Диагностика нагноений нередко очень трудна. Типичной картины синуита (полоска гноя в носу) может не быть, так как гной стекает в носоглотку или выделяется наружу через раневое отверстие, симулируя обычное раневое выделение. Рентгеновский снимок часто оказывает помощь в диагностике. Ранние бурно протекающие менингиты не часты, чаще наблюдаются поздние менингиты, когда наружная рапа уже иногда успеет зажить.Все вышесказанное определяет поведение врача при ранениях верхних придаточных пазух. Предотвратить возникновение менингита может только оперативное вскрытие пазухи, с удалением осколков кости и инородных тел, если они имеются. Из всех способов оперирования предпочтение надо отдать партийным способам. Через разрез Кил-лиана иногда с дополнительными разрезами, перпендикулярными к основному, можно широко вскрыть лобную пазуху, решетчатый лабиринт и основную пазуху. Пазухи широко соединяются с полостью носа, средняя раковина удаляется во всех случаях, lamina papyracea тоже, если она повреждена. Полость рыхло тампонируется и лечение ведется через наружный разрез.
При больших разрушениях стенок лобной пазухи, когда нет возможности сохранить просвет ее, применяется операция Риделя, в остальных случаях оперативное вмешательство должно удовлетворять и косметическим требованиям, Само собой разумеется, что за выполнение этих операций должен браться только опытный хирург.
При отсутствии надлежащих знаний оперативное вмешательство может оказаться опаснее самого ранения. Особенно опасно повреждение laminae cribrosae. Отсюда вывод, что подобные операции могут быть произведены лучше всего в специальных стационарах. При операциях крайне желательно применение безмолоткового метода В.И. Воячека.
В отношении случаев с точечным входным и выходным отверстиями, когда можно надеяться на первичное заживление, применима следующая тактика: осторожная транспортировка в передовой госпиталь, наблюдение там в течение 8-14 дней, затем эвакуация в глубокий тыл.
При возникновении менингита транспортировка вредна при всех обстоятельствах. В случаях повреждений, вызванных переломом основания черепа, применима сначала выжидательная тактика, а при нарастании менингеальных явлений - осторожное оперирование.
Ранения внутреннего уха, особенно изолированные, встречаются редко. При ранениях черепа сверху вниз, при ранениях основания черепа возможны изолированные повреждения внутреннего уха. Чаще же всего одновременно повреждается и барабанная полость. При ранениях внутреннего уха наблюдаются симптомы раздражения лабиринта и глухота (см. Переломы основания черепа). Вероятность вторичной инфекции при этих ранениях очень велика, велика также и опасность осложнений. Поэтому единственно допустимой тактикой врача в отношении ранений внутреннего уха является ранняя операция.
Начинающийся менингит не должен служить противопоказанием к операции, а наоборот. Операция производится в одном из передовых санитарных учреждений - в полевом госпитале, а то и в медсанбате и носит характер радикальной операции с широким вскрытием барабанной полости, с удалением осколков или лабиринтотомии в зависимости от находок.
Послеоперационное лечение только открытое. Слепые ранения внутреннего уха также должны лечиться оперативно, так как и в этих случаях часто присоединяется нагноение.
Ранения евстахиевой трубы трудно распознаются, но они возможны при ранениях глотки и основания черепа. Огнестрельные ранения барабанной полости и сосцевидного отростка различны в зависимости от вида снаряда (пуля, арт. снаряд) и расстояния.Повреждения имеют все переходные степени: от гладкого винтовочного ранения на большом расстоянии до полного разрушения барабанной полости и сосцевидного отростка. Об обширности повреждения судят на основании осмотра барабанной перепонки, исследования раневого канала, исследования слуха и вестибулярного аппарата, чтобы по возможности исключить повреждение лабиринта.
Но в этих случаях еще труднее разобраться в распространенности повреждения, чем при ранениях наружного слухового прохода. Опасность инфекции очень велика, а прогноз очень серьезен.
