Ранения осколками

Эти ранения сопровождаются значительными нарушениями, целости гортани, если осколок велик и велика его живая сила. Мелкие осколки могут не пробить хрящей гортани, но вносят инфекцию, что нередко ведет к возникновению перихондритов.При ранениях гортани осколками налицо либо непосредственная опасность задушения, если гортань и трахея закрываются обрывками тканей, кусками хрящей или инородными телами, либо эту опасность надо ожидать в ближайшее время от отеков, кровоизлиянии, воспалительной реакции.

Поэтому оказание помощи при ранениях гортани осколками должно начинаться с трахеотомии. Какую трахеотомию делать - верхнюю, нижнюю или поперечную по Relm’y, зависит от обстоятельств. Некоторые считают более выгодной верхнюю трахеотомию (Wieting), другие (Thost) предпочитают нижнюю трахеотомию, третьи (Lotzbeck) делают крикотрахеотомию.

Было бы неправильно производить по шаблону ту или иную операцию. Каждая из них имеет свои преимущества и свои недостатки. Верхняя трахеотомия имеет то преимущество, что рана трахеи находится близко к гортани, через рану можно лучше обследовать полость гортани, удалить оттуда инородные тела, ввести тампон и т. д.

Но, с другой стороны, при верхней трахеотомии можно ожидать повреждения перстневидного хряща, особенно при недостаточной технике, а это часто ведет к значительной деформации гортани и к невозможности освободить больного от ношения канюли без добавочных операций. Нижняя трахеотомия в этом смысле более выгодна, но она технически более трудна, так как трахея находится глубже.

Кроме того, выполнению нижней трахеотомии могут мешать венозное сплетение впереди трахеи, аномалийно идущие артерии и другие препятствия. Крикотрахеотомия должна быть категорически отвергнута по причинам, указанным выше. Тост предлагает в стойко трахеи вырезать окно, чтобы избегнуть последующего стеноза.

Сквозные пулевые ранения

Это наиболее благоприятно протекающие ранения. Правда, и они могут вызывать воспалительный отек слизистой оболочки гортани, перихондрит, с последующим стойким сужением гортани, но эти осложнения все же являются не правилом, а исключением. Диагноз сквозного пулевого ранения тоже может вызывать затруднение. Не всегда с уверенностью можно говорить о сквозном ранении гортани по положению входного и выходного отверстий. Дело в том, что гортань, как подвижный орган, может уклоняться от пули в сторону, ранение при этом будет только касательным, а не проникающим. Распознаванию помогает ларингоскопия. При ней можно видеть следы кровотечения, обрывки слизистой оболочки, налеты на раневом отверстии. В анамнезе есть указание на отхаркивание крови. Зондировать свежую рану с целью установления точного диагноза не рекомендуется, так как зондом можно протолкнуть в просвет гортани кусочки хряща, попавшие вместе с пулей кусочки одежды, можно вызвать кровотечение. Осторожное зондирование более старых ран вполне уместно и законно. Последствия сквозного пулевого ранения гортани и трахеи различны в зависимости от места ранения. Наиболее благоприятны ранения щитовидного хряща, повреждения же перстневидного хряща часто влекут впоследствии стойкий стеноз гортани.Лечение сводится к назначению полного покоя, кодеина или морфия для устранения кашля и льда на шею, как противовоспалительного средства, несколько раз в день по 10-15 минут.

Длительная эвакуация таким раненым без предварительной трахеотомии безусловно противопоказана, так как в дороге может развиться отек, эмфизема, аспирационная пневмония. Лучше всего такого больного поместить в ближайший специализированный стационар. Если через 7-10 дней после ранения дыхание будет свободно, пневмония не разовьется, тогда такого больного можно отправить в глубокий тыл для долечивания. Но и после полного заживления ран могут развиться явления затруднения дыхания (перихондрит, отек, рубцы). Поэтому такие больные должны находиться под наблюдением врача значительное время - не менее 2 месяцев после полного закрытия ран.

Повреждения гортани и трахеи. Общие замечания

Гортань ввиду своего поверхностного положения нередко является объектом различного рода травмы. Кроме непосредственных повреждений гортани, имеют место вторичные нарушения ее функции, как, например, сдавленно гортани и трахеи кровоизлияниями и инфильтратами при ранениях и флегмонах шеи, параличе гортанных мышц вследствие ранения возвратного нерва и др. Ранения гортани делятся на сквозные и касательные. При первых ранящий предмет (пуля, осколок, холодное оружие) проникает внутрь гортани, при касательных - повреждается только наружная стенка гортани. Наблюдаются и слепые ранения, когда инородное тело остается в толще стенки гортани.Ранения гортани часто сопровождаются более или менее длительной потерей сознания, что является проявлением шока. Основными симптомами ранения гортани являются: кровохарканье, затруднение дыхания, расстройство голосовой функции - хриплый голос или его отсутствие.

