Помимо оказания неотложной помощи, в первые дни производятся подкожные вливания физиологического раствора, назначаются сердечные средства, глотание салолового масла (Saloli 3,0, Ol. vaselini 30,0) чайными ложками 3-4 раза в день.
Пища жидкая и полужидкая (картофельное пюре с маслом, слизистые супы, молоко и проч.). Если больной отказывается от пищи до 6-8-го дня, то не следует медлить с гастростомией.
Около 12-14-го дня предпринимается уже осторожная эзофагоскопия и бужирование пищевода большими номерами английских бужей. Бужирование производится ежедневно до полного выздоровления, т. е. в течение 3-4 недель.
Это вмешательство, как средство лечения Рубцовых стриктур пищевода, введено Е. Бёклем (1884) и Иенкелем (1912), широко пропагандировал его Лотгейзен (Вена). Электролиз незаменим при лечении так называемых непроходимых стриктур. Дело в том, что непроходимые для пищи и контрастной массы стриктуры часто оказываются проходимыми при химическом исследовании.Лотгейзен производит его следующим образом. Больному дается проглотить немного 2-5% раствора Ferri lactici. Через 5 минут из желудка добывается через гастростому немного желудочного сока или промывной воды и смешивается в пробирке с раствором железисто-синеродистого калия. При проходимости пищевода получается голубое окрашивание (образование берлинской лазури).
Эвальд поступает иначе. Он дает проглотить больному крепкого раствора йодистого натрия. К добытому через 5 минут желудочному соку или промывной воде добавляется дымящая азотная кислота и хлороформ. После взбалтывания получается краснофиолетовое окрашивание в случае хотя бы ничтожной проходимости пищевода. В одном из наших случаев, где химическая проба указывала на полную непроводимость, мы произвели ретроградную эзофагоскопию и ввели буж до шейной части пищевода. При этом выяснилось, что пищевод проходим.
Техника электролиза проста. Делается эзофагоскопия, и через трубку прибора вводится металлическая олива, привинченная к медной изолированной проволоке. Этот электрод, присоединяется к отрицательному полюсу источника постоянного тока.
Положительный электрод в виде пластинки укрепляется на груди или на спине больного. Сила тока 2-5 миллиампер. Продолжительность сеанса 5-10 минут. Промежуток между сеансами 5-7 дней. При электролизе не должно быть прижигания, а только гиперемия с серозным пропитыванием рубцов, размягчение их, что облегчает бужирование. Успех получается в 98% (Гизе).
Как только зонд прошел в желудок, дальнейшее расширение проводится либо по методу “бесконечного” бужирования, либо введением обычных английских бужей. Результат электролиза сказывается иногда уже после первого сеанса, но чаще после 2-3 сеансов.
Демель и Бранд сообщают о разительных результатах электролиза. В случае Демеля больная питалась 12 лет через желудочный свищ, все говорило о полной непроходимости пищевода, и вот после 2 сеансов электролиза больная получила возможность глотать жидкость. Простота техники, незатейливость аппаратуры, несомненно, поведут к широкому распространению электролиза стриктур пищевода.
Благоприятные результаты лечения Рубцовых стриктур получаются и при применении диатермии рубцов (степень нагрева 45°), а также простого орошения рубцов теплой водой (Гаккер, 1911, Штернберг, 1914 Лотгейзен, Соррентиио, Бордье и Пикар, по Савицкому). Тепловое лечение присоединяется к расширению бужами и укорачивает срок лечения. Термический способ применяется при неполной непроходимости стриктур.
Для расширения более длинных тубулярных стриктур рекомендуют старый способ Гаккера. На эластичный металлический стержень или проводник из свернутой спиралью проволоки натягивается эластическая резиновая трубка. Конец стержня не доходит до нижнего конца трубки на 2-3 см.Трубка растягивается на проводнике и истончается при этом в значительной степени. Когда трубка введена в сужение, освобождают ее верхний конец. Трубка вследствие эластичности сползает вниз с проводника и оказывает постоянное давление на рубцы.При очень больших сужениях, когда не входят самые тонкие бужи, можно пользоваться еще мочеточниковыми катетерами (Савицкий) или металлическими струнами с хорошо закругленным концом и постепенно увеличивающимся диаметром. Для введения тонких бужей, мочеточниковых катетеров или струн применяется металлический полый проводник - трубка, подводимая под контролем зрения к отверстию стриктуры.
Эта трубка не позволяет бужам изгибаться при введении.
