трахея разрезается ниже, отслойка слизистой избегается быстрым толчкообразным разрезом трахеи.
4. При наличии добавочной доли щитовидной железы она может мешать, операции, если лежит по средней линии. В этих случаях либо отслаивают ее в сторону или книзу, либо переходят на нижнюю трахеотомию.
5. По пути к трахее можно иногда встретить венозную сеть, ранение которой дает довольно сильное кровотечение и мешает операции. В таких случаях либо захватывают сосуды и перевязывают, если время терпит, либо ощупывают трахею пальцем и вскрывают ее. Как только будет вставлена канюля и больной станет свободно дышать, кровотечение само по себе быстро останавливается.
6. При сильном изгибе канюли в некоторых случаях она упирается концом в переднюю стенку трахеи, дыхание затрудняется. Если трубку слегка вытащить, то дыхание становится легче. В подобных случаях под трубку подкладывают слой салфеток либо берут трубку с меньшим изгибом.
7. Не следует забывать проверить после операции, на месте ли внутренняя трубка, так как ухаживающий персонал может при попытке очистить трубку извлечь наружную трубку. Вставить же наружную трубку в первые дни после операции иногда очень нелегко.
В качестве экстренной, не терпящей отлагательства, операции может служить cricotracheotomia, но и верхняя трахеотомия может явиться таким вмешательством с некоторыми особыми приемами и по известным правилам. Джексон приводит следующие правила для экстренной трахеотомии:
Избегать молниеносной операции.
Два разреза лучше одного (т. е. разрезать послойно).
Запрокинуть голову назад, чтобы гортань выступала вперед.
Делать длинный разрез от вырезки щитовидного хряща почти до яремной вырезки; в маленькой и глубокой ране трудно оперировать. Первым разрезом обнажают хрящи гортани и несколько колец трахеи, но последние не видны вследствие кровотечения.
Нужно нащупать в ране трахею, ощущение которой напоминает рифленую доску для стирки белья.
Разрезать трахею, которую чувствует указательный палец.
Разрез делать ниже перстневидного хряща и 1-го кольца трахеи.
Не ждать появления воздуха, если больной не дышит, а вставить канюлю и делать искусственное дыхание. Если все сделано правильно, воздух при этом идет через канюлю.
При остановке дыхания лучшим средством является вдувание кислорода вместе с распыленным амилнитритом.
Показания к операции могут быть сведены к следующим трем группам:
Удушье вследствие сужения гортани различного происхождения (воспалительные процессы, инородные тела, инфекционные болезни, отеки, параличи, опухоли и проч.).
При оперативных вмешательствах на других органах (бронхоскопия, удаление гортани), как предварительная операция.
Трахеотомия с целью выключения гортани (туберкулез гортани), как лечебная операция.
Надо сказать, что показания к трахеотомии с течением времени колеблются в зависимости от развития нашей специальности и от обстановки, в которой находятся врач и больной.
Так, например, при круппе в последнее время большинство авторов предпочитают интубацию, но интубация требует особой выучки, опытного персонала и клинической обстановки; все это может отсутствовать, и тогда трахеотомия становится более желательной.
При ранениях гортани имеются принципиальные сторонники ранней трахеотомии, но имеются и более консервативно настроенные люди. К тому же условия эвакуации раненого могут в корне менять ту или другую принципиальную установку. Такая же двойственность наблюдается в вопросе об удалении гортани - делать ли предварительно трахеотомию или оперировать одномоментно.
С успешным развитием прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии показания к трахеотомии при инородных телах стали отходить на задний план. Во всяком случае вопрос о трахеотомии должен решиться не раньше, чем будет сделана попытка извлечения инородного тела через естественные пути. Исключение составляют маленькие дети.