Киллиан делит ранения гортани на три категории: ранения входа в гортань, ранения области голосовых связок и ранения области подсвязочного пространства. При ранениях входа в гортань основным симптомом является боль при глотании, при ранении голосовых связок - утрата голосовой функции, при ранениях подсвязочного пространства - затруднение дыхания и часто невозможность деканюляции впоследствии. Ранения первой категории (входа в гортань), по Киллиану, протекают менее благоприятно, так как рана инфицируется со стороны глотки. Кровохарканье при ранениях гортани наблюдается не всегда, оно отсутствует при касательных, часто при слепых ранениях; оно может быть кратковременным и небольшим и, наоборот, может быть длительным и сильным, если повреждается более крупный сосуд.

Трахеобронхоскопия у детей

Трахеобронхоскопия у детей значительно труднее, чем у взрослых, так как просвет гортани меньше; часто нельзя обойтись без наркоза. Благодаря тому, что детская гортань часто отвечает последующим отеком на введение трубки, у детей предпочтительнее нижняя трахеобронхоскопия.При ней голова ребенка свешивается за край стола. Трубка вводится без осветителя. Для освещения выгоднее пользоваться лобным рефлектором, ориентировка при этом лучше, шансы внести инфекцию меньше, так как руки стерильны.

Наряду с общим наркозом применяется местная анестезия. Слизь и гной удаляются протиранием ватой и наклоном трубки для стекания. Голова и тело ребенка фиксируются помощниками. Нет надобности во все время операции поддерживать общий наркоз, после введения трубки достаточно одной местной анестезии.

Анестезия

У взрослых большей частью можно обойтись местной анестезией. Анестезируется гортань.

В дальнейшем, когда трубка введена уже в трахею, несколько раз смазывается раствором кокаин-адреналина область, бифуркации, а когда трубка введена в бронх - слизистая оболочка бронха.

Анестезия достаточна, если протирание бронха не вызывает кашлевого рефлекса. У детей, как правило, применяется общий наркоз, но и тогда производится местное обезболивание.

Деканюляция и закрытие трахеостомы

Когда процесс, послуживший причиной трахеотомии, ликвидирован; трахеотомическая канюля извлекается, и трахеостома закрывается. Прежде чем оставить больного без канюли, осматривают гортань, достаточна ли голосовая щель для дыхания, затем извлекают канюлю и, закрывая отверстие, испытывают, свободно ли дышит больной.Если дыхание свободно, то оставляют больного без трубке в стационаре на 3 дня. У постели больного оставляется наготове трахеотомическая канюля и носовое зеркало Киллиана, чтобы в случае нужды можно было быстро расширить отверстие и ввести канюлю.

По прошествии 3 дней, если больной продолжает свободно дышать, его выписывают на 2-3 месяца, и только через этот промежуток времени можно приступить к закрытию стомы.

В свежих случаях стома быстро закрывается сама, как только будет извлечена канюля, если же отверстие уже заэпидермизировалось, то края его освежают. При большой величине отверстия его закрывают пластически, подобно тому как закрывают позадиушное отверстие.

Экстренная трахеотомия

В качестве экстренной, не терпящей отлагательства, операции может служить cricotracheotomia, но и верхняя трахеотомия может явиться таким вмешательством с некоторыми особыми приемами и по известным правилам. Джексон приводит следующие правила для экстренной трахеотомии:

  1. Избегать молниеносной операции.
  2. Два разреза лучше одного (т. е. разрезать послойно).
  3. Запрокинуть голову назад, чтобы гортань выступала вперед.
  4. Делать длинный разрез от вырезки щитовидного хряща почти до яремной вырезки; в маленькой и глубокой ране трудно оперировать. Первым разрезом обнажают хрящи гортани и несколько колец трахеи, но последние не видны вследствие кровотечения.
  5. Нужно нащупать в ране трахею, ощущение которой напоминает рифленую доску для стирки белья.
  6. Разрезать трахею, которую чувствует указательный палец.
  7. Разрез делать ниже перстневидного хряща и 1-го кольца трахеи.
  8. Не ждать появления воздуха, если больной не дышит, а вставить канюлю и делать искусственное дыхание. Если все сделано правильно, воздух при этом идет через канюлю.
  9. При остановке дыхания лучшим средством является вдувание кислорода вместе с распыленным амилнитритом.

