Сквозные пулевые ранения

Это наиболее благоприятно протекающие ранения. Правда, и они могут вызывать воспалительный отек слизистой оболочки гортани, перихондрит, с последующим стойким сужением гортани, но эти осложнения все же являются не правилом, а исключением. Диагноз сквозного пулевого ранения тоже может вызывать затруднение. Не всегда с уверенностью можно говорить о сквозном ранении гортани по положению входного и выходного отверстий. Дело в том, что гортань, как подвижный орган, может уклоняться от пули в сторону, ранение при этом будет только касательным, а не проникающим. Распознаванию помогает ларингоскопия. При ней можно видеть следы кровотечения, обрывки слизистой оболочки, налеты на раневом отверстии. В анамнезе есть указание на отхаркивание крови. Зондировать свежую рану с целью установления точного диагноза не рекомендуется, так как зондом можно протолкнуть в просвет гортани кусочки хряща, попавшие вместе с пулей кусочки одежды, можно вызвать кровотечение. Осторожное зондирование более старых ран вполне уместно и законно. Последствия сквозного пулевого ранения гортани и трахеи различны в зависимости от места ранения. Наиболее благоприятны ранения щитовидного хряща, повреждения же перстневидного хряща часто влекут впоследствии стойкий стеноз гортани.Лечение сводится к назначению полного покоя, кодеина или морфия для устранения кашля и льда на шею, как противовоспалительного средства, несколько раз в день по 10-15 минут.

Длительная эвакуация таким раненым без предварительной трахеотомии безусловно противопоказана, так как в дороге может развиться отек, эмфизема, аспирационная пневмония. Лучше всего такого больного поместить в ближайший специализированный стационар. Если через 7-10 дней после ранения дыхание будет свободно, пневмония не разовьется, тогда такого больного можно отправить в глубокий тыл для долечивания. Но и после полного заживления ран могут развиться явления затруднения дыхания (перихондрит, отек, рубцы). Поэтому такие больные должны находиться под наблюдением врача значительное время - не менее 2 месяцев после полного закрытия ран.

Ранения полости носа

Ранения полости носа имеют самый разнообразный характер, начиная от гладких сквозных ранений носовых раковин и перегородки и кончая большими разрушениями этих органов. При оказании помощи раненому преследуется двойная цель - остановка носового кровотечения и сохранение нормального просвета носовой полости.Для организма одинаково вредны и слишком узкая носовая полость, препятствующая дыханию, и слишком широкая полость с наклонностью слизистой оболочки к атрофии и образованию корок.

Поэтому очень важно сохранить в носу еще жизнеспособные обрывки тканей и осколки кости, установить их в правильном положении. Все это требует обладания техникой риноскопии, знания топографической анатомии носовой полости, а поэтому лучше с самого начала перевести такого больного в специализированное отделение госпиталя. Кровотечение останавливается введением в полость носа тампона, лучше всего пневматического тампона Мезрина, который не наносит лишней травмы.

При отсутствии тампона Мезрина сгустки крови из носа удаляются, и носовая полость тампонируется одним длинным тампоном. Тампонада носа по Беллоку должна быть оставлена, так как она очень часто ведет к заболеванию среднего уха. Тампон из носа извлекается не позже следующего дня. Держание тампона в носу более одних суток ведет иногда к развитию сепсиса или к заболеванию ушей. Прежде чем извлечь тампон, его размачивают перекисью водорода, затем постепенно извлекают, все время закапывая перекись водорода.

Если кровотечение возобновляется, то в нос вводится новый тампон. Значительное кровотечение, возобновляющееся в течение нескольких дней, показывает, что ранена крупная артериальная ветвь, тогда может возникнуть вопрос и о перевязке a. carotis externa.

Все время, пока в носу находится тампон, надо зорко следить за состоянием ушей, и при появлении острого отита уже в первые дни показан парацентез. Для предотвращения сепсиса назначается стрептоцид (по 3 таблетки 3-4 раза в день).

