Удаление инородных тел из трахеи и бронхов представляет иногда почти непреодолимые трудности. Так, например, для извлечения раскрытой английской булавки приходится сначала ее закрыть, а затем уже извлекать. В этих случаях либо применяют специальный наконечник, либо придумывают особые способы.Такие же трудности возникают при попадании в бронх круглых предметов - металлических шариков, гильз от патронов, стоящих тупым концом кверху, В одной из одесских клиник для извлечения стального шарика придумали сделать из железа трубку бронхоскопа и особую обмотку из тонкой проволоки. Пропуская ток через эту обмотку, придали трубке магнитные свойства, которые и помогли извлечь инородное тело. Если на инородное тело не удается наложить щипцов, то ни в коем случае нельзя применять острого крючка, который, кстати сказать, приложен ко всем нашим наборам для бронхоэзофагоскопии. Крючком очень легко повредить стенку бронха и получить громадную эмфизему или медиастинит - одинаково смертельные осложнения. Даже мелкие инородные тела из бронха первого порядка у маленьких детей очень трудно извлечь, так как щипцы не проходят через вставную трубку № 5.
Все это показывает, что для успешного проведения бронхоскопии от врача требуется не только знание анатомии и бронхоскопических картин и уменье обращаться с бронхоскопом, но и значительная ловкость и сметливость, чтобы с честью выйти из затруднения в отдельных случаях. При извлечении инородного тела трубка бронхоскопа вводится в нужный бронх - обычно уже до вмешательства можно установить локализацию инородного тела па основании аускультации и рентгеноскопии (ателектаз).
Если установить с точностью место инородного тела заранее нельзя, то осматривают сначала главные бронхи, а затем все бронхи первого порядка по очереди. Когда инородное тело обнаружено, тогда подходят к нему вплотную концом трубки, ориентируются в его положении и накладывают щипцы.
Хирург стоит впереди больного и несколько вправо, сзади голову больного поддерживает сестра, ассистент стоит слева от больного и подает нужный инструмент. Врач указательным пальцем левой руки приподнимает верхнюю губу больного, защищая ее от травматизации трубкой. Вольной салфеткой в левой руке вытягивает свой язык.Врач медленно вводит трубку под контролем зрения. Трубка вводится там, где отсутствуют в верхней челюсти зубы, или у правого угла рта. Сначала отыскивается надгортанник, легко определяемый по характерной форме, затем трубка заводится за заднюю его поверхность, больной отпускает язык. Тогда исследователь медленно отжимает концом трубки корень языка вперед до тех пор, пока не станет видима вся голосовая щель.
Не следует при этом пользоваться верхними зубами или десной для опоры трубки. Больного заставляют фонировать, чтобы по движению голосовых связок лучше определить голосовую щель. После этого больной по команде начинает глубоко дышать, голосовая щель максимально расширяется, а шпадель трубки медленно скользит через нее в глубину по задней стенке гортани. Полное отсутствие чувствительности и рефлексов со стороны гортани является необходимым условием бронхоскопии. При торопливости исследующего трубка легко может проскользнуть в пищевод.
При кашле задняя стенка трахеи выпячивается и может симулировать опухоль или инородное тело. Стенки трахеи внимательно осматривают, обращая внимание на форму просвета, окраску слизистой оболочки и проч. Очень скоро можно увидеть бифуркацию трахеи.
Если желают ввести трубку в главный бронх, то конец трубки устанавливают вблизи бифуркации, смазывают слизистую оболочку кокаин-адреналином и вводят вставную окончатую трубку, хорошо согретую и смазанную вазелиновым маслом. При желании войти в правый главный бронх голову больного поворачивают влево и продвигают вставную трубку.
Правый нижний бронх первого порядка является почти продолжением главного бронха и легко может быть осмотрен. Труднее осмотреть верхний и средний бронхи.
Последний распознается по внезапному расширению главного бронха. При осмотре левого главного бронха голова больного поворачивается вправо, предварительно проводится анестезия бифуркации и бронха Левый нижний бронх осмотреть довольно легко, верхний же еще труднее, чем правый.
Во все время исследования ассистент следит за лицом больного, чтобы не упустить момента наступления возможного коллапса у больного.
Кроме прямого сидячего положения, исследование может быть произведено в положении с наклоном туловища вперед, предложенным Клауэ. Техника исследования почти не отличается от вышеописанной.
