Удаление инородного тела из пищевода складывается из трех мероприятий:1) отыскание инородного тела;
2) установка его в наиболее выгодное для извлечения положение и
3) извлечение.
Отыскание инородного тела представляет иногда большие трудности. Инородные тела, длительно находившиеся в пищеводе, прикрыты грануляциями, припухшей слизистой оболочкой.
Монеты и другие плоские инородные тела плотно прилегают к стенке пищевода и легко пропускают мимо себя трубку эзофагоскопа; их трудно заметить, так как их окраска часто ничем не отличается от цвета стенки пищевода; приставшие к ним слизь и остатки пищи маскируют их.
Вот почему успешному их удалению способствует предварительное тщательное исследование на экране рентгеновского аппарата с густой контрастной массой или без таковой. Большие затруднения иногда возникают и при отыскании рыбьих, мясных мелких косточек.
Неторопливый и внимательный осмотр стенок пищевода при продвигании трубки вперед, а также при извлечении ее, отчетливое знание топографии пищевода, иногда повторная рентгеноскопия помогают преодолеть трудности первого этапа операции - отыскивания инородного тела.
Второй этап - вывихивание заклинившегося инородного тела и поворот его в нужном направлении - тоже иногда весьма труден. Прежде всего надо всегда знать положение инородного тела. Концом трубки освобождают заклиненный конец его от стенки пищевода, другой край полезно слегка подтолкнуть книзу и произвести поворот инородного тела в нужном направлении.
Исследование проводится легче при пустом желудке, поэтому, если время терпит, лучше производить его натощак. Слишком нервным и нетерпеливым больным за полчаса до исследования полезно ввести морфий. Взрослому больному необходимо объяснить в простых выражениях сущность эзофагоскопии, отсутствие опасности при ней, а главное, необходимость полного подчинения воле врача.Больному надо обещать немедленно прекратить исследование, если ему будет очень тяжело. Некоторые предупреждают больного, что трубка будет извлечена, как только больной подаст сигнал. Опыт показывает, что нередко больные подают сигнал именно тогда, когда все трудности уже преодолены, и больной должен только немного потерпеть до конца исследования. Внушение полного доверия к врачу - лучшая психическая подготовка больного.
Накануне операции, или, по крайней мере, за несколько часов до нее, по возможности, должно быть произведено рентгеновское исследование пищевода с контрастной массой.
Хирург стоит впереди больного и несколько вправо, сзади голову больного поддерживает сестра, ассистент стоит слева от больного и подает нужный инструмент. Врач указательным пальцем левой руки приподнимает верхнюю губу больного, защищая ее от травматизации трубкой. Вольной салфеткой в левой руке вытягивает свой язык.Врач медленно вводит трубку под контролем зрения. Трубка вводится там, где отсутствуют в верхней челюсти зубы, или у правого угла рта. Сначала отыскивается надгортанник, легко определяемый по характерной форме, затем трубка заводится за заднюю его поверхность, больной отпускает язык. Тогда исследователь медленно отжимает концом трубки корень языка вперед до тех пор, пока не станет видима вся голосовая щель.
Не следует при этом пользоваться верхними зубами или десной для опоры трубки. Больного заставляют фонировать, чтобы по движению голосовых связок лучше определить голосовую щель. После этого больной по команде начинает глубоко дышать, голосовая щель максимально расширяется, а шпадель трубки медленно скользит через нее в глубину по задней стенке гортани. Полное отсутствие чувствительности и рефлексов со стороны гортани является необходимым условием бронхоскопии. При торопливости исследующего трубка легко может проскользнуть в пищевод.
При кашле задняя стенка трахеи выпячивается и может симулировать опухоль или инородное тело. Стенки трахеи внимательно осматривают, обращая внимание на форму просвета, окраску слизистой оболочки и проч. Очень скоро можно увидеть бифуркацию трахеи.