Съезжание носа

При съезжании носа в сторону, т.е. при боковом ударе, врач надавливает большим пальцем руки на боковую поверхность носа, удерживая голову больного подмышкой другой руки. Нос при этом с хрустом становится на свое место. Болезненность невелика, тем более что больной находится еще под влиянием травматического шока. В более запущенных случаях приходится дать кратковременный наркоз (хлорэтиловый или другой подобный).Как только нос занял нормальное положение, полость носа с обеих сторон тампонируется стерильной или иодоформной длинной турундой. Ширина турунды 2-3 см в одном слое. С каждой стороны вводится по одной турунде. Снаружи накладывается пращевидная повязка. При размозжении носа применяется другой прием, а именно нужно войти в полость носа каким-нибудь гладким и тупым инструментом (очень удобно тыльной стороной хирургической ложки) и приподнять спинку носа. После этого в полость носа вводятся тампоны, которые не только останавливают кровотечение, но и удерживают нос в нормальном положении. Тампоны в носу могут находиться сутки, в крайнем случае двое суток, затем извлекаются и при надобности заменяются новыми.

Раны наружного носа, будут ли они самостоятельными, или сопутствуют переломам, должны быть тщательно зашиты. При этом соблюдается строгая бережливость в отношении тканей носа - нельзя удалять обрывков, даже совсем мало связанных с остальной кожей носа.

То же относится и к костным осколкам. Края раны очищаются от постороннего загрязнения и сшиваются шелком узловатыми швами. Расстояние между швами 0,5 см. Как правило, сшитые раны носа заживают первичным натяжением.

При переломах носа и при ранениях его вправление и наложение швов производится в медицинских учреждениях передовой линии. Если пострадавший не получит должной медицинской помощи в первые часы после травмы, то в дальнейшем вправление носа будет затруднено вследствие наступающего отека лица, который препятствует правильной оценке повреждения, а следовательно, и проведению должных мероприятий.

Переломы и ранения наружного носа

Сила, вызывающая перелом наружного носа, может иметь два типичных направления: тангенциальное или боковое и прямое - спереди назад. В зависимости от этого различаются и две формы переломов. При боковом направлении удара и достаточной его силе происходит отлом носовых костей от лобных отростков верхней челюсти. Нос при этом съезжает на сторону.При прямых ударах кости наружного носа раздробляются, расползаются в стороны, нос сплющивается, превращаясь “в лепешку”. Само собой разумеется, что при обоих направлениях травмирующей силы возможны и часто наблюдаются повреждения и других смежных тканей - перегородки носа, слезных косточек, кожи носа.

При переломах наружного носа перед врачом стоят две задачи: во-первых, прекратить довольно сильное кровотечение, а во-вторых, восстановить форму носа. Последнюю задачу врачи часто забывают и этим наносят больному иногда непоправимый вред. а между прочим, обе задачи могут быть с успехом решены одновременно, и для этого не требуется со стороны врача особой квалификации или специальных знаний.

Повреждения уха при переломах основания черепа

Переломы основания черепа возникают как результат тупой травмы (падение, сдавление), иногда при огнестрельных ранениях, как самого основания черепа, так и отдаленных касательных ранений черепа, связанных с резким повышением внутричерепного давления.Направление переломов пирамидки двоякое: либо вдоль пирамидки, либо поперек - на месте sutura petrosquamosa. Последнее направление часто сопутствует тангенциальным ранениям черепа. При переломах вдоль пирамидки наступают обширные кровоизлияния во внутреннее ухо, а иногда и в барабанную полость.

Разрывы барабанной перепонки с кровотечением из слухового прохода не редкость. При разрывах твердой мозговой оболочки вместе с кровотечением наблюдается истечение и цереброспинальной жидкости. Кровотечение из носа также, как правило, сопутствует переломам.

Симптомы со стороны уха при переломах пирамидки часто маскируются общим тяжелым состоянием больного. С самого начала слух теряется полностью. Убедиться в этом можно только при применении трещетки Барани. Здоровое ухо заглушается трещеткой, а больное исследуется шопотной разговорной речью или криком. Вез заглушения здорового уха оно может воспринимать разговорную и даже шопотную речь даже при затыкании его пальцем.

Вагенер советует затыкать здоровое ухо пальцем со смоченной ватой и производить при этом массирующие движения пальцем. Л. Т. Левин в свое время рекомендовал пользоваться для заглушения уха трением ладонью ушной раковины. Способ этот так же, как и Вагенера, по-видимому, не вполне надежен. Иногда полезна модификация способа Левина, а именно раковину трут через наложенный на нее лист плотной бумаги.