Трахея является продолжением гортани и состоит в среднем из 16 колец, соединенных между собой волокнистыми связками. Каждое кольцо трахеи образовано волокнисто-хрящевым неполным кольцом спереди и волокнистомышечной частью сзади (мышцы гладкие).Начало трахеи соответствует промежутку между 6 и 7 шейными позвонками, конец трахеи - бифуркация на уровне тела б грудного позвонка. Слизистая оболочка трахеи состоит из многорядного цилиндрического мерцательного эпителия. Большая подвижность гортани и трахеи обусловлена наличием вокруг них рыхлой клетчатки. Длина трахеи 11-13 см. На уровне б грудного позвонка трахея делится на два главных бронха. Правый бронх идет более отвесно, чем левый, и шире левого.
Правый главный бронх делится на 3 бронха первого порядка, а левый на 2 бронха первого порядка. Трахея находится впереди пищевода и позади дуги аорты.
По Брюннингсу, главная масса альвеолярной ткани расположена снизу, с боков и спереди трудной полости вокруг крупных бронхов. При таких отношениях расширение грудной полости при дыхании идет книзу, латерально и нейтрально; кзади и медиально движения нет, так как этому препятствуют позвоночник и средостение.
Благодаря этому крупные бронхи находятся в состоянии относительного покоя. Бифуркация при глубоком вдохе совершает перемещение в двух направлениях - одно книзу приблизительно на 1 см, другое, сзади наперед на 0,75 см. При этих движениях не изменяется ни угол между главными бронхами, ни просвет бронхов. При сильном толчкообразном выдохе (кашель) происходит короткое уменьшение просвета дыхательной трубки.
У детей изменение просвета при дыхании, особенно при кашле, выражено значительно больше. Кроме дыхательных движений, наблюдаются еще пульсирующие движения. Пульсация в верхней части трахеи (особенно справа) объясняется соседством a. anonyma, левая стенка внизу пульсирует благодаря близости дуги аорты. При глубоком введении бронхоскопа эта пульсация передается через трубку и на руку исследующего. Пульсаторные явления у бифуркации весьма сложны и непостоянны и зависят от многих причин, интенсивность их увеличивается во время дыхательной паузы. Отсутствие этих явлении указывает на патологическое состояние тканей вокруг бифуркации.
Основоположником трахеобронхоскопии надо считать Кирштейна. 23 апреля 1895 г. он впервые увидел прямо голосовые связки в бифуркацию. Эта дата может считаться моментом рождения прямой ларингоскопии - предшественницы трахеобронхоскопии.Это начинание Кирштейна было подхвачено и продолжено Киллианом. Он, пользуясь техникой Кирштейна, 30 марта 1897 г. извлек из правого главного бронха у 63-летнего старика кусок кости. При этой операции он пользовался местной кокаиновой анестезией и эзофагоскопической трубкой Резенгейма, введенной через голосовую щель. Другие авторы (Schrotter, Pieniazek, Landgraf, Seifert) для той же цели вводили трубки через трахеостому и частично пользовались зондами и расширителями.
В 1897 г. через 3 месяца после извлечения первого инородного тела Киллиан исследовал бронхи через трахеотомическое отверстие. Это же удавалось ему и через естественные пути (Bronelioscopia superior). Дело Киллиана разрабатывалось его учениками и другими авторами. В 1907 г. Брюннингс предложил свой трубчатый шпадель со скосом на конце, что облегчает проведение его через голосовую щель. Эта форма употреблялась уже и раньше.
Трубка имеет паз, по которому ходит часовая пружина, позволяющая регулировать степень выдвижения вставной удлиняющей трубки с отверстиями.
Введение трубки облегчается и новой рукояткой, предложенной автором. Усилие, приложенное к ручке Брюннингса, передается и на конец трубки. Электроскоп Брюннингса имеет осветительный аппарат, состоящий из лампочки с тремя перекрещивающимися нитями, конденсатора и плоского зеркала, отражающего свет по длиннику трубки.
Осветительный аппарат может приподниматься до 12 см над трубкой и отводиться в стороны, что облегчает введение в трубку инструментов и манипуляцию ими. В других странах изобретение аппаратов для бронхоскопии шло по другим путям. В Америке получил распространение бронкоскоп Ш. Джексона, состоящий из трубки с маленькой лампочкой “Миньон” на конце, что улучшает видимость, но имеет и отрицательные стороны - лампочка может покрываться слизью и кровью.
Во Франции распространен бронхоскоп Гизе (Guisez) и лобная лампочка. Для операции в трахее и бронхах применяются различного рода щипцы, петли, гальванокаутеры, приборы, позволяющие закрывать раскрытые английские булавки и проч.