Если желают ввести трубку в главный бронх, то конец трубки устанавливают вблизи бифуркации, смазывают слизистую оболочку кокаин-адреналином и вводят вставную окончатую трубку, хорошо согретую и смазанную вазелиновым маслом. При желании войти в правый главный бронх голову больного поворачивают влево и продвигают вставную трубку.
Правый нижний бронх первого порядка является почти продолжением главного бронха и легко может быть осмотрен. Труднее осмотреть верхний и средний бронхи.
Последний распознается по внезапному расширению главного бронха. При осмотре левого главного бронха голова больного поворачивается вправо, предварительно проводится анестезия бифуркации и бронха Левый нижний бронх осмотреть довольно легко, верхний же еще труднее, чем правый.
Во все время исследования ассистент следит за лицом больного, чтобы не упустить момента наступления возможного коллапса у больного.
Кроме прямого сидячего положения, исследование может быть произведено в положении с наклоном туловища вперед, предложенным Клауэ. Техника исследования почти не отличается от вышеописанной.
Вольного лучше исследовать на голодный желудок, так как при наполненном желудке легче наступает тошнота и рвота, но это не служит противопоказанием, если есть опасность в промедлении, тем более что часто при анестезии уже наступает рвота и желудок освобождается. В случае необходимости дать наркоз, желудок промывается.Больной чистит зубы и прополаскивает рот. Само собой разумеется, что до вмешательства больной должен быть тщательно обследован клинически с обращением особого внимания на состояние органов дыхания и сердечно-сосудистой системы; где возможно, нужно произвести рентгеновское исследование.
Операция производится в затемненном помещении с подготовкой, как при всех операциях (подготовка рук, стерильное белье). Лучшее время для операции - утро.
Биопсия - частая операция в гортани. Производится она при подозрении на злокачественное новообразование гортани, а также при запутанных диагнозах - туберкулез, сифилис, склерома, когда нет возможности назначить правильное лечение.При подозрении на рак гортани совершенно неправильно многие стремятся доказать диагноз биопсией только ради “академического” интереса без учета пользы больному. Какой толк в биопсии, когда, например, мы видим опухоль, но больной не соглашается на операцию?В данном случае биопсия бесполезна, так как практических последствий для больного она иметь не будет. С другой стороны, нельзя смотреть на биопсию, как на бесспорное доказательство диагноза. Так, например, бывали случаи, когда биопсия подтверждала диагноз рака, больной оперировался, а после операции оказывалось, что это не рак, а туберкулез.
У одного из больных, наблюдавшихся нами, биопсия четыре раза давала папиллому, а впоследствии оказался рак. Исходя из этих наблюдений, надо сказать, что биопсия только дополнительный и далеко не решающий метод исследования, а главное - это клиническое наблюдение.
При необходимости биопсии надо брать кусочек побольше на границе здоровой и патологической тканей. В случаях спорных, когда от биопсии мы ждем точного ответа, не надо останавливаться перед ларингофиссурой, которая позволяет лучше осмотреть полость гортани и вырезать кусочек на нужном месте и достаточной величины.
Анестезия при взятии пробного кусочка такая же, как и при удалении фибром.
В качестве инструментария желательно брать жесткие щипцы с достаточно широкими захватывающими поверхностями.
Там, где это возможно, крайне желательно исследование пробного кусочка, взятого во время самой операции. Опыт показал, что ответ лаборатории может быть дан в таких случаях в течение немногих минут. Метод удаления гортани, предложенный В.И. Воячеком, в особенности выгоден для такой биопсии sub operatione, но и при других способах она вполне выполнима.
