Подавляющее большинство инородных тел может быть удалено посредством эзофагоскопии, так что о хирургическом кровавом вмешательстве речь может итти только тогда, когда удаление через рот не удается.В некоторых случаях, когда инородное тело находится у входа в пищевод и не может быть удалено через рот, можно его сместить пальцем или введёнными по пальцу щипцами и удалить.
Если и это не удается, вследствие ли сильного заклинения или воспалительной инфильтрации, - тогда следует обнажить пищевод на шее и, не рассекая его стенки, пальцем помочь извлечь инородное тело через рот. В случае неуспеха стенку пищевода широко рассекают и удаляют инородное тело через разрез.
Иногда полезно перекусить инородное тело костными щипцами и извлечь но кускам. Через эзофаготомическое отверстие можно удалить инородные тела, находящиеся на уровне бифуркации и ниже, если ввести через рапу эзофагоскоп.
Явления при попадании инородных тел различны в зависимости от их размеров и формы. Полное закрытие просвета пищевода делает невозможным питание, больные жалуются на чувство давления.Принятая пища извергается обратно рвотой. Чувство боли особенно сильно тогда, когда инородное тело острым краем вонзается в стенку пищевода. Точная локализация инородного тела на основании болей со стороны больного обычно невозможна, но все же локализация болей ниже ключицы говорит за грудную часть пищевода, выше ключицы - за глотку и вход в пищевод.
Диагноз инородного тела устанавливается па основании анамнеза, рентгеновского исследования с контрастной массой, зондирования и особенно эзофагоскопии. Исходы инородных тел различны.
Инородные тела умеренных размеров и с гладкими краями могут находиться в пищеводе месяцы и годы без особого вреда, большие предметы с острыми краями иногда в течение немногих дней и даже часов влекут образование перфораций, пролежней, флегмон, медиастинита, - и в результате смерть или тяжелый сепсис.
Гортань ввиду своего поверхностного положения нередко является объектом различного рода травмы. Кроме непосредственных повреждений гортани, имеют место вторичные нарушения ее функции, как, например, сдавленно гортани и трахеи кровоизлияниями и инфильтратами при ранениях и флегмонах шеи, параличе гортанных мышц вследствие ранения возвратного нерва и др. Ранения гортани делятся на сквозные и касательные. При первых ранящий предмет (пуля, осколок, холодное оружие) проникает внутрь гортани, при касательных - повреждается только наружная стенка гортани. Наблюдаются и слепые ранения, когда инородное тело остается в толще стенки гортани.Ранения гортани часто сопровождаются более или менее длительной потерей сознания, что является проявлением шока. Основными симптомами ранения гортани являются: кровохарканье, затруднение дыхания, расстройство голосовой функции - хриплый голос или его отсутствие.
Киллиан делит ранения гортани на три категории: ранения входа в гортань, ранения области голосовых связок и ранения области подсвязочного пространства. При ранениях входа в гортань основным симптомом является боль при глотании, при ранении голосовых связок - утрата голосовой функции, при ранениях подсвязочного пространства - затруднение дыхания и часто невозможность деканюляции впоследствии. Ранения первой категории (входа в гортань), по Киллиану, протекают менее благоприятно, так как рана инфицируется со стороны глотки. Кровохарканье при ранениях гортани наблюдается не всегда, оно отсутствует при касательных, часто при слепых ранениях; оно может быть кратковременным и небольшим и, наоборот, может быть длительным и сильным, если повреждается более крупный сосуд.
Лучше всего вскрывать пищевод слева, так как здесь пищевод выдается из-под трахеи и доступ к нему легче. Но и справа операция в случае надобности может быть произведена без особо больших затруднений. Больной укладывается на стол с повернутым в противоположную сторону подбородком. Под шею больного подгладывается круглый валик.Разрез делается большим, чтобы была хорошая обозримость. Разрезается кожа и platysma myoides от края подъязычной кости вдоль внутреннего края m. st. cl. mast, до яремной вырезки. После отслойки кожи и platysma myoides m. st. cl. mast, оттягивается в сторону, и фасция разрезается по наружному краю m. sternothyreoideus. Этим путем проникают к сосудистому пучку. M. omohyoideus, который пересекает рану снизу снаружи вверх кнутри, перерезается наполовину или полностью.