Самоизлечение без операции наблюдается редко. Поэтому надо считать принципиально правильным оперативный метод лечения, а транспортировку без операции опасной и недопустимой. Только в условиях позиционной войны раненого можно держать в стационаре вблизи фронта и выжидать с операцией, но и тогда при малейшем подозрении на осложнение немедленно оперировать. Характер оперативного вмешательства различен в зависимости от разрушений - мастоидотомия, консервативная или типичная радикальная операция. Ввиду трудностей ориентировки операция должна производиться ОРЛ-специалистом или опытным хирургом. Вопрос о первичном шве после операции решается индивидуально.
Переломы основания черепа возникают как результат тупой травмы (падение, сдавление), иногда при огнестрельных ранениях, как самого основания черепа, так и отдаленных касательных ранений черепа, связанных с резким повышением внутричерепного давления.Направление переломов пирамидки двоякое: либо вдоль пирамидки, либо поперек - на месте sutura petrosquamosa. Последнее направление часто сопутствует тангенциальным ранениям черепа. При переломах вдоль пирамидки наступают обширные кровоизлияния во внутреннее ухо, а иногда и в барабанную полость.
Разрывы барабанной перепонки с кровотечением из слухового прохода не редкость. При разрывах твердой мозговой оболочки вместе с кровотечением наблюдается истечение и цереброспинальной жидкости. Кровотечение из носа также, как правило, сопутствует переломам.
Симптомы со стороны уха при переломах пирамидки часто маскируются общим тяжелым состоянием больного. С самого начала слух теряется полностью. Убедиться в этом можно только при применении трещетки Барани. Здоровое ухо заглушается трещеткой, а больное исследуется шопотной разговорной речью или криком. Вез заглушения здорового уха оно может воспринимать разговорную и даже шопотную речь даже при затыкании его пальцем.
Вагенер советует затыкать здоровое ухо пальцем со смоченной ватой и производить при этом массирующие движения пальцем. Л. Т. Левин в свое время рекомендовал пользоваться для заглушения уха трением ладонью ушной раковины. Способ этот так же, как и Вагенера, по-видимому, не вполне надежен. Иногда полезна модификация способа Левина, а именно раковину трут через наложенный на нее лист плотной бумаги.
Со стороны вестибулярного аппарата наблюдаются явления раздражения, а затем выключения лабиринта. В первое время наблюдается спонтанный нистагм в больную сторону, через несколько дней он приобретает направление в здоровую сторону (см. табл. на стр. 32). Калорическая реакция в это время исчезает на больной стороне. Калорическая реакция вызывается чаще всего охлаждением полукружного канала (горизонтального или фронтального) путем вкладывания в ухо ватки, смоченной в эфире, или вдувания в ухо холодного воздуха. При сохранении функции лабиринта при охлаждении его появляется нистагм, при угасании функции лабиринта калорическая реакция отрицательна.
При переломах пирамидки нередко можно наблюдать и паралич или парез лицевого нерва. Головокружение, рвота, потеря равновесия, шум в ушах - все эти симптомы поражения внутреннего уха обычно маскируются мозговыми явлениями, которые наблюдаются при сотрясении мозга и переломах основания черепа.
Анатомия слезных канальцев, слезного мешка и слезноносового хода описана в нашем руководстве по анатомии.Здесь важно отметить только некоторые детали и варианты. Слезный мешок лежит вне периорбиты в ямке, образованной лобным отростком верхней челюсти и слезной костью.
Обычно обе эти кости принимают участие в образовании ямки слезного мешка наполовину, но существуют и другие отношения, именно, когда вся ямка или ее большая часть образована лобным отростком или слезной костью. В первом случае дно ямки будет представлять прочную костную пластинку, что вызовет известные затруднения при операции дакриоцисториностомии.
Во втором случае, когда в образовании ямки принимает участие целиком или главным образом слезная кость, дно ямки будет тонким. Длина ямки слезного мешка, по Блюменталю, колеблется в пределах от 12 до 24 мм, по Бокштейну - от 11 до 20 мм. Поперечный размер, по Блюменталю, 4,5-12 мм, по Бокштейну, 3,5-10 мм. Дно ямки слезного мешка может частично или полностью граничить с клетками решетчатого лабиринта. По данным Бокштейна, в 20% случаев вся медиальная стенка ямки бывает прикрыта клетками, а в 95% случаев клетки граничат с верхним и особенно с задним краем ямки. Только передне-нижний край ямки всегда свободен от клеток и граничит непосредственно с полостью носа. Развитие клеток до ямки слезного мешка чаще наблюдается при широких носах.