Фиброма носоглотки (синонимы: фиброма основания черепа, юношеская фиброма, базальный фиброид) - доброкачественное новообразование, исходящее из свода носоглотки. Не обладая инфильтрирующим ростом и не давая метастазов, опухоль в то же время обладает наклонностью к быстрому росту, своим давлением вызывает атрофию окружающих тканей, врастает через естественные отверстия в полость носа и в его придаточные пазухи.Опухоль обильно снабжена сосудами, дающими сильные кровотечения не только при операции и биопсии, но часто и при дотрагивании к опухоли зондом или ваткой. Такую кровоточивость объясняют наличием фиброзной соединительной ткани, мешающей сосудам спадаться. По другим авторам, сосуды опухоли лишены мышечной оболочки, поэтому не спадаются.
Диагноз опухоли устанавливается по затруднению или отсутствию носового дыхания, обильным выделениям из носа, повторным сильным кровотечениям, возрасту (10-25 лет) и полу (чаще мужчины), а главное по наличию опухоли плотной консистенции при ощупывании носоглотки пальцем.
Опухоль видна при задней и передней риноскопии. Дифференцировать приходится с злокачественными новообразованиями (рак, саркома, переходные формы). Гистологическое исследование выясняет истинную природу опухоли.
Самым частым осложнением после аденотомии является кровотечение. Обычно оно наступает непосредственно после операции или в первые часы после нее. Причина этих кровотечений, если нет понижения свертываемости крови, кроется в неполном удалении аденоидных разрастаний, т. е. в ошибочной технике операции: несовпадение размера ножа с размером носоглотки, недоведение ножа до свода носоглотки, нож не скользит своим кольцом по заднему краю сошника и недостаточно поднимается кверху, или больной в момент операции приподнимается. Последнего можно избежать тем, что помощник держит голову больного, нажимая на нее сверху вниз. При кровотечениях полагается повторить операцию и тщательно удалить все обрывки слизистой на задней стенке глотки конхотомом, и если кровотечение не останавливается, применить способы, указанные на стр. 224 (см. тонзиллэктомию).
Острый гнойный отит нередко является осложнением аденотомии. Повышение температуры, боли в ухе, отоскопическая картина острого отита сразу выясняют, в чем дело. Лечение обычное,
Застревание ножа в носоглотке сказывается тем, что невозможно закончить операцию - вывести нож. Причина этого: чрезмерное запрокидывание головы или чрезмерное выстояние tuberculum anterius первого позвонка. Иногда при этом осложнении нож ломается, режущая сторона ножа остается в носоглотке. Если нож вывести нельзя, то либо форсированным движением книзу срезают tuberculum, либо обратным движением выводят его. При поломке ножа вводят в носоглотку 1-2 пальца, нащупывают края ножа и удаляют его. Предотвратить это осложнение можно только внимательным осмотром или ощупыванием носоглотки до операции. Нередко причина этого осложнения заключается в самом ноже - трещины, неправильный угол лезвия по отношению к оси инструмента, слишком хрупкий металл. До операции всегда проверять инструментарий!
Повышение температуры без объективных данных (картина острого отита) говорит о сепсисе или дифтерийной инфекции, или другом осложнении. Вообще температура после аденотомии может повышаться в первый или второй день до 37,5-38,0°. Повышения на третий день обычно не наблюдается. При указанном осложнении вводится противодифтерийная сыворотка (большие дозы: 50-70 тыс. единиц), назначается стрептоцид (по 0,3 6 раз в день) и прочие противосептические средства. Исследование крови на лейкоцитоз, РОЭ и формулу Шиллинга обязательно для установления точного диагноза, так же как и общее исследование.
Кровавая рвота после операции появляется как следствие проглатывания крови и вызывает панику у родителей. При внимательном отношении к больному, полной остановке кровотечения этого осложнения не бывает.
Отсутствие носового дыхания и после операции объясняется либо неполным удалением аденоидов, либо наличием, хронического ринита с гипертрофией раковин, что устанавливается, тщательным исследованием больного.
Пневмония и обострение туберкулеза легких объясняется затеканием крови в трахею и бронхи и наличием туберкулеза легких до операции. В обоих случаях виноват врач: надо тщательно исследовать больного до операции и не отпускать его до полной остановки кровотечения.
