При переломах основания черепа и ранениях верхних придаточных пазух развивается чаще всего гнойный базилярный менингит. Редкость менингита выпуклой стороны мозга при этих повреждениях объясняют изоляцией субарахноидального пространства вследствие повышения внутричерепного давления.При частых люмбальных пункциях с выпусканием большого количества цереброспинальной жидкости внутричерепное давление пожинается, и угрожает опасность перехода инфекции и па выпуклую сторону мозга. Травматический базилярный менингит редко диагносцируется по классической симптоматологии. Даже очень тяжелые гнойные базилярные менингиты протекают нередко без какого-либо обычно характерного признака (Albers).
Ликвор может быть стерильным и содержать нормальное количество клеток, что может объясняться быстро возникающим препятствием оттока жидкости вниз. Постоянен подъем температуры с внезапным скачком в течение нескольких часов до 39° и 40°. Опистотонус и ригидность затылка могут совершенно отсутствовать, редок также и симптом Кернига. Albers считает характерными признаками: крик, ритмическое повторение фраз, оцепенение и кому. Наряду с этим обычно налицо и симптомы энцефалита, что еще более затрудняет диагностику базилярного менингита.
Основное лечение состоит в профилактике, т.е. в своевременной операции. Базилярный травматический менингит обычно быстро ведет к смерти. Лечение - многочисленные люмбальные пункции, в результате которых состояние может временно улучшиться. Успеха от уротропина не наблюдалось. Уместно лечение большими дозами стрептоцида и другими препаратами сульфамидной группы.
Диагностика нагноений нередко очень трудна. Типичной картины синуита (полоска гноя в носу) может не быть, так как гной стекает в носоглотку или выделяется наружу через раневое отверстие, симулируя обычное раневое выделение. Рентгеновский снимок часто оказывает помощь в диагностике. Ранние бурно протекающие менингиты не часты, чаще наблюдаются поздние менингиты, когда наружная рапа уже иногда успеет зажить.Все вышесказанное определяет поведение врача при ранениях верхних придаточных пазух. Предотвратить возникновение менингита может только оперативное вскрытие пазухи, с удалением осколков кости и инородных тел, если они имеются. Из всех способов оперирования предпочтение надо отдать партийным способам. Через разрез Кил-лиана иногда с дополнительными разрезами, перпендикулярными к основному, можно широко вскрыть лобную пазуху, решетчатый лабиринт и основную пазуху. Пазухи широко соединяются с полостью носа, средняя раковина удаляется во всех случаях, lamina papyracea тоже, если она повреждена. Полость рыхло тампонируется и лечение ведется через наружный разрез.
При больших разрушениях стенок лобной пазухи, когда нет возможности сохранить просвет ее, применяется операция Риделя, в остальных случаях оперативное вмешательство должно удовлетворять и косметическим требованиям, Само собой разумеется, что за выполнение этих операций должен браться только опытный хирург.
При отсутствии надлежащих знаний оперативное вмешательство может оказаться опаснее самого ранения. Особенно опасно повреждение laminae cribrosae. Отсюда вывод, что подобные операции могут быть произведены лучше всего в специальных стационарах. При операциях крайне желательно применение безмолоткового метода В.И. Воячека.
В отношении случаев с точечным входным и выходным отверстиями, когда можно надеяться на первичное заживление, применима следующая тактика: осторожная транспортировка в передовой госпиталь, наблюдение там в течение 8-14 дней, затем эвакуация в глубокий тыл.
При возникновении менингита транспортировка вредна при всех обстоятельствах. В случаях повреждений, вызванных переломом основания черепа, применима сначала выжидательная тактика, а при нарастании менингеальных явлений - осторожное оперирование.
Повреждения носа бывают различны. Речь может итти о тупых повреждениях наружного носа, о его ранениях, ранениях полости носа, придаточных пазух, инородных телах в виде пуль, осколков, земли, камней, наконец, повреждения носа наблюдаются при переломах основания черепа и огнестрельных ранениях черепа, связанных с резким повышением внутричерепного давления (депрессионные переломы).В последнем случае наиболее часты переломы laminae cribrosae, которая наряду с tegmen tympani является излюбленным местом подобных травм.
Повреждения носа и его придаточных пазух протекают под влиянием нескольких факторов. Во-первых, обильное кровоснабжение носа (нос питается кровью от 3 крупных артерий - a. carotis ext., a. carotis int. и a. maxillaris int.), обусловливает чрезвычайную живучесть тканей и нередкое заживление первичным натяжением.