Лобная пазуха редко граничит с ямкой. В 10% случаев, по Бокштейну, со стороны полости носа ямка бывает прикрыта средней раковиной. Слезный мешок покрыт фасцией, а в средней своей части покрыт внутренней связкой век.
При удалении злокачественных опухолей носа и придаточных пазух не может быть шаблонных операций. Все зависит от положения и распространения опухоли, смелости и предприимчивости хирурга, оперативных находок и других условий. Однако о некоторых схемах надо упомянуть. Схемы эти следующие. Мур (Moure) для подхода к верхнему отделу полости носа и решетчатому лабиринту предлагает делать разрез от внутреннего конца брови вдоль боковой границы носа и, окаймляя крыло носа, заканчивать его на верхней губе. Наружный нос подрубается долотом и отворачивается в здоровую сторону. Лобный отросток верхней челюсти, слезная кость, бумажная пластинка решетчатой кости снимаются щипцами. Слезный мешок отводится в сторону. Способ Мура дает возможность подхода к решетчатому лабиринту, основной пазухе, глазнице и, если надо, к лобной пазухе.
Прейсинг (Preysing) предлагал Т-образный разрез. Горизонтальная часть разреза на уровне бровей, вертикальная по средней линий спинки носа почти до его верхушки. После отслойки мягких тканей и скусывания костей получается широкий доступ к верхнему этажу полости носа и лобной пазухе.
Отслойка мягких тканей от кости. Наружный периост не отслаивается, так как он может оказаться инфильтрированным клетками злокачественной опухоли. Мягкие ткани отслаиваются на таком протяжении, чтобы fossa canina и скуловой отросток были хорошо обнажены.
Перерезка membranae tarso-orbitalis infer. Разрез ведется по нижнему краю глазницы так, чтобы стала видна глазничная клетчатка. Содержимое глазницы отслаивается от нижней ее стенки до fissura orbitalis inferior.
Через fissura orbitalis infer, вводится под скуловой отросток конец пилы Жигли, и отросток перепиливается.
Лобный отросток вместе со слезной костью перерубаются поперек долотом. При этом проникают в передние клетки решетчатого лабиринта.
Мягкое нёбо щадится и отделяется от твердого до средней линии. Если пет инфильтрации надкостницы твердого неба, то слизисто-надкостничный покров его тоже отслаивается и сохраняется.
Средний резец удаляется. Через apertura piriformis и через отверстие между твердым и мягким нёбом выводятся концы пилы Жигли, и твердое нёбо, а также альвеолярный отросток перепиливаются. Это может быть произведено и плоским долотом.
Верхняя челюсть остается в связи только с решетчатой костью, крыловидным отростком и пирамидальным отростком нёбной кости. От этих связей она сравнительно легко освобождается и выделяется долотами, щипцами и ножницами. После удаления челюсти перевязываются art. infraorbitalis и art. pterygopalatina. Швы на наружный разрез. Нижняя стенка глазницы может быть укреплена либо волокнами m. temporalis, либо оставлением надкостницы глазницы. Слизисто-надкостничный покров твердого нёба, если он оставлен, подшивается к щеке. Раневая полость тампонируется. Протезирование возможно через 3-6 недель.
Верхняя челюсть имеет три отростка, которыми она связана с соседними костями черепа. Proc. palatinus по средней линии сращен с одноименным отростком второй кости, образуя с ним часть твердого неба. Proc. frontalis связывает верхнюю челюсть с лобной костью и с клетками решетчатого лабиринта. Proc. zygomaticus сращен со скуловой костью. Задняя поверхность тела верхней челюсти связана с крыловидными отростками основной кости и proc. pyramidalis нёбной кости. Все эти соединения верхней челюсти должны быть перепилены при ее резекции.Различные способы операции удаления верхней челюсти разнятся между собой только наружным разрезом.