Со стороны вестибулярного аппарата наблюдаются явления раздражения, а затем выключения лабиринта. В первое время наблюдается спонтанный нистагм в больную сторону, через несколько дней он приобретает направление в здоровую сторону (см. табл. на стр. 32). Калорическая реакция в это время исчезает на больной стороне. Калорическая реакция вызывается чаще всего охлаждением полукружного канала (горизонтального или фронтального) путем вкладывания в ухо ватки, смоченной в эфире, или вдувания в ухо холодного воздуха. При сохранении функции лабиринта при охлаждении его появляется нистагм, при угасании функции лабиринта калорическая реакция отрицательна.

При переломах пирамидки нередко можно наблюдать и паралич или парез лицевого нерва. Головокружение, рвота, потеря равновесия, шум в ушах - все эти симптомы поражения внутреннего уха обычно маскируются мозговыми явлениями, которые наблюдаются при сотрясении мозга и переломах основания черепа.

Схема травматических повреждений уха

Название повреждений Возбудимость вестибулярного аппарата Симптомы Латерализация Срок восстановления слуха
Первичное оглушение Нормальна или повышена Шум в ушах, головокружение Двусторонняя Первые часы после поражения
Воздушно-звуковая травма Нормальна или повышена Понижение слуха в разной степени, головокружение, разрыв барабанной перепонки Односторонняя От 3 недель до 3 месяцев
Перелом основания черепа Явления выключения (отрицательная калорическая проба, нистагм в здоровую сторону) Бессознательное состояние, кровотечение из уха, разрыв барабанной перепонки, иногда паралич лицевого нерва Одно- или двусторонняя Глухота на всю жизнь
Ранение внутреннего уха В первые часы явления раздражения, а затем выключение функции Глухота, головокружение, нистагм в больную сторону Односторонняя Глухота на всю жизнь
Функциональная тугоухость или глухота (контузии) Нормальна Несоответствие поведения больного с тяжестью повреждения. Отсутствие объективных симптомов. Пробы на симуляцию Двусторонняя Неопределенно долго, в зависимости от лечения и тактики врача

Осложнения при трахеотомии

  1. Остановка дыхания, как результат высокой степени асфиксии, требует как можно быстрейшего окончания операции. В этих случаях делают кониотомию, вставляют канюлю и приступают к искусственному дыханию. Одновременно применяются: вдувание кислорода, камфора, лобелин под кожу. Как только дыхание восстановилось, операцию заканчивают в спокойной обстановке.
  2. Ранение пищевода возможно в двух случаях: а) если при потере ориентировки проходят в глубину мимо трахеи и ранят пищевод и б) если при разрезе трахеи проходят ножом слишком глубоко и разрезают заднюю стенку трахеи. В обоих случаях помогает избежать этого осложнения тщательная ориентировка ощупыванием и осторожное оперирование.
  3. Кровотечение является нежелательным и иногда очень опасным осложнением. Различают кровотечение во время операции (вследствие ранения сосудов), после операции (спадение лигатур) и поздние кровотечения (пролежни, повреждения стенок сосудов флегмонозными процессами, давлением канюли). Борьба с кровотечениями первого и второго рода - перевязка сосудов. Поздние кровотечения, которые иногда бывают из art. anonyma, часто оказываются смертельными, и их легче предупредить, чем остановить.
  4. Эмфизема подкожной клетчатки шеи. Причины ее: плотное закрытие кожной раны, сильный кашель, вызываемый раздражением канюлей. Эмфизема может пройти бесследно, если принять соответствующие меры, или может повести к образованию шейной флегмоны.
  5. Опухоль мягких тканей шеи (перихондрит, флегмона) является сильным препятствием при трахеотомии и может быть причиной воздушной эмболии при операции, так как сосуды при этом иногда зияют.
  6. Пролежни и образование грануляций. Оба осложнения возникают в результате давления концом трубки на стенку трахеи. Признаки пролежня - кровянистые выделения, черное окрашивание конца трубки, кашель. Средство избежать этого - применять трубку с гладким концом, изменить изгиб трубки. Грануляции в трахее распознаются при помети трахеоскопии или даже прямым осмотром трахеи с освещением лобным рефлектором. Большие грануляционные валики скусываются щипцами, остатки прижигаются растворами ляписа, изгиб и длина трубки изменяются.

Ошибки и затруднения при операции

1. Начинающие часто делают слишком малый разрез и этим затрудняют себе ориентировку. В верхнем углу раны надо видеть ил” ощущать пальцем перстневидный хрящ.