Операция Денкера после расширения костного дефекта позволяет подойти к нижнему отделу полости носа и гайморовой полости.Зимонт операцию Денкера комбинирует с расщеплением твердого нёба по средней линии. Твердое нёбо на больной стороне отворачивается в виде створки книзу.
Такая комбинация обеспечивает, по мнению автора, ее широкий доступ к полости носа и носоглотки, заменяя отчасти резекцию верхней челюсти. После удаления опухоли отвернутое книзу нёбо с альвеолярным отростком снова ставится ни место и укрепляется проволокой к зубам противоположной стороны. Сращение альвеолярных отростков и нёбной пластинки наступает через 3 недели.
При лечении злокачественных новообразований заманчива комбинация наружных операций с диатермокоагуляцией. Костная ткань удаляется щипцами и долотом, мягкие ткани свариваются током, отчего кровопотеря уменьшается, а обозримость значительно выигрывает.
При одновременном поражении опухолью придаточных пазух и глазницы применяется удаление всего содержимого глазницы и широкое вскрытие придаточных пазух через наружный разрез. Рану после операции лучше оставить открытой, чтобы можно было наблюдать за ее заживлением и не упустить появления рецидива.
Иногда нам приходилось, оперируя на гайморовой полости, натолкнуться на опухоль. Понятно, что такая неожиданность находки, неподтвержденность диагноза гистологическим исследованием, неподготовленность больного к большой операции, наконец, психическая неподготовленность самого хирурга, - все это способно заставить хирурга преждевременно сложить оружие.
В подобных случаях автор брал кусочки опухоли для исследования, значительную часть опухоли удалял ложкой, а остатки ее коагулировал тампонами с 5-10% раствором формалина. Таким образом, обеспечивалась невозможность рассеивания клеток опухоли, и выигрывалось время для подготовки к радикальному вмешательству. Тампоны удалялись через сутки. Кровотечения никакого не наблюдалось.
Прокол гайморовой полости (Мориц Шмидт, 1888) производится обычно с диагностической целью. Произведенное нами исследование о ценности пробного прокола на 180 больных показало, что безусловная необходимость в пробной пункции г. п. не превышает 25% всех случаев.
В остальных 75% пункция либо не нужна, так как и без нее диагноз гайморита ясен, либо ошибочна по своим данным (около 22%). Производится прокол острой канюлей в нижнем носовом ходе непосредственно у линии прикрепления нижней раковины.
Полость носа анестезируется смазыванием кокаином (4-10%). Ватным тампоном смазывается также пространство между нижней раковиной и латеральной стенкой носа. Канюля шприца Мориц Шмидта заводится под контролем зрения в это пространство острием кверху.
После этого врач становится рядом с больным голову его прижимает одной рукой к своему боку, а другой рукой надавливает на канюлю, поворачивая ее кнаружи. Сопротивление стенки обычно небольшое, и канюля попадает в г. п. Если при этом потянуть поршень шприца, то при наличии в пазухе содержимого оно насасывается в шприц. Клюв канюли должен быть повернут книзу.
Не рекомендуется продувать гайморову полость (возможность воздушной эмболии или эмфиземы!). Отсасывание при нужде может быть заменено промыванием полости теплым стерильным физиологическим или борным раствором.
Этот способ отличается от способа Янсена II тем, что при нем принципиально вскрывается porus acusticus internus. Вскрытию лабиринта предшествует обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Вскрытие задней черепной ямки необязательно во всех случаях” Тогда, когда сосцевидный отросток довольно глубоко выполнен клетками, лабиринт может быть вскрыт без обнажения твердой мозговой оболочки задней черепной ямки. А именно ударами долота параллельно задней стенке пирамидки вскрываются два отверстия: верхнее crus commune, нижнее - нижний полукружный канал вблизи ампулы. Оба отверстия круглой формы находятся вблизи середины лабиринтной стенки, и зонд показывает, что они не являются ближайшим путем к преддверию.