Диффенбах (Dieffenbach) применял срединный разрез, начиная от корня носа по его спинке и посредине верхней губы. От верхнего конца разреза проводится дополнительный короткий разрез к внутреннему углу глаза.
Вельпо (Velpeau) вел разрез от угла рта дугой к наружному слуховому проходу. Мальгень (Malgaigne) добавлял к этому еще срединный разрез верхней губы.
Вебер (Weber) проводил разрез, начиная с середины верхней губы, которая рассекалась вертикально. Далее, разрез шел, окаймляя крыло носа по боковой границе наружного носа. Ниже внутреннего угла глаза разрез круто поворачивал в сторону параллельно нижнему краю глазницы и оканчивался у наружного угла глаза. Разрез Вебера наиболее приемлемый.
Операция Галле не представляет особых затруднений в тех случаях, где полость носа широкая и где передне-задний размер лобной пазухи достаточно велик, особенно внизу пазухи (боковой рентгеновский снимок).
Надо принять за правило, что если не удается свести изогнутый зонд в лобную пазуху через естественное ее устье, - там надо отказаться от способа Галле и перейти на наружный способ. так как оперировать в кости без такого ориентира чрезвычайно неприятно и опасно.
В подходящих случаях операция Галле чрезвычайно изящна и заманчива, особенно в комбинаций со вскрытием гайморовой, полости по Клауэ или Штурману и эндоназальным вскрытием решетчатого лабиринта.
В 1935 г. на IV съезде отоларингологов И.Е. Матис доложил о своем способе оперирования на лобной пазухе. Он подобно Н.В. Белоголовову добирается до дна лобной пазухи и делает в кости капал но идет не снаружи, а под наружным периостом боковой поверхности наружного носа.
Разрез делается изнутри на границе костной и хрящевой части носа. Распатором отслаивается наружный периост до дна лобной пазухи под контролем пальцев снаружи Мягкие ткани приподнимаются киллиановским зеркалом, и костная операция не представляет особых отличий от способа Н. В Белоголовова, за исключением узости операционного ноля.
Как самостоятельная операция производится редко. Чаще всего основная пазуха вскрывается вместе с решетчатым лабиринтом. В случае надобности основная пазуха может быть вскрыта по способу В. И. Воячека.
Делается мобилизация перегородки носа, которая затем отодвигается в сторону; основная пазуха вскрывается узкой желобоватой стамеской и выскабливается ложечкой или кюреткой Галле.
Анестезия. Положение лежачее. Смазывание полости носа 10% раствором кокаина. Инфильтрация 1% раствора новокаина с адреналином в область agger nasi и в передний конец средней раковины. При последнем уколе следить, чтобы игла не попала в кавернозное пространство раковины (после вкола отсосать).Техника операции.
После анестезии ориентироваться в положении средней раковины и bullae ethmoidalis.
Вскрытие bullae ethmoidalis конхотомом или носовыми щипчиками. Разрушение перегородок решетчатой пазухи теми же щипчиками.
Выскабливание решетчатого лабиринта и основной пазухи кюреткой Галле (рис. 158). Соблюдать особую осторожность при работе кюреткой вверху, чтобы не повредить верхней стенки решетчатой пазухи. Нельзя также направлять кюретку к глазнице. Нужно все время придерживаться средней раковины. Грануляций, полипы и костные перемычки удаляются щипчиками. Кровотечение останавливается узкими тампонами. Особое внимание надо обратить на передние клетки. Загнутая кюретка Галле позволяет в большинстве случаев их очистить. В случае сомнения в тщательности их очистки можно сдолбить кость желобоватым долотом впереди средней раковины на месте proc. uncinatus. Это дает широкий доступ к передним клеткам. Выкраивание слизистого лоскута впереди средней раковины, предложенное Галле, необязательно. Вскрытая основная пазуха узнается по своему гладкому углублению и по характерному звуку при постукивании кюреткой.