Tracheotomia media

Производится исключительно редко, например, когда в силу каких-либо обстоятельств расстояние между гортанью и грудиной слишком мало, или перешеек так крепко приращен к трахее, что проще его перерезать, чем отделить.

Эта операция применяется также при удалении гортани по Бильроту и В.И. Воячеку, как промежуточный акт.

Техника проста. Перешеек либо отслаивается, перевязывается и рассекается, либо сначала пересекается, а потом сосуды перевязываются кетгутом.

Анатомические данные

В детском возрасте трахея лежит ближе к поверхности шеи, чем во взрослом состоянии. У взрослых только 1-2 кольца трахеи находятся поверхностно, а дальше она уходит в глубину. У детей трахея в шейной части относительно длиннее, чем у взрослых. У людей с короткой толстой шеей, у людей с эмфиземой или кифозом нижний край перстневидного хряща находится вблизи яремной вырезки, а иногда ниже ее. При нагибании головы вперед гортань и трахея опускаются вниз, при сильном откидывании назад, наоборот, трахея поднимается кверху и лежит поверхностнее.Перешеек щитовидной железы покрывает трахею до 4 кольца. В детском возрасте он прилежит к перстневидному хрящу, у взрослых первое кольцо трахеи остается свободным. У женщин перешеек шире, чем у мужчин (Rolando). Добавочная доля щитовидной железы (lobus pyramidalis), встречающаяся по Huter’y и Konig’y в 74%, лежит обычно не по средней линии и операции не мешает. Gl. thymus лежит у маленьких детей выше грудины и доходит иногда до перешейка и может служить препятствием при операции. Поэтому некоторые авторы делают нижнюю трахеотомию только после четырехлетнего возраста (Hansen).

Поверхностные вены шеи имеют много вариантов. V. v. subcutaneae colli anteriores идут рядом со средней линией, имеют ряд анастомозов и при асфиксии расширяются иногда до толщины пальца, создавая затруднение при операции. В более глубоком слое имеются почти постоянно 2-4 вертикально идущие вены, которые начинаются от перешейка и вливаются в v. anonyma. У верхнего края перешейка находятся v. v. communicantes и веточка art. thyreoidea super. Из артерий еще требуют внимания art. ericothyreoidea на перстневидном хряще и art. thyreoidea ima (описана Neubauer’ом и найдена Gruber’ом в 10%), идущая от дуги аорты к перешейку. При нижней трахеотомии можно иногда встретить и другие аномалийно идущие крупные артерии, как, например, art. anonyma и др

Пластическое восстановление просвета гортани при рубцовых сужениях

При рубцовых заращениях гортани после ранений, перихондритов, длительных туберкулезных и других процессов просвет гортани может быть восстановлен пластическим способом.Так, например, Глюку удалось достигнуть успеха в одном случае следующим образом. От одного m. st. cl. mast. до другого были сделаны два горизонтальных разреза - один на уровне верхнего края щитовидного хряща, второй - на уровне нижнего края перстневидного. После отсепаровки кожи между разрезами образовавшийся лоскут был оттянут кверху, сделана ларингофиссура, и все рубцы удалены из гортани до пределов здоровых участков.

После этого края кожного лоскута были пришиты к краям слизистой оболочки сверху и снизу, и лоскут прижат валикообразным тампоном к подлежащей внутренней поверхности хрящей.

После полного приживления лоскута оказалось возможным восстановить и переднюю стопку гортани кожными лоскутами, взятыми по соседству с гортанью. Однако с последним не следует торопиться, так как кожа приращенного к хрящам гортани кожного лоскута некоторое время сохраняет наклонность к образованию корок, а потом приспосабливается.

При описанной пластике надо следить, чтобы имплантируемый лоскут был без волос, иначе они растут внутрь гортани и раздражают ее. Если граница роста волос опускается ниже уровня верхнего края щитовидного хряща, то кожный лоскут берут из другого места, где нет волос. То же относится и к случаям, если на коже имеются рубцы.

При неполном заращении гортани в некоторых случаях возможно отсепаровать слизистую оболочку, иссечь рубцы и прижатием тампоном добиться приращения слизистой к хрящам без образования рубцов. К сожалению, немногие ОРЛ-хирурги уделяют описанным способам достаточное внимание, а они подчас дают очень неплохие результаты.