После этого сосудистый пучок оттягивается тупым крючком кнаружи, а щитовидная железа кнутри. A. thyreoidea superior, идущая сверху вниз почти рядом с a. carotis из глубины наружу, если нет особых показаний к ее перевязке, сохраняется. A. thyreoidea infer, в большинстве случаев перевязывается и перерезается. Ее отыскивают на ширину пальца ниже tuberc. Chassaingnac’a, где она выходит из-под a. carotis communis и выпуклой кверху дугой идет к наружному краю щитовидной железы.
После перевязки этой артерии щитовидная железа легко может быть оттянута кнутри. Позади нее видна боковая поверхность трахеи, а в глубине раны непосредственно впереди позвоночника и позади трахеи лежит пищевод в виде уплощенного выпячивания. Немного ниже он полностью прикрывается трахеей. Пищевод узнается по его красно-серому цвету и продольной исчерченности его наружной мышцы.
Стенка пищевода рассекается вдоль ее длины. Для этого она прошивается двумя нитями возможно латеральнее, чтобы не повредить возвратного нерва, идущего в углу между трахеей и пищеводом. Разрез ведется между нитями. Через отверстие разреза может быть осмотрена внутренность пищевода, извлечено инородное тело.
Когда все это выполнено, стенка пищевода зашивается 3-этажным швом, как зашивается кишечная стенка, согласно предложению Lembert’a. Первый ряд швов тонким кетгутом и круглой маленькой иглой накладывается на подслизистую для того, чтобы слизь и пища не могли проникнуть через отверстия уколов иглы.
Второй ряд швов тем же кетгутом накладывается на мышечный слой пищевода, третий на ткань, окружающую пищевод. Наружная рана частично зашивается, в остающийся небольшой просвет вводится выпускник. Смертность при наружном сечении пищевода, по Павловскому (1912-1931 гг.), достигает 13,4%.
Перед эзофагоскопией удаляются зубные протезы, снимаются очки, ворот рубашки расстегивается, пояс ослабляется. Больной укладывается на стол без обуви и салфеткой поддерживает свой язык, как при ларингоскопии. Помощник поддерживает голову больного.Оператор берет эзофагоскоп за ручку правой рукой, указательным пальцем левой отодвигает верхнюю губу больного кверху, трубку заставляет скользить по большому пальцу левой руки. Предварительно трубка смазывается стерильным маслом и нагревается над пламенем спиртовки. Трубка вводится или по средней линии, или на месте дефекта зубов верхней челюсти.
Введя конец трубки в рот, нужно увидеть uvula.
Ручку трубки поднимают кверху, пока увидят в просвете трубки надгортанник.
Концом трубки обходят надгортанник сверху и кладут трубку на выемку надгортанника.
Подниманием ручки и закидыванием головы больного ловят в просвет трубки черпаловидные хрящи. Они легко узнаются по симметричному движению при фонации. Конец трубки скользит и ложится па черпала, между ними и задней стопкой глотки. Больной отпускает язык.
Поворотом ручки в сагиттальной плоскости отдавливают черпала вперед, одновременно скользя трубкой в глубину, пока не увидят валиков входа в пищевод. При этом не надо торопиться и применять насилие, лучше подождать, пока ослабнет спазм сфинктера пищевода.