Дальнейшее удаление кости параллельно задней поверхности пирамидки вскрывает третье отверстие овальной формы, лежащее приблизительно на половине между первыми двумя, но лежащее несколько кнаружи. Это отверстие горизонтального полукружного канала. Изогнутым зондом можно убедиться, что это отверстие является ближайшим к преддверию и, руководствуясь этим отверстием, можно вскрыть преддверие сзади.
Путем снесения выступающей кости задней поверхности пирамидки удаляется латеральная стенка porus acusticus internus, вследствие этого сам он обнажается. Это имеет особое значение, так как гистопатологическое исследование Полицера показало, что нагноение нередко находится на дне porus acusticus internus, не вызывая никаких симптомов и служа одновременно возможным очагом для распространения инфекции на мозговые оболочки.
При операции Неймана совершенно необходимо держаться строго параллельно задней поверхности пирамидки, так как уклонение кверху влечет за собой ранение sinus petrosus superior, а отклонение книзу - ранение bulbus v. jugularis, уклонение кнаружи - повреждение n. Facialis (по нашему мнению, все это не страшно, если знать хорошо топографическую анатомию внутреннего уха и осторожно оперировать). Попутное, неизбежное иногда, повреждение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки только тогда опасно, когда оно мало. Поэтому Нейман рекомендует рассекать в конце операции твердую мозговую оболочку задней черепной ямки и porus acusticus internus на местах ее повреждения с целью дренирования субдурального пространства.
Операция заканчивается сбиванием promontorii, причем надо избегать ранения лицевого нерва, bulbus v. jugularis и art. carotis. Когда операция закончена, можно пройти изогнутым зондом с задней поверхности пирамидки или из задней части лабиринта в барабанную полость, что доказывает, что большая часть лабиринта разрушена.
При появлении на стенках раны налетов, вялом ее заживлении и небольших подъемах температуры не надо забывать о возможности дифтерийной инфекции. Бактериологическое исследование мазка из раны выясняет дело, лечение: сыворотка под кожу, пропитанные сывороткой тампоны (2-3 дня), затем гипертонические тампоны.При рожистой инфекции (краснота вокруг раны с болезненной инфильтрацией кожи, повышение температуры) с успехом применяется облучение кварцевой лампой (обжигающая доза - 8 минут при расстоянии в 30 см), назначение внутрь стрептоцида (по 0,3-0,6, 4 раза в день). Интересно, что заболевание рожей резко угнетает рост грануляций и заметно ускоряет эпидермизацию раневой поверхности.
Применение первичного шва после мастоидотомии, несмотря на всю свою заманчивость, не должно увлекать молодого врача, так как многие авторы отмечают некоторый процент неблагоприятных исходов при этом. Пломбирование мастоидальной раны висмутовой пастой, рассчитанное на медленное замещение пасты рубцовой тканью, невидимому, тоже не совсем оправдало себя. Нам пришлось реоперировать больного, у которого 10 лет перед тем было произведено такое пломбирование. В полости сосцевидного отростка оказалась совершенно не проросшая соединительной тканью, вазелиновая пломба.
В настоящей главе приведены только основные сведения о ведении послеоперационных ран, более подробно с этим вопросом читатель может ознакомиться по книгам П. П. Петрова “Лечение инфицированных ран” и Тринклера “Основы современного лечения ран”.
В настоящее время этот метод исследования пищевода приобрел первенствующее значение. Сужения пищевода, дивертикулы его, опухоли, инородные тела - все это сравнительно легко и точно диагносцируется при помощи лучей Рентгена. Для исследования применяется, главным образом, способ контрастных теней.Вольному дается бариевая каша или болтушка (с сернокислым барием) различной консистенции, которую больной и проглатывает. При этом на экране выявляются все детали - суженные или расширенные места, инородные тела, на которых застревает контрастная масса. Некоторые рентгенологи к контрастному веществу добавляют кусочки ваты при мелких инородных телах (рыбьи кости).