Во-вторых, связь венозной системы носа с венами мозга (v. ethmoidalis ant. с v. ophthalmica) способствует переносу инфекции в полость черепа, чаще всего в sinus cavernosus. Наконец, близость мозга и его оболочек и наличие в носу инфекции прямо располагают к базилярным менингитам в результате иногда и небольших повреждений.
Исходя из всех этих условии, надо считать повреждения носа опасными, требующими особого внимания, знакомства с топографической анатомией носа и со специальной техникой оперирования. Зато при наличии всех этих условий лечение повреждений носа является благодарной задачей.
Ранения внутреннего уха, особенно изолированные, встречаются редко. При ранениях черепа сверху вниз, при ранениях основания черепа возможны изолированные повреждения внутреннего уха. Чаще же всего одновременно повреждается и барабанная полость. При ранениях внутреннего уха наблюдаются симптомы раздражения лабиринта и глухота (см. Переломы основания черепа). Вероятность вторичной инфекции при этих ранениях очень велика, велика также и опасность осложнений. Поэтому единственно допустимой тактикой врача в отношении ранений внутреннего уха является ранняя операция.
Начинающийся менингит не должен служить противопоказанием к операции, а наоборот. Операция производится в одном из передовых санитарных учреждений - в полевом госпитале, а то и в медсанбате и носит характер радикальной операции с широким вскрытием барабанной полости, с удалением осколков или лабиринтотомии в зависимости от находок.
Послеоперационное лечение только открытое. Слепые ранения внутреннего уха также должны лечиться оперативно, так как и в этих случаях часто присоединяется нагноение.
Ранения евстахиевой трубы трудно распознаются, но они возможны при ранениях глотки и основания черепа. Огнестрельные ранения барабанной полости и сосцевидного отростка различны в зависимости от вида снаряда (пуля, арт. снаряд) и расстояния.Повреждения имеют все переходные степени: от гладкого винтовочного ранения на большом расстоянии до полного разрушения барабанной полости и сосцевидного отростка. Об обширности повреждения судят на основании осмотра барабанной перепонки, исследования раневого канала, исследования слуха и вестибулярного аппарата, чтобы по возможности исключить повреждение лабиринта.
Но в этих случаях еще труднее разобраться в распространенности повреждения, чем при ранениях наружного слухового прохода. Опасность инфекции очень велика, а прогноз очень серьезен.
Самоизлечение без операции наблюдается редко. Поэтому надо считать принципиально правильным оперативный метод лечения, а транспортировку без операции опасной и недопустимой. Только в условиях позиционной войны раненого можно держать в стационаре вблизи фронта и выжидать с операцией, но и тогда при малейшем подозрении на осложнение немедленно оперировать. Характер оперативного вмешательства различен в зависимости от разрушений - мастоидотомия, консервативная или типичная радикальная операция. Ввиду трудностей ориентировки операция должна производиться ОРЛ-специалистом или опытным хирургом. Вопрос о первичном шве после операции решается индивидуально.
Ввиду поверхностного положения раковины потеря ее или даже только части ее бросается в глаза как значительный обезображивающий фактор. Кроме того, отмечена способность ушной раковины приживать даже при значительном повреждении. Поэтому в отношении тканей раковины показан консерватизм.Если предполагается, что больной будет долгое время находиться под наблюдением, тогда на кожу раковины после соответствующей очистки накладываются швы тонким шелком, чтобы предотвратить гангрену раковины; при первых признаках возникновения перихондрита раковины (припухлость, болезненность), швы должны быть распущены. Если пострадавшему предстоит длительная эвакуация, то во избежание перихондрита показана выжидательная тактика. В дальнейшем могут быть наложены вторичные швы, когда края раны покроются грануляциями.
При ранениях в области отверстия наружного слухового прохода сужение последнего избегается длительной тампонадой. При оставшихся после выздоровления дефектах раковины применяются пластические операци.
Операция заключается в следующем: разрез, как при мастоидотомии, отсепаровка кожного слухового прохода, если надо, его расщепление вдоль, осмотр задней и передней стенок слухового прохода, удаление осколков кости и пули. При всех этих манипуляциях надо беречь барабанную перепонку от повреждения. Если ранение захватывает и сосцевидный отросток, то его тоже оперируют. Передняя его стенка удаляется как при радикальной операции, но только до “мостика”. В конце операции производится пластика слухового прохода. Таким образом, получается мастоидотомия с пластикой слухового прохода. Позадиушной разрез зашивается, если оперированный остается на месте, или оставляется открытым, если предстоит эвакуация. Послеоперационное лечение заключается в тампонировании раны через наружный слуховой проход. При ранениях наружного слухового прохода сравнительно легко установить глубину и характер повреждения.