Заставляют больного сделать глотательное движение и слегка продвигают конец трубки вниз, пока покажется зияющий просвет грудной части пищевода. Голове и туловищу больного придают положение наиболее удобное, чтобы трубка двигалась вдоль просвета пищевода. На передней стенке последнего вид-па сильная пульсация аорты - второе сужение пищевода. Если находят инородное тело, то подходят к нему концом трубки, эзофагоскоп фиксируют левой рукой, а правой вводят щипцы, раскрывают их еще в трубке и плоскость лапок поворачивают в наиболее удобном направлении для захвата. Осторожно проходят лапками щипцов с боков инородного тела, закрывают щипцы давлением на кольцо и держат так все время. Щипцы фиксируются с трубкой н вместе с ней медленно и плавно извлекаются под контролем зрения. Если щипцы соскользнут, их сейчас же накладывают снова и продолжают извлечение. При крепко застрявших инородных телах извлекают возможно медленнее с остановками, чтобы дать возможность расслабиться мускулатуре пищевода (”метод утомления”). При хорошо произведенной эзофагоскопии не бывает и следов крови на трубке или в пищеводе, при грубо или порывисто производимой операции, наоборот, кровь заливает поле зрения и заставляет делать остановки для просушивания. Кровь и слизь осушаются комками ваты, крепко навернутыми на длинный металлический ватодержатель. Применение отсасывающего прибора неудобно, так как суживает и без того небольшое поле зрения.
При глубоко сидящих инородных телах длина трубки оказывается недостаточной, тогда вставляется удлиняющая трубка с часовой пружиной н вводится до инородного тела. Учиться эзофагоскопии лучше на людях с отсутствием верхних зубов и длинной шеей. Темпы операции нужно твердо помнить к при ошибках начинать сначала или от предыдущего темпа.
Существует несколько положений больного при эзофагоскопии.
положение сидячее прямое;
положение сидячее с наклоном туловища вперед;
положение лежачее на боку;
положение лежачее на спине;
положение лежачее па животе (Г. Е. Жуков);
коленно-локтевое положение (Bensaud).
У пожилых людей наиболее подходящим положением будет сидячее. При эзофагоскопии под наркозом выгодно горизонтальное положение на спине со свешенной за край стола головой и на боку.
Положение на животе, по мнению автора, очень удобно у всех больных; обычны анатомические картины, слизь стекает самостоятельно при самом небольшом наклоне трубки, инородное тело остается на месте; это положение удобно и для врача и для больного.
Удаление инородных тел из трахеи и бронхов представляет иногда почти непреодолимые трудности. Так, например, для извлечения раскрытой английской булавки приходится сначала ее закрыть, а затем уже извлекать. В этих случаях либо применяют специальный наконечник, либо придумывают особые способы.Такие же трудности возникают при попадании в бронх круглых предметов - металлических шариков, гильз от патронов, стоящих тупым концом кверху, В одной из одесских клиник для извлечения стального шарика придумали сделать из железа трубку бронхоскопа и особую обмотку из тонкой проволоки. Пропуская ток через эту обмотку, придали трубке магнитные свойства, которые и помогли извлечь инородное тело. Если на инородное тело не удается наложить щипцов, то ни в коем случае нельзя применять острого крючка, который, кстати сказать, приложен ко всем нашим наборам для бронхоэзофагоскопии. Крючком очень легко повредить стенку бронха и получить громадную эмфизему или медиастинит - одинаково смертельные осложнения. Даже мелкие инородные тела из бронха первого порядка у маленьких детей очень трудно извлечь, так как щипцы не проходят через вставную трубку № 5.
Все это показывает, что для успешного проведения бронхоскопии от врача требуется не только знание анатомии и бронхоскопических картин и уменье обращаться с бронхоскопом, но и значительная ловкость и сметливость, чтобы с честью выйти из затруднения в отдельных случаях. При извлечении инородного тела трубка бронхоскопа вводится в нужный бронх - обычно уже до вмешательства можно установить локализацию инородного тела па основании аускультации и рентгеноскопии (ателектаз).
Если установить с точностью место инородного тела заранее нельзя, то осматривают сначала главные бронхи, а затем все бронхи первого порядка по очереди. Когда инородное тело обнаружено, тогда подходят к нему вплотную концом трубки, ориентируются в его положении и накладывают щипцы.