2. При неправильном держании крючков оператор уклоняется от средней линии и идет в глубину рядом с трахеей. Время от времени надо контролировать себя ощупыванием в ране трахеи и хрящей гортани.

3. Иногда при разрезе трахеи воздуха не получается. Введение канюли тоже не дает эффекта. Бывает это либо при опухолях трахеи, когда трубка не доходит до свободного пространства в упирается в опухоль, либо при отслойка слизистой оболочки трахеи, когда трубка делает ложный ход между слизистой к хрящевыми кольцами. Бывает это при тупом скальпеле и боязливом разрезании трахеи, а также при боковых разрезах трахеи. В случае наличия опухоли трахея разрезается ниже, отслойка слизистой избегается быстрым толчкообразным разрезом трахеи.

4. При наличии добавочной доли щитовидной железы она может мешать, операции, если лежит по средней линии. В этих случаях либо отслаивают ее в сторону или книзу, либо переходят на нижнюю трахеотомию.

5. По пути к трахее можно иногда встретить венозную сеть, ранение которой дает довольно сильное кровотечение и мешает операции. В таких случаях либо захватывают сосуды и перевязывают, если время терпит, либо ощупывают трахею пальцем и вскрывают ее. Как только будет вставлена канюля и больной станет свободно дышать, кровотечение само по себе быстро останавливается.

6. При сильном изгибе канюли в некоторых случаях она упирается концом в переднюю стенку трахеи, дыхание затрудняется. Если трубку слегка вытащить, то дыхание становится легче. В подобных случаях под трубку подкладывают слой салфеток либо берут трубку с меньшим изгибом.

7. Не следует забывать проверить после операции, на месте ли внутренняя трубка, так как ухаживающий персонал может при попытке очистить трубку извлечь наружную трубку. Вставить же наружную трубку в первые дни после операции иногда очень нелегко.

Нижняя трахеотомия

  1. Кожный разрез делается длиннее, чем при верхней трахеотомии, а именно от перстневидного хряща (опознавательный пункт) до яремной вырезки. Разрезается кожа и подкожная клетчатка.
  2. Разрез поверхностной фасции шеи. Здесь можно видеть продольно идущие вены и поперечные анастомозы между ними. Анастомозы захватываются пеанами и перерезаются.
  3. Разъединение мышц. Так же, как и при верхней трахестомии, мышцы разъединяются по возможности тупым путем по средней линии. Здесь ясно видна белая линия. Непосредственно позади мышц находится первое клетчатожировое пространство (corpus adiposum in jugulo, Tandler), соответствующее толщине грудины.
  4. Рассечение заднего листка поверхностной фасции. Этот листок идет от задней поверхности грудины непосредственно позади первого клетчатожирового пространства. Глубже заднего листка попадают во второе клетчатожировое пространство, являющееся продолжением переднего средостения.
  5. Обнажение трахеи. Осторожно разъединяя только что упомянутую жировую клетчатку тупым путем, легко доходят до трахеи, прикрытой fascia praetracliealis. В клетчатке могут встретиться plexus thyreoideus impar - венозное сплетение, art. thyreoidea ima и другие аномалийные сосуды. Ранение венозного сплетения угрожает не только кровотечением, но и воздушной эмболией; поэтому его надо всячески избегать, перевязывая сосуды.
  6. Рассечение трахеи не представляет особых затруднений. Трахея хорошенько ощупывается пальцем и рассекается вдоль, вставляется канюля. Сосуды перевязываются. Кожа сшивается. Накладывается повязка.По своей технике нижняя трахеотомия значительно труднее верхней, особенно у взрослых, когда приходится работать в глубокой ране. Зато она удобнее в некоторых случаях, как, например, при нижней бронхоскопии, при ней редко наблюдаются последующие стенозы.

Вскрытие заглоточного гнойника

Заглоточный гнойник (Abscessus retropharyngealis) представляет собой заглоточную аденофлегмону. В детском возрасте (приблизительно до 4 лет) в заглоточном пространстве располагаются лимфатические железы (см. анатомическую часть), которые могут нагнаиваться при инфекционных болезнях, при изнуряющих неинфекционных, при заболеваниях носовой полости, полости рта и глотки. Нагноение сопровождается повышением температуры, болезненностью при глотании, при больших абсцессах затруднением дыхания.Диагностика заглоточного нарыва не представляет затруднений: возраст, наличие разлитой опухоли на задней стенке глотки с зыблением при ощупывании пальцем, острое начало, припухание глубоких шейных желез. Дифференцировать заглоточный гнойник приходится только с натечным абсцессом при шейном спондилите (болезненность при надавливании на голову сверху) и с туберкулезным поражением желез.