Эти комочки зацепляются за инородное тело и, будучи пропитаны контрастной взвесью, становятся отчетливо видными на экране. Рентгеновское исследование пищевода производится как при прямом положении, так и при косых. В случае надобности делается снимок. Нужно указать еще на одно применение рентгеноскопии пищевода - это удаление металлических и других, непрозрачных для Х-лучей, инородных тел под контролем рентгеновских лучей: вводят щипцы в пищевод и захватывают ими инородное тело, на экране в этом случае хорошо видны и щипцы и инородное тело; нужно только следить за тем, чтобы щипцы захватили именно инородное тело, а не слизистую оболочку пищевода. Для этого делается короткая пробная тракция, а также исследование в косых проекциях.
В некоторых случаях, особенно у маленьких детей, у которых эзофагоскопия затруднена, этот метод может иметь значение, как замена эзофагоскопии. При инородных телах пищевода надо принять за правило до эзофагоскопии (там, где это возможно) делать просвечивание пищевода; это помогает ориентироваться в положении инородною тела, а следовательно, облегчает его извлечение.
В клинике болезней уха, горла и носа исследование крови, в особенности белой, имеет большое подсобное значение. Прежде всего лейкоцитарная формула позволяет диагносцировать болезни крови (лейкемии) при их местных проявлениях в области уха, горла, носа, а также агранулоцитозную ангину. Повышенное количество лейкоцитов при увеличении числа палочкоядерных и юных, отсутствие эозинофилов всегда указывает на тяжесть заболевания. При наличии других клинических данных и таком изменении со стороны белой крови во многих случаях врач поспешит с оперативным вмешательством. Но не надо забывать, что картина крови, отображая состояние больного, не является решающим прогностическим признаком, как об этом раньше думали. Нельзя также из лейкоцитарной формулы выводить математические показатели, которые будто бы прямо указывают на характер и распространенность поражения; при таком подходе врач постоянно рискует впасть в заблуждение и разочароваться в ценном дополнительном исследовании, каким является исследование крови.Реакция оседания эритроцитов (РОЭ), производимая обычно по Панченкову, и в нашей специальности широко и с пользой применяется. Эта реакция очень чувствительна, и ускорение ее в течение болезни (численное увеличение) указывает на обострение или расширение воспалительного процесса. Нормальная РОЭ равна 8-12 мм. Высокая РОЭ при изменении лейкоцитарной формулы (лейкоцитоз, сдвиг влево, анэозинофилия) - показатель плохого состояния организма, и наоборот.
Исследование крови на свертываемость в нашей специальности пока не приняло широкого распространения, хотя и были неоднократные предложения. Дело в том, что свертываемость излившейся крови у гемофиликов нормальна, в то время как в кровеносном сосуде она резко понижена; поэтому на основании исследования крови на свертываемость нельзя еще заключать о возможной кровоточивости больного при операции или после нее.
В этом отношении большее значение имеет анамнез и общее исследование больного. Некоторые придают значение определению длительности кровотечения по Дуке. Делается укол в палец или ушную мочку. Каждые 20-30 секунд капля крови осушается фильтровальной бумажкой, пока кровотечение не прекратится. Нормальная длительность кровотечения 2-3 минуты.
Определение группы крови необходимо перед операциями, когда можно опасаться большой кровопотери, как, например, тонзиллэктомия, удаление гортани, удаление фибромы основания черепа и др.
Моча исследуется у всех без исключения больных. Дежурный персонал отделения должен быть приучен к тому, чтобы на другой же лень после приема больного на койку утреннюю порцию мочи послать на исследование, не ожидая распоряжения врача.Заболевания почек легко просмотреть, так как они протекают скрытно, а те немногие симптомы, как головная боль и общее недомогание, могут быть ошибочно отнесены к ЛОР-болезни. Наличие и моче белка, почечного эпителия, цилиндров указывает на заболевании почек. Такому больному нельзя давать наркоз и, если возможно, следует отложить операцию. Наличие в моче сахара указывает на диабет, что тоже противопоказует общий наркоз, кроме того, требует предварительного лечения инсулином до исчезновения сахара, иначе исход вмешательства будет весьма сомнительным.