Хирург стоит впереди больного и несколько вправо, сзади голову больного поддерживает сестра, ассистент стоит слева от больного и подает нужный инструмент. Врач указательным пальцем левой руки приподнимает верхнюю губу больного, защищая ее от травматизации трубкой. Вольной салфеткой в левой руке вытягивает свой язык.Врач медленно вводит трубку под контролем зрения. Трубка вводится там, где отсутствуют в верхней челюсти зубы, или у правого угла рта. Сначала отыскивается надгортанник, легко определяемый по характерной форме, затем трубка заводится за заднюю его поверхность, больной отпускает язык. Тогда исследователь медленно отжимает концом трубки корень языка вперед до тех пор, пока не станет видима вся голосовая щель.
Не следует при этом пользоваться верхними зубами или десной для опоры трубки. Больного заставляют фонировать, чтобы по движению голосовых связок лучше определить голосовую щель. После этого больной по команде начинает глубоко дышать, голосовая щель максимально расширяется, а шпадель трубки медленно скользит через нее в глубину по задней стенке гортани. Полное отсутствие чувствительности и рефлексов со стороны гортани является необходимым условием бронхоскопии. При торопливости исследующего трубка легко может проскользнуть в пищевод.
При кашле задняя стенка трахеи выпячивается и может симулировать опухоль или инородное тело. Стенки трахеи внимательно осматривают, обращая внимание на форму просвета, окраску слизистой оболочки и проч. Очень скоро можно увидеть бифуркацию трахеи.
Если желают ввести трубку в главный бронх, то конец трубки устанавливают вблизи бифуркации, смазывают слизистую оболочку кокаин-адреналином и вводят вставную окончатую трубку, хорошо согретую и смазанную вазелиновым маслом. При желании войти в правый главный бронх голову больного поворачивают влево и продвигают вставную трубку.
Правый нижний бронх первого порядка является почти продолжением главного бронха и легко может быть осмотрен. Труднее осмотреть верхний и средний бронхи.
Последний распознается по внезапному расширению главного бронха. При осмотре левого главного бронха голова больного поворачивается вправо, предварительно проводится анестезия бифуркации и бронха Левый нижний бронх осмотреть довольно легко, верхний же еще труднее, чем правый.
Во все время исследования ассистент следит за лицом больного, чтобы не упустить момента наступления возможного коллапса у больного.
Кроме прямого сидячего положения, исследование может быть произведено в положении с наклоном туловища вперед, предложенным Клауэ. Техника исследования почти не отличается от вышеописанной.
Инородные тела, лежащие в переднем отделе носовой полости, в большинстве случаев могут быть удалены загнутым в виде крючка желобоватым зондом.
Предварительно полезно осторожно анестезировать слизистую оболочку раствором кокаин-адреналина. От этого несколько расширяется просвет полости носа, н манипуляция удаления становится менее неприятной. Голова больного при извлечении инородных тел прочно фиксируется помощником.
Вместо загнутого крючком желобоватого зонда иногда можно с успехом применить корнцан.
Монеты, попавшие в нос, стоят в вертикальном положении и при попытках удаления скатываются к носоглотке и оттуда могут попасть в пищевод или гортань. Поэтому в этих случаях применяется следующий прием. Указательный палец левой руки хирурга вводится через рот в носоглотку и затыкает хоану сзади. Через ноздрю вводится корнцанг навстречу пальцу, и инородное тело захватывается наощупь.
При заклинившихся инородных телах приходится применять иногда кровавые вмешательства, как, например, мобилизацию носовой перегородки, операции на придаточных пазухах носа, временное отсечение крыла носа и проч. шаблонов здесь быть не может, и выбор оперативного вмешательства зависит от сноровки врача и особенности случая.
Показания: экзостозы, в значительной степени суживающие наружный слуховой проход, в особенности если одновременно имеется гноетечение из уха.Анестезия: инфильтрация 1% раствором новокаина с адреналином стенок слухового прохода.