Бужирование гортани

Шретер и Тост для устранения стеноза гортани считают наиболее горным методическое расширение ее просвета бужами или металлическими клиньями, которые вставляются через рот или через стому.Так как между оловянным клином и трахеотомической канюлей остается свободное пространство, постепенно заполняемое грануляционным валом, Н.А. Ильяшенко придал клину особую форму, где свободного пространства нет.

Сарньон (Sargnon) применяет вместо бужей и клиньев резиновые трубки; так же поступает Джексон, надевая трубку на особый отросток трахеотомической канюли. Т-образную резиновую трубку применял и А. Ф. Иванов. Феррери (Ferreri) применял ватные жгуты, сплетаемые, как коса. Жгут заполняет все закоулки гортани и, набухая, оказывает равномерное давление.Шмигелев (Schmiegelow) делал ларингофиссуру и вставлял в гортань и трахею резиновую трубку, которую он пришивал серебряной проволокой к щитовидному хрящу. Кожная рана зашивалась наглухо. Трубка оставлялась на несколько месяцев. Вместо металлических бужей применяется также канюля Брюгемана, Т-образная трубка Джексона, трубка - буж Ильяшенко и проч.

Результаты лечения стенозов. Тост имел 86% излечения, Сарньон - 81%, Феррери - 100%, Шмигелев - 100%. Продолжительность лечения значительная - от нескольких месяцев до 2-3 лет. Бужи и резиновые трубки при наличии ларингостомы меняются через неделю, иногда полезно бужи на несколько дней заменять ватным жгутом.

Ларингостомия

Ларингостомия для лечения стенозов впервые произведена Герингом (Heryng) в 1894 г.Анестезия местная, в немногих случаях общий наркоз, но без полного подавления рефлексов.

Техника операции и такая же, как и при ларингофиссуре, т. е. гортань рассекается по средней линии от трахеотомического отверстия и почти до подъязычной кости. Край кожи сшивается несколькими швами со слизистой оболочкой или рубцовой тканью гортани.

Сращение кожи и слизистой оболочки обеспечивает зияние трахеоларингостомы. Некоторые авторы удаляют рубцовую ткань из гортани, другие считают это излишним, производя только надрез рубцов но средней линии на задней поверхности гортани.

При этом надо остерегаться ранить пищеводную поверхность гортани. Операция закапчивается вставлением в гортань бужа или резиновой трубки или ватного тампона. Галебский предложил подшивать каждую половину гортани к переднему краю m. st. cl. mast, в целях постоянного расширения тягой мышц.

Прямая ларингоскопия

Прямая ларингоскопия производится о диагностической целью у маленьких детей (аппаратами Брюннигса и Тихомирова), а также для извлечения из гортани и трахеи инородных тел, для удаления папиллом из гортани и отчасти из трахеи; прямая ларингоскопия применялась также для введения в гортань катетера и вдувания в трахею кислорода при остановке дыхания.Для указанных целей прямая ларингоскопия незаменима, так как освобождает больного от трахеотомии, верхней трахеоскопии, влекущей за собой нередко отек, гортани, и как безвредное само по себе вмешательство.

Прямая ларингоскопия

Для того чтобы осмотреть гортань невооруженным глазом, надо отдавить корень языка и надгортанник вперед. Для достижения этого существует в настоящее время шпадель Брюннингса и Тихомирова, но эти инструменты удобны только для осмотра гортани. Для целей хирургических служат инструменты с опорой, чтобы руки хирурга были свободны.Такими инструментами являются инструмент Гаслингера с упором на задней стенке нижнего отдела глотки, шпадель Зейферта с упором на грудине и такой же инструмент Д. И. Зимонта с длинным рычагом, который поддерживается помощником. Инструменты Зейферта и Зимонта наиболее удобны. Больной укладывается на операционный стол лицом кверху. Помощник держит голову. Наркоза, по мнению большинства, не требуется, достаточно местной анестезии, у детей наркоз.

Больному открывают рот (не роторасширителем, а введением простого шпаделя) и проводят шпадель инструмента за надгортанник, затем устанавливают упорный рычаг в инструменте Зейферта и винтом с червячным ходом начинают уменьшать угол между этим рычагом и ручкой инструмента, в инструменте Д. И. Зимонта соединяют ручку с рычагом.