Появление в моче желчных пигментов указывает на болезнь печени, индикана - на поражение кишечника, пептона - на имеющееся нагноение.
Исследование мочи при обнаружении в ней патологических изменений повторяется каждые 3 дня, а то и чаще. У больных с нормальной мочой повторное ее исследование производится при всяких отклонениях от нормального послеоперационного течения (температура, головные боли, плохое гранулирование раны, отеки и т.д.).
Исследование работоспособности сердца имеет значение в вопросе о выборе наркоза при операции и в вопросе отказа от больших вмешательств - удаление гортани, резекция верхней челюсти и др. Существует много способов исследования работоспособности сердечной мышцы, ниже приводятся только некоторые из них (по С. С. Кузьмину).
По мнению Пирогова, если человек поднимается в третий этаж свободно, без одышки, то ему можно дать общий наркоз.
Способ Штанге. Сидящий больной набирает в легкие воздух и после этого задерживает дыхание. Если он может не дышать 30 секунд, то его сердце здорово. Если же он может не дышать 20 секунд, то лучше не применять общий наркоз, во всяком случае не хлороформ.
Способ Мослера. У больного измеряется кровяное давление, затем он задерживает дыхание на 25 секунд. В это время кровяное давление снова измеряется. При здоровом сердце оно не падает.
При необходимости общего наркоза некоторые хирурги назначают больным с сердечной недостаточностью в течение нескольких дней до операции сердечные средства: дигален (Digalen) по 5 капель 3 раза в день, или T-rae Strophanti, T-rae Digitalis aa - по 10 капель 3 раза в день, или другие средства, по указанию терапевта.
Надо принять за правило ежедневно сосчитывать у больного пульс с обращением внимания на его ритмичность, частоту, степень и характер пульсовой волны. Изменение пульса в послеоперационном периоде у больных позволит своевременно принять соответствующие моры.
Заполнение истории болезни начинается при поступлении больного. Дежурный персонал приемного покоя заполняет первую страницу истории болезни, на второй странице дежурный врач записывает краткий (у детей полный) анамнез, данные объективного исследования при поступлении, делает отметку о диете, режиме, лабораторных исследованиях и лечении до осмотра больного ординатором. Ординатор на другой день или в тот же день собирает и записывает подробный анамнез, как общий, так и специальный, подробно и тщательно исследует больного, назначает лечение и дополнительные исследования. Форма истории болезни может быть различной.Некоторые считают, что история болезни может быть представлена листом чистой бумаги; другие, наоборот, печатают бланки с указанием всех возможных симптомов, остается только подчеркнуть нужное. Применение такой истории болезни на практике очень затруднено, требует много времени, лишает врача возможности свободно выразить свою мысль. Лучше всего те формы истории болезни, где наряду с печатными графами есть достаточно места для произвольного изложения наблюдений. В клинике автора история болезни имеет особую графу “Прогноз”. Когда больной полностью обследован, врач, учитывая все данные, записывает в эту графу свое предсказание, которое потом может быть проверено. Это имеет чисто учебное значение, приучая врача взвешивать все факторы, влияющие на состояние больного (форма заболевания, конституция, возраст и т. д.).
Кроме записи в истории болезни данных объективного исследования JIOP-органов с точным обозначением места и вида патологических изменений, а также состояния легких, сердца, печени, селезенки, пищеварительных органов, необходимо и функциональное исследование слуха и вестибулярного аппарата, носового дыхания, сердечной деятельности, исследования мочи и крови, а иногда и другие исследования как клинического, так и лабораторного характера.