Техника удаления. Во многих случаях, если экзостоз небольшой, его удается сбить простым желобоватым долотом через наружный слуховой проход. Для этого наставляют долото у основания экзостоза и одним-двумя ударами сбивают его и удаляют, как инородное тело, крючком. При больших экзостозах, расположенных глубже самого узкого места слухового прохода, таким способом удалить экзостоз не удается. Тогда прибегают к способу, аналогичному при удалении заклинившихся инородных тел, т. е. с заушным разрезом и сдалбливанием задней стенки наружного слухового прохода.
Если инородное тело плотно вклинилось и удалить его крючком не удается, тогда прибегают к кровавому способу удаления. Больного готовят, как при костных ушных операциях: сбривают волосы вокруг уха, операционное поле тщательно протирают бензином и спиртом, голову завертывают стерильным полотенцем, грудь и шею покрывают стерильной простыней.Под местной анестезией или наркозом делают разрез позади ушной раковины на 0,5 см кзади от переходной складки. Разрез ведут до кости длиной 3-4 см. Перепончатый слуховой проход отсепаровывают узким распатором (стамеской Воячека) и рассекают по его длиннику.
Инородное тело захватывают тупым крючком и удаляют. Иногда приходится расширить слуховой проход вдалбливанием его заднем стенки, а изредка даже производить радикальную операцию для удаления заклинившегося инородного тела.
После всякого некровавого удаления инородного тела из уха слуховой проход осушают ваткой, осматривают, и лучше всего ввести туда марлевую полоску, смоченную в борном спирте (Acid, boric. 0,2, Spiritus vini 10,0). Полоска извлекается на следующий день.
Ошибки, допускаемые при удалении инородных тел из уха: 1) прибегают к удалению пинцетом, щипчиками и т. д. при плохом к тому же освещении и этим загоняют инородное тело глубже; 2) с недостаточным терпением и настойчивостью применяют промывание, слишком рано прибегая к крючкам; 3) при удалении крючком боятся наркоза, что ведет к поранению кожи наружного слухового прохода и барабанной перепонки.
Удаление инородных тел из уха нужно всегда начинать с промывания, как бы заманчиво ни было захватить их пинцетом, корнцангом или другими инструментами. Промывание уха производится ушным шприцем в 50-100 см3; шприцы большей вместимости неудобны и тяжелы.Шприцы бывают стеклянные и металлические (последние лучше). Хороший стеклянный шприц должен иметь по бокам вдоль цилиндра металлические полоски, иначе головка с наконечником может оторваться и вызвать повреждение уха. Поршень лучше металлический, резиновые туго ходят, либо пропускают воду. При удалении набухающих инородных тел (горох, бобы), а также насекомых до промывания в ухо вливают вазелиновое масло; если же они уже набухли, то сначала вызывают их сморщивание закапыванием в ухо 96° спирта. Для промывания берут теплую (26- 30°) воду или борный раствор.
Под ушную раковину подставляют почкообразный тазик, шею и плечи больного покрывают полотенцем. Ушную раковину оттягивают кзади и кверху, этим выпрямляют слуховой проход. Струю воды из шприца направляют по верхне-задней стенке слухового прохода вдоль последнего, т. е. вперед и несколько книзу. Воду вливают короткими толчками с паузами. Нередко после. 2-3 толчков инородное тело выпадает в тазик.
Если этого не происходит, повторяют процедуру несколько раз. Иногда бывает полезно несколько сдвинуть инородное тело пуговчатым зондом. При неудаче многократных промываний, что бывает редко, переходят к инструментальному удалению.
Загнутым концом тупого крючка заходят за инородное тело и извлекают его. Процедура удаления крючком очень неприятна и болезненна: поэтому у детей, как правило, приходится прибегать к наркозу, так как беспокойство ребенка способствует ранению кожи слухового прохода и заклиниванию инородного тела.