Постепенно корень языка уходит из поля зрения, сначала становятся видимыми черпаловидные хрящи, затем истинные и ложные голосовые связки и щель гортани. С момента введения шпаделя инструмента за надгортанник голова больного свешивается за край стола. Освещение при прямой ларингоскопии - лобный рефлектор.

Удаление фибром

Удаление фибром голосовых связок производится щипцами, гильотинками, гортанной петлей и проч. Из щипцов самыми безопасными являются щипцы Мориц Шмидта - они тонки, гибки и нежны.Обычно каждый ОРЛ-хирург привыкает к определенному виду щипцов. Перед введением в гортань наконечник щипцов устанавливается в нужной плоскости, стерилизуется обертыванием ваткой со спиртом и обязательно подогревается над пламенем. Если этого не сделать, то пары из воздуха при дыхании от холода щипцов сгущаются в туман, который мешает видеть наконечник.

Ручка щипцов держится у левого угла рта больного, чтобы не закрывать поля зрения. Наконечник осторожно вводится в гортань. Щипцы в закрытом состоянии. Концом щипцов подходят к фиброме, раскрывают их и, убедившись в правильном положении наконечника, закрывают щипцы и делают легкую тракцию.

Когда станет ясно, что опухоль зажата щипцами, тогда ее осторожно отрывают, потягивая к средней линии. Нельзя грубо тянуть щипцы, так как можно содрать слизистую оболочку с голосовой связки. Если при потягивании опухоль не срывается, то лучше снять щипцы и хорошенько осмотреть, правильно ли они были наложены, а затем наложить снова.

Внутригортанные операции. Анестезия гортани

Для внутригортанных операций достаточно 3-4-кратного смазывания гортани 10% раствором кокаина с адреналином (4% раствором дикаина). Ватный тампон на ватодержателе можно сразу ввести б полость гортани, но это вызывает сильный кашель, и анестезирующее вещество в значительной степени выбрасывается обратно, поэтому лучше применить способ Гутмана. Способ заключается в том, что ватный тампон вводится в правый sinus piriformis несколько ниже свободной части надгортанника и там задерживается на 0,5-1 минуту, а затем переводится в левый грушевидный карман, попутно смазывая надгортанник. При удалении тампона смазывается и мягкое нёбо. Второй, свежий, тампон вводится сначала в левый грушевидный карман, затем в правый.Такое смазывание вызывает анестезию n. laryng. sup., который как раз проходит здесь под слизистой оболочкой. Одновременно анестезируется и надгортанник и мягкое нёбо. Третий тампон вводится уже в самую полость гортани, которая к этому времени оказывается значительно анестезированной. Тампон задерживается в гортани тоже на 0,5-1 минуту. Больного заставляют при этом спокойно дышать, задерживая кашель. При извлечении тампона смазывается задняя стенка глотки. Второе смазывание гортани дает уже полную анестезию. После окончания смазывания надо не забывать подождать 8-10 минут, так как только через это время наступает полная анестезия. Начинающие обычно торопятся с операцией, анестезия оказывается еще не полной, начинают снова смазывать, и в результате могут наступить явления интоксикации.

Если операция почему-либо затянулась до 20-30 минут, то приходится дополнительно смазывать гортань. Иногда у больных появляется кашлевой или рвотный рефлекс, несмотря на полную анестезию - это психический рефлекс, так как больной видит введение инструментов в гортань. В таких случаях полезно отвлечь внимание больного, заставив его внимательно смотреть в лобный рефлектор.

Pharyngotomia transhyoidea

Срединный разрез от подбородка до щитовидного хряща.

После расщепления подъязычной кости по средней линии становится доступным надгортанник и прилежащая к нему поверхность входа в гортань.

Гуссенбауер предложил добавлять к этому расщепление щитовидного хряща, но Мур предохраняет от этого, так как наблюдал последующие стенозы гортани.

Механизм операции Кренляйна

При операции Кренляйна в дальнейшем разрезается поперек membr. thyreohyoidea, lig. thyreohyoideum laterale и, наконец, сама боковая стенка глотки. N. laryngeus sup. и art. laryngea superior остаются нетронутыми ниже линии разреза.Сосудисто-нервный пучок оттягивается тупым крючком кнаружи, чтобы не поранить его при перерезке боковой стенки глотки.

Оттягиванием подъязычной кости кверху, а гортани в здоровую сторону достигается хорошая обозримость входа в гортань, sinus piriformis и боковой стенки глотки.

Следующая страница »