Техника вскрытия. Пальцем ощупывается гнойник, и по пальцу вводится остроконечный скальпель. Сначала делается небольшой укол по средней линии. Сразу же ребенок переводится из сидячего положения в положение с наклоненной вперед головой во избежание аспирации гноя. Когда главная масса гноя вытекла, делается расширение разреза тупым корнцангом под контролем зрения. Расширение повторяется в последующие дни.

Вскрытие заглоточного гнойника производится сразу после установления диагноза, так как гной постепенно отслаивает заднюю стенку глотки и спускается вниз, инфицируя клетчатку заднего средостения. При вскрытии осложнения бывают редко, но иногда наблюдаются кровотечения из более крупных ветвей art. pharyngea ascendens или из самой артерии при разъедании ее стенок гноем. К счастью, это бывает очень редко. Борьба с кровотечением - прижатие небольшим тампоном, назначение средств, повышающих свертываемость крови, переливание крови.

Диатермокоагуляция миндалин

Показания и противопоказания те же, что и при гальванокаустике плюс беременность (противопоказание).Коагуляция (сваривание миндалин) диатермическим током идет в глубину миндалин в зависимости от силы тока, величины действующего электрода, отчасти степени разрастания соединительной ткани в миндалине, времени воздействия.

Диатермокоагуляцию миндалин желательно производить в стационарной обстановке, так как по своему характеру она приближается к тонзиллэктомии по глубине воздействия, с другой стороны, при отпадении струпа возможно кровотечение, особенно при физическом напряжении.

Преимущества диатермокоагуляции те, что после нее не образуется рубца, а оставшаяся аденоидная ткань разрастается потом, имея свойства здоровой ткани. Кроме того, диатермокоагуляция, как бескровное вмешательство, применима при пониженной свертываемости крови. Анестезия, как при ТЕ.

Затруднения при тонзиллотомии

  1. Камни миндалин - нож попадает на камень и застревает, миндалик не может быть удален. В этих случаях миндалина отсекается ножницами по тонзиллотому.
  2. Порча инструмента. Кольцевой нож заедает и не двигается. Мероприятие то же, что и в предыдущем случае. Перед операцией обязательно надо проверить исправность инструмента, главное, правильно ли он собран. Режущая поверхность кольцевого ножа должна быть обращена к срезаемой миндалине.
  3. Сильное кровотечение. Это бывает часто при “висячих миндалинах”, т. е. когда основание миндалины узкое. Останавливается кровотечение прижатием тампона к ложу миндалин, наложением компрессора и, если надо, другими мероприятиями: переливание крови, эрготин, СаСl2, желатина, перевязка art. carotis ext. и проч.
  4. Поломка ножа возможна при камнях миндалины, при сильном развитии соединительной ткани в миндалине и при грубом сжимании колец тонзиллотома. Если поломка произошла, снимают тонзиллотом, осторожно останавливают кровотечение прижатием тампона, отыскивают отломанный кусок и удаляют. Отсечение миндалины заканчивают ножницами.

Анестезия

У маленьких детей (до 3-5 лет) никакой анестезии, у детей в возрасте 6-10 лет - смазывание 5-10% раствором кокаина, у взрослых, как при тонзиллектомии.Техника операции. Положение сидячее. Дети на руках помощника, как указано на рис. 24. Язык отдавливается шпаделем. Кольцевой нож тонзиллотома надевается на миндалину. Гарпун тонзиллотома втыкается в ткань миндалины при нажатии на кольцо инструмента и втягивает миндалину еще больше. При дальнейшем нажатии на кольцо пускается в ход гильотинка инструмента и срезает миндалину. Размер тонзиллотома выбирается такой, чтобы кольцевой нож его тесно надевался на миндалину, при большей величине инструмента он неглубоко надевается на миндалину и срезает слишком мало ткани. После удаления одной миндалины тонзиллотом переворачивается, и срезается другая.

После тонзиллотомии обычно возникает довольна сильное кровотечение, которое быстро останавливается самостоятельно. Нужно следить, чтобы больной сплевывал кровь в тазик, а не глотал.