Проверка сообщения пазухи с носовой полостью. После тщательной очистки клеток следят за тем, чтобы на всем протяжении средней раковины пазуха хорошо сообщалась с носом. Мешающие участки слизистой оболочки скусываются конхотомом.
Ревизия полости. Останавливается кровотечение, вся полость обследуется, не осталось ли где полипов, костных пластинок. Раневая полость рыхло тампонируется на 3-4 часа. Накладывается пращевидная повязка.
Операция Янсен-Винклера присоединяется к операции Кальдвель-Люка на гайморовой полости. Когда последняя вполне закончена, конхотомом или ложкой разрушают стенку гайморовой полости в углу между глазничной и носовой стенками. Ложкой и конхотомом разрушают перемычки между клетками решетчатого лабиринта возможно более кпереди, все время держась направления оси инструментов внутрь, а не к глазнице.Этим способом можно вскрыть но только клетки решетчатого лабиринта, но и основную пазуху, идя более кзади. По окончании выскабливания необходимо проверить сообщение полости решетчатой кости с полостью носа; для этого в средний носовой ход вводится желобоватый зонд, хорошо видимый со стороны операционной рапы, и все обрывки слизистой носа тщательно скусываются конхотомом.
Операция Янсен-Винклера представляется легким и удобным вмешательством, клетки решетчатого лабиринта обозримы хорошо, в особенности при достаточной ширине общей стенки между гайморовой и решетчатой полостями.
Анестезия: смазывание слизистой носа 4-10% раствором кокаина, инъекция 1 % раствора новокаина с адреналином по линии разреза кожи и к N. infraorbitalis, инъекция новокаина со стороны носа в agger nasi (у места прикрепления переднего конца средней раковины) и в самую среднюю раковину.
Наружный способ редко применяется самостоятельно, чаще он присоединяется к операции на лобной пазухе. Самостоятельно он применим при наличии свищей решетчатого лабиринта у внутреннего угла глазницы при опухолях (остеомы) и ранениях решетчатого лабиринта.
Разрез по боковой поверхности наружного носа, слегка огибая глазницу. Верхний край разреза у корня носа на середине расстояния от внутреннего угла глаза до передней поверхности переносья, нижний конец - у края apert. piriformis.
Мягкие ткани разрезаются сразу до кости и острым распатором или плоской стамеской Воячека отсепаровываются в обе стороны. Кровотечение, вначале довольно обильное, быстро останавливается. Отыскивается шов между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти.
Параллельно этому шву снизу вверх в кости делается коридор. Передай его границей будет носовая кость, задней - начало слезноносового хода, т. е. ямка слезного мешка. Кость снимается послойно до слизистой оболочки носа, которая затем вскрывается вертикальным разрезом.
Идя строго в сагиттальном направлении, т. е. параллельно средней раковине и латерально от нее, мы можем вскрыть все клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие это производится или узкой ложечкой или конхотомом. Необходимо строго следить за направлением инструментов, чтобы не повредить lamina papyracea. Глубина операционной раны 7-8 см. При операции не только удаляются перегородки между клетками, грануляции, полипы, но нужно обеспечить и широкое сообщение решетчатой полости с носом. Для этого костные и слизистые стенки ее скусываются конхотомом в среднем и верхнем носовых ходах до получения широкой коммуникации с полостью носа. При этом надо щадить среднюю раковину, так как она может, быть вырвана при неосторожных манипуляциях в глубине раны. В верхнем этаже раневой полости работать осторожно, чтобы не повредить lam. cribrosa.
Наружная рана зашивается наглухо. Если до операции был свищ, то стенки его в коже тщательно вырезываются. Со стороны носа можно ввести тампон в полость решетчатого лабиринта, но это необязательно. Швы снимаются на 5-6-й день после операции. Рубен с течением времени становится мало заметным.