Самым частым осложнением после аденотомии является кровотечение. Обычно оно наступает непосредственно после операции или в первые часы после нее. Причина этих кровотечений, если нет понижения свертываемости крови, кроется в неполном удалении аденоидных разрастаний, т. е. в ошибочной технике операции: несовпадение размера ножа с размером носоглотки, недоведение ножа до свода носоглотки, нож не скользит своим кольцом по заднему краю сошника и недостаточно поднимается кверху, или больной в момент операции приподнимается. Последнего можно избежать тем, что помощник держит голову больного, нажимая на нее сверху вниз. При кровотечениях полагается повторить операцию и тщательно удалить все обрывки слизистой на задней стенке глотки конхотомом, и если кровотечение не останавливается, применить способы, указанные на стр. 224 (см. тонзиллэктомию).
Острый гнойный отит нередко является осложнением аденотомии. Повышение температуры, боли в ухе, отоскопическая картина острого отита сразу выясняют, в чем дело. Лечение обычное,
Застревание ножа в носоглотке сказывается тем, что невозможно закончить операцию - вывести нож. Причина этого: чрезмерное запрокидывание головы или чрезмерное выстояние tuberculum anterius первого позвонка. Иногда при этом осложнении нож ломается, режущая сторона ножа остается в носоглотке. Если нож вывести нельзя, то либо форсированным движением книзу срезают tuberculum, либо обратным движением выводят его. При поломке ножа вводят в носоглотку 1-2 пальца, нащупывают края ножа и удаляют его. Предотвратить это осложнение можно только внимательным осмотром или ощупыванием носоглотки до операции. Нередко причина этого осложнения заключается в самом ноже - трещины, неправильный угол лезвия по отношению к оси инструмента, слишком хрупкий металл. До операции всегда проверять инструментарий!
Повышение температуры без объективных данных (картина острого отита) говорит о сепсисе или дифтерийной инфекции, или другом осложнении. Вообще температура после аденотомии может повышаться в первый или второй день до 37,5-38,0°. Повышения на третий день обычно не наблюдается. При указанном осложнении вводится противодифтерийная сыворотка (большие дозы: 50-70 тыс. единиц), назначается стрептоцид (по 0,3 6 раз в день) и прочие противосептические средства. Исследование крови на лейкоцитоз, РОЭ и формулу Шиллинга обязательно для установления точного диагноза, так же как и общее исследование.
Кровавая рвота после операции появляется как следствие проглатывания крови и вызывает панику у родителей. При внимательном отношении к больному, полной остановке кровотечения этого осложнения не бывает.
Отсутствие носового дыхания и после операции объясняется либо неполным удалением аденоидов, либо наличием, хронического ринита с гипертрофией раковин, что устанавливается, тщательным исследованием больного.
Пневмония и обострение туберкулеза легких объясняется затеканием крови в трахею и бронхи и наличием туберкулеза легких до операции. В обоих случаях виноват врач: надо тщательно исследовать больного до операции и не отпускать его до полной остановки кровотечения.
В нос попадают самые разнообразные предметы: клочки ваты, спички, карандаши, монеты, косточки фруктов, горох, бобы, брызги расплавленных металлов, куски горной породы, пули и проч.К инородным же телам надо отнести носовые камни (ринолиты), образующиеся обыкновенно вокруг других инородных тел, и костные секвестры, как результат некроза кости при тяжелых инфекциях.
Симптомы при инородных телах носа разнообразны; чаще всего это одностороннее затруднение носового дыхания, одностороннее гноетечение с запахом, чувство давления в носу, рефлекторные явления (приступы бронхиальной астмы, сердцебиения, эпилептиформные судороги, расстройства половой сферы), иногда же пет никаких симптомов.
Все зависит от величины и свойства инородного тела и от индивидуальности больного.
Эвипан - производное барбитуровой кислоты, обладает быстрым и глубоким, но кратковременным снотворным и наркотическим действием. Благодаря последнему свойству для наркоза почти не применяется. Натриевая соль эвипана - эвипан-натрий - приобрела широкое распространение. Снотворная и наркотическая доза эвипан-натрия очень близки друг к другу, в то время как смертельная доза в 4 раза больше наркотической.
Дозировка эвипан-патрия: до 50 кг веса больного - 7 см3 10% раствора (свежеприготовленного на растворе глюкозы или свежей дестиллированной воде с температурой не выше 29°), на каждые следующие 5 кг веса добавляется 0,3-0,5 см3, а в общем не больше 10 см3.