Осложнения

Самым частым осложнением после тонзиллэктомии является кровотечение. Наступает оно большей частью в первые 2 дня после операции, но мы наблюдали однажды кровотечение и на 11-й день. Поздние кровотечения надо считать результатом воспаления раны.Послеоперационные кровотечения останавливаются зажиманием сосудов, накладыванием тонзиллокомпрессора на 4-6 часов, сшиванием дужек над тампоном, иногда применением прижигающих средств (Ferrum sesquichloratum) и общими мероприятиями (эрготин, лед на шею, переливание 60-100 см3 крови и проч.).

Техника сшивания дужек такова. Каждая дужка берется пеаном и прошивается длинной ниткой в двух местах. В миндаликовое ложе вкладывается тампон, и соответствующие нити завязываются над ним. Клиника автора крайне редко прибегала к сшиванию дужек при большом числе операций.

Из других осложнений наблюдается сепсис в той или иной степени, легочные осложнения, отек гортани и др.

При правильном учете показаний, противопоказаний и произведенной lege artis операции эти осложнения наблюдаются настолько редко, что практического значения почти не имеют. Но помнить о них надо, чтобы не смотреть на тонзиллэктомию как на безопасную операцию.

Результаты операции в большинстве случаев благоприятны: ангины, как правило, не повторяются, ревматизм, явления хрониосепсиса исчезают, вторичные очаги в сердце и почках приобретают более благоприятное течение. В некоторых случаях наблюдается разрастание миндалин до прежних размеров, требующее повторной операции.

Послеоперационное лечение

Из операционной больного отпускают только тогда, когда кровотечение остановилось полностью - больной сплевывает только слюну. В постели больному придается полусидячее положение и дается полотенце для сплевывания. Громкий разговор, питье, резкие движения запрещаются.Питье (холодный чай, холодное кипяченое молоко) разрешается только к вечеру, и то глотками. Если больной не сплевывает, а глотает, то иногда через 2-3 часа после операции появляется рвота кровью.

Через 1-2 часа после операции больному можно ввести под кожу морфий или пантопон. Уход и наблюдение за тонзиллэктомированными больными поручается опытному персоналу.

На второй день пища жидкая в тепловатом виде. На третий - то же; кроме того, назначается полоскание с перекисью водорода, разрешается ходить. Выписка из стационара производится не раньше 6 дня, если температура нормальная и послеоперационный фибринозный налет сошел. Около 8-10-го дня ложе миндалин прижигается 10% раствором ляписа, прижигание повторяется каждые 3 дня до полной эпителизации рапы.

При этом лечении в зеве не образуется стягивающих рубцов. Полное выздоровление наступает через 2-3 недели после операции.

Замечания к технике операции

При удалении миндалин предложено много приемов. Выделение миндалин из их ложа производится большей частью тупыми инструментами - распатором хирургической ложкой и др. А. И. Фельдман захватывает миндалину щипцами и оттягивает к середине.При этом обозначается граница верхнего полюса, спрятанного в мягком нёбе. На уровне этой границы делается надрез мягкого нёба поперек дужек. Через надрез входят тупым распатором и вылущают миндалину из ложа, отделяя ее от передней и задней дужек. Нижний полюс отделяется петлей.

Приблизительно так же поступает Лоран (Laurens). Мы пользуемся для вылущения миндалин исключительно тупоконечными ножницами Купера среднего размера. Ими хорошо можно отделить миндалину от дужек, в сложенном состоянии они являются идеально тупым инструментом.

Часто ими можно тупым путем проникнуть довольно глубоко, тогда при раскрывании бранш они отслаивают миндалину на большом протяжении. Наконец, закрытые ножницы служат и шпаделем.

Таким образом, на всем протяжении операции не приходится производить смену инструментов, операция становится чрезвычайно простой - в левой руке щипцы Мюзо, в правой - ножницы. Щипцы Мюзо можно с успехом заменить длинным кохером. Нижний полюс мы отсекаем, как и другие авторы, петлей, а в случае порчи петли - опять-таки ножницами.

Мы не заметили, чтобы подобный образ действий увеличивал бы частоту послеоперационных кровотечений по сравнению с операциями, произведенными исключительно тупыми инструментами. Ошибки и затруднения. Основная ошибка начинающих - это неправильный разрез слизистой оболочки; вследствие этого ножницы попадают не в перикапсулярное пространство, а в ткань миндалины. Происходит эта ошибка, с одной стороны, от того, что миндалину вытягивают внутрь и вперед, а не кзади, с другой стороны, разрез делают не перпендикулярно к разрезаемой поверхности. Вторая ошибка - неправильная ориентировка. Отделяя миндалину от задней дужки, иногда ранят. последнюю. Это дает потом обезображивающие рубцы.