До поступления в клинику или отделение больные-хроники должны быть соответствующим образом обработаны: кариозные зубы запломбированы, корни извлечены, экземы и пиодерматиты залечены, дополнительные диагностические исследования (рентген, прокол, пробное лечение и т.д.) проделаны. Все желательно помещать больного в стационар за два-три дня до операции, чтобы путем наблюдения за больным и дополнительных методов исследования составить наиболее рациональный план лечения больного, выбрать способ операции, способ обезболивания.Амбулаторный врач должен направить больного с запиской с указанием диагноза и результатов лабораторных исследований. У детей перед поступлением в клинику обязательно исследование мазков из зева и носа на палочки дифтерии или помещение ребенка в изолятор.
Дежурный врач, принимая больного в стационар, должен тщательно осмотреть его, записать в историю болезни краткий анамнез, назначить диету ж лечебные процедуры до осмотра больного ординатором.
Дети старше двух лет помещаются в стационар без матерей. В истории болезни детей делается отметка о согласии родителей на операцию в случае, если она потребуется, а также тщательно записывается адрес родителей и собирается полный анамнез.
Особое внимание при приеме больных надо обратить на чистоту тела. Все ходячие больные моются в ванне или под душем мочалкой и мылом, ногти рук и ног подстригают; в случае наличия головных вшей и гнид волосы коротко остригают, и назначается соответствующая обработка головы: после стрижки утром и вечером обмывают кожу головы декоктом семян сабадиллы:
Rp. Decocti semin. Sabadillae ex 15,0-300,0
или же обтирают голову бензином, керосином (осторожно с огнем!) в чистом виде или пополам с Ol. olivarum; применяются также втирания 15% скипидарного масла, 10% камфорного масла, 10% камфорного спирта, 5-10% раствора мыла “К”, обтирают смесью сулемы со спиртом, эфиром и сабадиллой:
При наличии гнид полосы смачивают горячим уксусом, растворяющим вещество, приклеивающее гнид к волосам, и тщательно вычесывают частым гребнем, а затем обрабатывают одним из указанных выше способов. Вшей в волосах лобка (Pediculi pubis) и подмышечных впадин уничтожают лучше всего бритьем волос и затем мазью:
Rp. Hydrargyri. praecipitati albi
Amyii tritici
Glycerini
Spiritus vini
Aquae destiilatae aa 10,0
S. смазывать ватной кисточкой пораженные места.
На другой день ванна, после ванны смазывание повторить. Хорошо также втирание серой ртутной мази. Во всех случаях завшивленности дежурный врач приемного покоя делает на истории болезни соответствующую пометку, чтобы персонал отделения обратил бы особое внимание на данного больного. Платье и белье завшивленных больных немедленно отправляется в дезинсекцию.
Тяжелые больные подвергаются санитарной обработке на носилках.
После ванны или душа больные вытираются простыней или полотенцем, надевают чистое белье, халат, туфли и поступают в палату. При назначении больного в палату надо учитывать интересы и других больных. Тяжелых или беспокойных больных (менингитики, больные с затрудненным дыханием, маленькие дети) надо по возможности изолирован в отдельную палату или поместить в палату с однородными больными. По опыту клиники автора нет надобности изолировать детей от взрослых в отдельные палаты или отделения. По крайней мере, количество инфекционных заболеваний среди них при таком распределении резко снижается, чего нельзя отметить в специальных детских отделениях.
При поступлении больным разрешается брать с собой следующие вещи: зубную щетку, порошок, гребенку, зеркало, мыло, одеколон, книгу, бумагу и конверты, папиросы. Все ценные вещи и документы должны быть сданы дежурному персоналу при приеме.
Все анализы и рентгеновские снимки, сделанные в амбулатории, вкладываются в историю болезни.
Больного укладывают в постель, дежурная сестра объясняет ему вкратце правила внутреннего распорядка в отделении, ориентирует его.