Удаление носовых полипов (полипотомия) является одной из простейших операций в носу. Носовые полипы представляют собой соединительнотканные образования, пропитанные в той или иной степени серозной жидкостью и покрытые носовым эпителием Цвет полипов чаще перламутровый, иногда беловатый, иногда розовый и даже красный.Зависит это от степени пропитывания полипа жидкостью, от степени разрастания соединительнотканных волокон (стромы полипа) и от степени развития сосудов. Очень часто полипы висят на “ножке”, т. е. место прикрепления их к слизистой оболочке носа тоньше самого полипа.
Полипы берут начало в подавляющем большинстве случаев в среднем носовом ходе и оттуда свисают в нижний. Если полипы являются следствием раздражения слизистой оболочки носа гноем, вытекающим из придаточных пазух, то и место прикрепления их соответствует устьям придаточных пазух (см. анатомическую часть).
Было высказано мнение, что полипы, сопутствующие хроническому воспалению клеток решетчатого лабиринта, свисают большей частью вперед, а полипы при воспалении гайморовых пазух - назад к хоанам и дают в дальнейшем хоанальные полипы, свисающие в полость носоглотки.
Иногда же вся слизистая оболочка носа имеет наклонность к образованию полипов, - тогда мы называем это свойство “полипозом” слизистой, вкладывая в это понятие развитие полипов от причин конституционального порядка, нам еще мало известных. Может быть, это окажется фактором нервнотрофическим или биохимическим или еще каким - это дело будущих исследований.
Блюменталь (Blumenthal) предложил для ориентировки другой так называемый “задний треугольник пирамиды”. Он ограничен: латерально - sulcus sigmoideus, вверху - линией, идущей от porus acusticus internus к точке пересечения синуса с верхним кантом пирамиды, и внизу - линией, идущей от самого глубокого места sulcus sigmordeus к porus acusticus internus.Многочисленными измерениями Блюменталь установил, что боковая величина и форма треугольника, а также расстояние между синусом и saccus endolymphaticus и между saccus и porus acusticus internus очень вариабильны. Операция очень затруднена в случаях высокого стояния bulbus’a. Его повреждение мешает продолжать операцию.
Оперируя в треугольнике Блюменталя, нельзя также избежать повреждения полукружных каналов. Правда, что при глубоко лежащих абсцессах лабиринт большею частью не функционирует, так как эти абсцессы чаще всего лабиринтного происхождения.
Нюсман во всех случаях такого глубокого абсцесса убирает лабиринт возможно основательнее, даже если он функционирует. Если абсцесс лежит в области синуса и синус затромбирован, то dura mater вскрывается через стенку синуса.
Если синус заполнен кровью и есть предположение, что абсцесс в мозжечке расположен латерально, то трудно создать условия для хорошего дренирования абсцесса.
В этих случаях Пассов рекомендует производить двойную перевязку синуса, как это делают хирурги (Krause, Borchardt и др.) при удалении опухолей. Блюменталь приводит случай Бурге, когда такая перевязка дала достаточный простор для вскрытия и дренирования абсцесса.
Все же перевязка синуса нежелательна, так как при этом повреждается субстанция мозга и вносится инфекция в субарахноидальное пространство. Если не удается сделать достаточное отверстие в dura mater со стороны задней поверхности пирамиды, то некоторые (клиника Manasse, Voss и др.) делают противоотверстие со стороны чешуи между sinus sigmoideus и sinus transversus.
Операция при мозжечковом абсцессе основывается на том же принципе, как и при абсцессах височной доли. Сначала делается костная операция - мастоидотомия, радикальная операция или лабиринтотомия, смотря по характеру ушного заболевания. После широкого открытия отростка обнажается синус от его колена до низу. Затем удаляется кость задней поверхности пирамиды, пока dura mater не будет обнажена на значительном протяжении. При этом избегают ранения нижнего полукружного канала, если лабиринт функционирует. При лабиринтогенном абсцессе, наоборот, вскрывается лабиринт.Область, где производится операция, носит название траутмановского треугольника. Этот треугольник ограничен синусом, задним полукружным каналом и верхним кантом пирамиды. Вершина треугольника лежит в области saccus endolymphaticus. Величина и высота треугольника очень варьируют. Высота его зависит прежде всего от синуса. Если он лежит глубоко и предлежит, то треугольник получается плоский.