При больших сужениях, требующих наложения гастростомы, уместно применение способа “бесконечного” бужирования Гаккера. Способ заключается в следующем. Больному дают проглотить конец длинной и крепкой шелковой нити (иногда с маленькой дробинкой на конце).
Если нить прошла в желудок, то ее там находят и извлекают через гастростому. К концу нити прикрепляется тонкая эластическая резиновая трубка, которая и втягивается через желудок в суженную часть пищевода. По мере того, как просвет стриктуры расширяется, резиновая трубка наращивается новой несколько большего диаметра.
Конец этой новой трубки вводится внутрь конца предыдущей, обе трубки прошиваются нитью, которая завязывается с двух сторон. Потягивают за конец первой трубки, введенный через рот, или за шелковую нить подтягивают вторую трубку в просвет суженной части. Так идет постепенное расширение стриктуры введением новых более широких трубок.
Расширение бужированием “без конца” ведется до тех пор, пока можно будет перейти к бужированию сверху. В одном случае мы произвели больному эзофагофиссуру, через некоторое время под наркозом расширили пищевод бужами последовательно до № 32 и ввели затем упругий желудочный зонд на длительное время.
До бужирования производится эзофагоскопия для определения степени и положения стриктуры. Под контролем зрения в суженный просвет пищевода вводится хорошо смазанный вазелином, глицерином или яичным белком буж.Для смазывания стенок пищевода полезно дать больному предварительно глоток масла или топленого сала. Бужирование начинается с малых номеров до того номера, который проходит в просвет стриктуры с некоторым затруднением. Первое время буж вводится на 2-5 минут, далее этот срок увеличивается на 10-15 минут ежедневно до 0,5-1 часа.
Толщина бужей увеличивается постепенно до 15 номера, а затем приставляется не более 1-2 номеров в неделю (Горбанд- Gohrbandt). Бужи вводятся ежедневно или через день. Контролем служит температура больного. Если она повышается выше 37,5° или появляются боли в спине, то бужирование прекращается на одну неделю.
Расширение стриктур нужно вести, по Джексону, по функциональному признаку; по его мнению, просвет в 7 мм достаточен для свободного проглатывания хорошо размельченной пищи, поэтому не следует в один цикл добиваться нормального просвета пищевода.
При множественных стриктурах, наоборот, рекомендуется форсированное расширение верхней стриктуры, даже разрыв ее под контролем эзофагоскопа, чтобы поскорее подойти к лежащим ниже сужениям и не дать им времени сузиться до полной непроходимости.
При лечении небольших тубулярных сужений, плохо поддающихся расширению бужами, Штарк рекомендует методику Эпштейна - введение штифтов из ляминария. Это штифты в 7-8 см разного калибра, вводимые в просвет стриктуры. От влаги они набухают, утолщаясь на 3-5 номеров шкалы Шарьера. К штифтам сверху привязывается прочная шелковая нитка, которая выводится через рот и завязывается за ухо больного. За нитку ляминарий извлекается из пищевода. Штифт оставляется в пищеводе сначала на полчаса, а затем до 5 часов. Штифт надо брать такого диаметра, чтобы он проходил в просвет свободно, иначе он так набухнет и заклинится, что удалить его будет почти невозможно. Нитка тоже иногда разрывается, - все это делает способ мало пригодным для широкого применения, несмотря па его заманчивость.
При срединном стоянии связок от той или другой причины большинство авторов рекомендовали иссечение связок и последующее бужирование, другие подшивали связки к наружным мышцам гортани через окно в щитовидном хряще или, наконец, старались заменить бездействующий m. posticus другими мышцами, подшивая их к мускульному отростку черпаловидного хряща.Витмак предложил оригинальный способ отведения связок, именно вылущение одного черпаловидного хряща, вследствие чего задний конец связки опускается книзу, и между связками получается косая щель, достаточная для дыхания.
Классификация Sargnon’a (1913 г.) различает две группы стенозов:
органические (где есть анатомические изменения),
функциональные (срединное стояние связок).
Лечение стойких сужений гортани зависит от их причин. Там, где болезненный процесс продолжается (перихондрит, опухоли), лечение направляется на устранение этого процесса. В частности при перихондритах лечение стеноза предпринимается не ранее 0,5-1 года после исчезновения клинических проявлений пернхондрита.
При Рубцовых сужениях производится иссечение рубцов с последующим длительным бужированием. При параличе и вообще при срединном стоянии связок уместно испробовать операцию Витмака, а при неудаче ее - иссечение связок и опять-таки длительное бужирование.