После ушных операций (МО, RO) первая перевязка делается на 3-4-й день, а в осложненных случаях и раньше. Нет никаких оснований педантично придерживаться “уставных” норм - перевязывать на 5-7-й день. Мы неоднократно наблюдали появление гнилостного запаха из раны при перевязках уже на 4-й день.Понятно, что в периоде от операции до первой перевязки надо тщательно следить за температурой и самочувствием больного и при малейшем ухудшении состояния больного необходимо сделать перевязку немедленно. Вторая перевязка после указанных операций производится через день после первой, последующие ежедневно. Перевязки мы производим узкими и короткими турундами, согласно с предложением В.И. Воячека, но в отличие от его способа турунду складываем пополам и в рану вводим сложенный конец.
При этом способе невозможно попадание из турунды в рану отдельных ниточек, которые обрастают грануляциями и, как инородное тело, могут поддерживать нагноение. После радикальной операции наружный Слуховой проход и раневая полость тампонируются натуго одним длинным тампоном для того, чтобы не забыть в раневой полости отдельной короткой турунды. При последующих перевязках после RO мы вводим переднее ухо одну короткую турунду.
После операции на гайморовой полости тампонировать ее приходится только при костных кровотечениях.
неправильно-щелеобразной формы с выпячиваниями. Болезненность при жевании - фурункулез наружного слухового прохода;
концентрическое сужение; кожа красная или мокнет, или покрыта чешуйками; зуд - экзема или дерматит;
то же, что и во 2-м параграфе, но боль при растягивании - экзематозная трещина (редко папула - малая болезненность, RW, наличие сифилидов в других местах);
щелеобразное, безболезненное, с нормальной кожей; при введении воронки расширяется - коллапс (старческий или послеоперационный); то же с обезобраяшванием раковины - перихондркт;
круглой формы стойкое - стриктура или даже полное заращение;
просвет отсутствует без следов рубца - врожденная атрезия;
то же, но выпячивание верхне-задней стенки, тестоватая консистенция, болезненное, - нависание задне-верхней стенки при мастоидитах; мягкое при ощупывании - мозговая грыжа (редко);
щелевидное в нижне-переднем углу, красное выпячивание сверху и сзади - выпячивание задних квадрантов барабанной перепонки;
то же, но выпячивание подвижное и красное - грануляции или грыжа слизистой оболочки барабанной полости;
В настоящее время этот метод исследования пищевода приобрел первенствующее значение. Сужения пищевода, дивертикулы его, опухоли, инородные тела - все это сравнительно легко и точно диагносцируется при помощи лучей Рентгена. Для исследования применяется, главным образом, способ контрастных теней.Вольному дается бариевая каша или болтушка (с сернокислым барием) различной консистенции, которую больной и проглатывает. При этом на экране выявляются все детали - суженные или расширенные места, инородные тела, на которых застревает контрастная масса. Некоторые рентгенологи к контрастному веществу добавляют кусочки ваты при мелких инородных телах (рыбьи кости).
Эти комочки зацепляются за инородное тело и, будучи пропитаны контрастной взвесью, становятся отчетливо видными на экране. Рентгеновское исследование пищевода производится как при прямом положении, так и при косых. В случае надобности делается снимок. Нужно указать еще на одно применение рентгеноскопии пищевода - это удаление металлических и других, непрозрачных для Х-лучей, инородных тел под контролем рентгеновских лучей: вводят щипцы в пищевод и захватывают ими инородное тело, на экране в этом случае хорошо видны и щипцы и инородное тело; нужно только следить за тем, чтобы щипцы захватили именно инородное тело, а не слизистую оболочку пищевода. Для этого делается короткая пробная тракция, а также исследование в косых проекциях.
В некоторых случаях, особенно у маленьких детей, у которых эзофагоскопия затруднена, этот метод может иметь значение, как замена эзофагоскопии. При инородных телах пищевода надо принять за правило до эзофагоскопии (там, где это возможно) делать просвечивание пищевода; это помогает ориентироваться в положении инородною тела, а следовательно, облегчает его извлечение.