Раствор вводится внутривенно и очень медленно - со скоростью около 15 секунд на каждый см3 (при быстром введении коллапс). Количество эвипан-натрия должно быть не более потребного для наркоза. Уже после введения 3 см3 обычно наступает глубокий сон, через 50-60 сек. от начала инъекции дыхание становится замедленным и более глубоким, сокращения сердца учащаются на 10-30 ударов в минуту, кровяное давление падает на 5-20 мм (рис. 15); через 20-25 минут появляется реакция на зов. После пробуждения больные в состоянии полной амнезии, отмечается небольшая головная боль, в 5% рвота. Можно вводить эвипан-натрий и per os в количестве до 1,75; 0,25-0,5 дают полунаркоз в течение 4-5 часов. При приеме per os наркоз наступает через 10-25 минут. Смертность при наркозе эвипан-натрием 29 случаев на более чем 100 000 наркозов. Часть смертей можно отнести за счет передозировки и быстрого введения.
Противопоказания: поражение паренхимы печени, диабет с ацидозом, тяжелые кровотечения, шок, тяжелое поражение дыхательных путей, бронхиальная астма, базедова болезнь, болезни почек с уремией, сепсис, декомпенсация сердечной деятельности.
Наркоз от небольших доз эвипан-натрия и в ОРЛ может служить как basis-наркоз для эфирного, хлороформного и смешанного наркозов, а также как вводный наркоз для местной анестезии у особо беспокойных больных.
При гексеналовом (эвипановом) наркозе особое внимание обращается на дыхание, так как главной опасностью является паралич дыхательного центра.
Средства, прекращающие гексеналовый наркоз: корамин кардиазол, кофеин. Средства борьбы при расстройствах дыхания: лобелии, лобесим.
Эфир серный или этиловый (С2Н5OС2Н5) представляет собой бесцветную легкоподвижную жидкость, очень летучую, с своеобразным запахом и вкусом, удельный вес 0,72, температура кипения 35°С. Растворяется в 12 частях воды, смешивается со спиртом и жирными маслами в любых отношениях. Пары эфира в смеси с воздухом воспламеняются со взрывом. Для наркоза был впервые применен в 1846 г. Мортоном и Варреном. Местно - анестезирующие свойства эфира (благодаря понижению температуры ткани от испарения и действию на: нервные окончания) были, обнаружены еще в 1841 г. Джексоном.Эфирный наркоз очень похож на хлороформный, но имеет и свои особенности:
Эфир вызывает большее раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, вызывает большую секрецию желез, чем хлороформ.
Период возбуждения при эфирном наркозе выражен больше и (более продолжителен, чем при хлороформе. Это объясняется большей летучестью эфира, вследствие чего трудно создать нужную концентрацию его в крови.
Эфир оказывает гораздо меньшее влияние на сердечно-сосудистую систему, мало понижает кровяное давление, не действует так вредно, на моторные ганглии сердца.
Эфир почти не вызывает дегенеративных изменений в органах, даже после продолжительного наркоза, чем выгодно отличается от хлороформа.
Эфир выделяется из организма легкими в течение нескольких часов. Смертность от эфирного наркоза равна 1:11000. Смерти происходит при явлениях паралича дыхательного центра.
Раздражающее действие на дыхательные пути (посленаркозные пневмонии и бронхиты), а также другие побочные вредные свойства эфирного наркоза во многом зависят от недостаточной чистоты препарата (Aether pro narcosi). Поэтому для испытания его чистоты применяются следующие пробы (по Кравкову):
После улетучивания эфира с фильтровальной бумаги не должно оставаться никакого запаха. Неприятный запах указывает па присутствие производных сивушного масла.
Если на стеклышке испарить 20 см3 эфира, то остается легкий осадок, который не должен ни обесцвечивать синюю лакмусовую бумажку (сернистая кислота), ни окрашивать ее в красный цвет (серная и уксусная кислоты).
Небольшое количество эфира в закрытой пробирке с кусочком едкого кали не должно желтеть в продолжение нескольких часов (примесь альдегида и винилового алкоголя).
10 см3 эфира при обработке 1 см3 раствора KI в течение нескольких часов не должны окрашиваться в закрытой пробирке (проба на перекись водорода).
Эфир хранится в небольших количествах (150,0) в темных склянках в темном и прохладном помещении.
Применение эфира:
Для общего наркоза - около 150 см3 на час наркоза.