Кровотечение во время операции является иногда значительной помехой для хирурга. Останавливается оно прижатием тампоном, захватыванием сосудов, если, они видны. Обычно же кровотечение не бывает сильным. В редких случаях аномалии сосудов кровотечение настолько сильно, что о доведении операции до конца речи быть не может, а сама остановка кровотечения требует экстренных мер - наложение жома Микулича, перевязка art. carotis ext.

Техника операции

Положение сидячее.

  1. Разрез слизистой оболочки между передней дужкой и миндаликом. Для этого миндалик захватывается щипцами типа Мюзо и оттягивается внутрь и кзади. Этим приемом складка слизистой оболочки менаду дужкой и миндалиной расправляется. Разрез делается скальпелем или лучше куперовскими ножницами по самому краю передней дужки от верхнего полюса до корня языка.
  2. Отсепаровка миндалины производится большинством авторов тупыми инструментами - тупой распатор, хирургическая ложка (Зак), сложенные тупоконечные ножницы (рис. 209). При правильно произведенном разрезе слизистой оболочки отсепаровывающий инструмент сразу попадает в перикапсулярное пространство - капсула миндалины имеет серый цвет и блестит. При наличии рубцов в перикапсулярном пространстве они рассекаются ножницами или разрываются распатором. Отсепаровывая миндалину спереди назад, доходят до задней дужки и отрезают слизистую оболочку, переходящую с миндалины на дужку, ножницами (некоторые делают в этом месте надрез слизистой в начале операции). При отсепаровке миндалины особое внимание надо уделить верхнему полюсу, который иногда глубоко вдается в мягкое нёбо, образуя так называемый sinus Tortual (рис. 210).
  3. Отсечение нижнего полюса производится либо ножницами, либо петлей, - последнее лучше. Для этого петля надевается на держатель миндалин, последним миндалина захватывается; продвинув петлю до самого корня языка, постепенно отжимают нижний полюс (рис. 211).
  4. Остановка кровотечения и туалет раны. Паренхиматозное кровотечение останавливается тампоном, прижатым к миндаликовому ложу, отдельные кровоточащие сосуды зажимаются пинцетом Пеана или Кохера. Обрывки слизистой оболочки, остатки аденоидной ткани, рубцов скусываются конхотомом. Более крупные кровоточащие сосуды перевязываются или перекручиваются.
  5. В некоторых клиниках операция производится с ассистентом-врачом или сестрой. Назначение ассистента - прижатие языка больного угловым шпаделем. Во многих случаях можно произвести операцию без ассистента и без прижатия языка. Часто больные сами придерживают язык изогнутым шпаделем. Этот способ, отвлекая внимание больного, значительно облегчает операцию, и клиника автора тоже им пользуется, но часто это оказывается излишним.

Обилие признаков хронического тонзиллита

Такое обилие признаков хронического тонзиллита указывает лишь на то, как трудно поставить диагноз этого заболевания. Пожалуй, единственным бесспорным симптомом является последний - частые ангины, но и то больные часто считают ангиной обострение хронического фарингита. Поэтому при постановке диагноза хронического тонзиллита правильнее всего учитывать анамнез (частые ангины с повышением температуры) и комбинацию нескольких объективных признаков (работа асс. З.Н. Мельниковой из нашей клиники).Существует два направления в постановке показаний к удалению миндалин; одни боятся их удалять из тех или иных принципиальных соображений, другие удаляют по всякому мало-мальски обоснованному поводу. Опыт Америки и опыт многих клиник в СССР учит нас, что удаление миндалин не вызывает у человека, подвергшегося удалению, особых расстройств, да и здравый смысл говорит за то, что удаления больного органа, служащего очагом инфекции в организме, бояться нечего. Все же лучше держаться середины, не увлекаясь широкими показаниями и не отказываясь от операции в случаях, где она может быть полезной.

Противопоказания к удалению миндалин носят общий характер. Не следует оперировать в тех случаях, когда есть опасение получить после операции угрожающее кровотечение, сепсис или обострение другого инфекционного очага в организме.

Следующая страница »