Для неполного наркоза (Aetherrausch) при надолго длящихся операциях: тонзиллотомия, аденотомия, вскрытие абсцессов и проч. При рауше наступает оглушение, потеря болевой чувствительности, но нет угасания рефлексов и полной потери сознания.
Для ректального наркоза в масляном растворе. До 200,0 эфира в масле вводят в прямую кишку посредством высокой клизмы. В первые моменты больной чувствует жжение, которое быстро проходит. Наркоз наступает через 40-50 минут или меньше в зависимости от индивидуальности. Неудобства этого наркоза:
медленное его наступление,
невозможность регулировки наркоза,
продолжительный сон после наркоза,
трудная дозировка для каждого отдельного случая,
вздутие кишечника.
Возможность раздражения легких и бронхов при ректальном наркозе не меньше, чем при ингаляционном, так как все равно эфир выделяется легкими.
При введении под кожу (в количестве по 1 см3 несколько раз) эфир возбуждает сердечную деятельность и дыхание, а потому применяется при коллапсе, обмороках и тому подобных состояниях (Кравков).
Рентгенография бронхов, или просто бронхография, - достижение последних двух десятков лет. На простом рентгеновском снимке, как бы хорошо он не был сделан, очертания бронхов плохо видны; поэтому неоднократно делались попытки покрыть стенки бронхов веществами, плохо пропускающими лучи Рентгена. Эти вещества называются контрастными. Джексон (Jackson) вдувал через бронхоскопическую трубку сухой порошок висмута и получал снимки, позволившие ему в 1918 г. сделать доклад Американской ларингологической ассоциации. Американцы Lynan и Stewart для той же цели вводили взвесь висмута в оливковом масле (1921 г.). Во Франции был изобретен липоиодоль - химическое соединение иода с маковым маслом. Применение этого контрастного вещества, содержащего до 64% иода, позволило многим авторам с 1922 г. опубликовать ряд работ по бронхографии. Липоиодоль вводился путем прокола membr. thyreo-cricoideae, что в некоторых случаях явилось причиной флегмоны гортани, отека ее и даже смерти больных. Выло сделано предложение (Natter) заглатывать контрастную смесь после анестезии глотки и гортани. В настоящее время применяется способ вливания жидкой контрастной смеси через гортань. Техника вливания, разработанная нашими советскими авторами Я.Б. Капланом и С.А. Рейнбергом, занимающимися бронхографией с 1923 г., следующая. Инструментарий состоит из металлических трубок, согнутых наподобие уретральных катетеров, с надетыми на них резиновыми трубками и шприца “Рекорд” в 20,0-30,0. Для анестезии применяются растворы Hirsh’a.№ 1
Rp. Cocain. muriat. 1,25
Sol. adrenalin. 0,1% 1,25
Sol. Kalii sulfuric. 2% 5,0
Sol. acid. carbolic. 0,5% ad 25,0
№ 2
Rp. Cocain. muriat. 0,25
Sol. adrenalin. 1% 1,25
Sol. Kalii sulfuric. 2% 5,0
Sol. acid. carbolic. 0,5% ad 25,0
Первым раствором смазывают гортань и глотку, второй предназначен для анестезии трахеи, в особенности области бифуркации. Для этого достаточный комок ваты на смазывателе обильно пропитывают раствором, вводят в гортань и там отжимают. После анестезии металлическую трубку нужного размера вводят в гортань, прижимают к соответствующей ее стенке и фиксируют на зубах.
Помощник набирает в шприц контрастное вещество, надевает резиновую трубку на шприц и медленно его опорожняет. Контрастное вещество стекает по стенке трахеи и бронхов, не закупоривая их. Положение больного различно в зависимости от цели: прямое или наклонное на тот или иной бок. Больной после вливания не должен наклоняться. Снимок делается сразу, поэтому вливание производится в рентгеновском кабинете. Выдержка делается возможно короче. В качестве контрастных веществ авторы пользуются 50% взвесью углекислого висмута в оливковом масле и липоиодолем. Стерилизации контрастного вещества не требуется. Количество контрастной взвеси 10-20 см3 при одностороняем исследовании и 20-40 см3 при двустороннем. Наряду с описанным способом применяется и другой, очень доступный но своей простоте. После анестезии гортани, глотки и носа через нос и носоглотку в гортань вводят мягкий катетер. Контрастное вещество вливают шприцем через этот катетер при соответствующем наклоне туловища. Влитая в бронхи контрастная масса удаляется из бронхов откашливанием уже через 10-16 минут после вливания, в патологических же случаях может задерживаться надолго (месяцы и даже годы).