Для этого достаточно осмотреть слуховой проход сначала без воронки, затем с воронкой, зондировать его стенки, удалить сгустки крови. Труднее бывает определить, имеем ли мы дело с изолированным повреждением слухового прохода, или повреждены также и барабанная перепонка, и среднее, а может быть, и внутреннее ухо. Разобраться во всех этих вопросах можно путем исследования слуха, наблюдения за больным, рентгенографии и т. д.
В сомнительных случаях лучше оставить пострадавшего на месте до выяснения всей картины, чем рисковать получить во время транспортировки нагноение среднего и внутреннего уха со всеми вытекающими отсюда последствиями. В относительно редких случаях попадания в наружный слуховой проход инородных тел (пуль на излете, осколков и др.) их удаляют как заклинившиеся инородные тела
Опасность присоединения инфекции при переломах пирамидки очень велика, так же как и возникновения внутричерепных осложнений (менингит, гнойник мозга и проч.).Поведение врача при переломах пирамидки должно основываться на величайшей бдительности с одной стороны, а с другой - на предупреждении возникновения инфекции. Поэтому ни в коем случае нельзя допускать каких бы то ни было манипуляций в ухе - промывания, протирания, удаления сгустков и проч. Асептическая повязка, запрещение сморкаться, зоркое наблюдение за больным (температура, пульс, лейкоцитарная формула, появление менингеальных или мозговых симптомов), общее лечение (абсолютный покой, стрептоцид, хлористый кальций внутривенно, уротропин, тщательный уходи проч.) - вот те мероприятия, которые могут применяться у постели такого больного.
Само собой разумеется, что о сколько-нибудь продолжительной транспортировке больного речи быть не может. Транспортировка допустима только на самолете и сразу до места, без всяких промежуточных этапов. При нарастающих признаках инфекции показано оперативное вмешательство, которое может заключаться на первых порах в радикальной операции или расширенной мастоидотомии (аттикоантротомия). Лабиринтотомия может быть применена при уверенности, что инфекция проникла уже во внутреннее ухо.
В чем бы ни заключалось оперативное вмешательство, к нему предъявляется одно лишь требование - оно должно быть выполнено безмолотковым способом, и в этом отношении способ В.И. Воячека незаменим. Едва ли надо подчеркивать, что послеоперационное лечение должно проводиться со всяческой осторожностью и тщательностью.
Разрывы барабанной перепонки при воздушно-звуковой травме, как сказано выше, имеют ряд характерных признаков; они имеют неровные лоскутообразные края с кровоизлияниями, воспалительные изменения и на остатках барабанной перепонки и на слизистой оболочке барабанной полости отсутствуют. При неосложнённом течении эти признаки сохраняются в течение долгого времени, при нагноении лее они теряются ужо в несколько дней, так что поставить диагноз травматического повреждения не представляется возможным.Главная задача лечения разрывов барабанной перепонки - это предупреждение вторичной инфекции. Оно ограничивается применением асептической или антисептической повязки на ухо, иногда такой же тампонадой наружного слухового прохода. Промывание уха недопустимо, так как оно вносит инфекцию и ухудшает прогноз.
Предсказание в неинфицированных случаях благоприятно: в подавляющем большинстве случаев отверстие в барабанной перепонке закрывается без заметного рубца в течение нескольких недель, при очень больших разрывах остается иногда стойкая перфорация; так же благоприятно предсказание относительно слуха, - и здесь излечение является правилом. Понижение слуха, имеющее сколько-нибудь практическое значение, является исключением. Резкое понижение слуха после разрыва барабанной перепонки, если исключить повреждение внутреннего уха, вызывает сомнение. При попадании в барабанную полость инфекции после разрывов перепонки возникает острый средний отит, протекающий бурно и относительно часто дающий осложнения (мастоидит и проч.).
Функциональное поражение имеет ряд признаков. Прежде всего оно чаще бывает двусторонним, нередко комбинируется с немотой. При военной глухонемоте невротический характер заболевания очевиден, так как не может быть немоты без тяжелого повреждения мозга, а оно часто отсутствует. При поражении только слуха функционального характера помощью проб на симуляцию можно установить, что больной слышит.Поведение невротика, особенно в свежих случаях, резко отличается от поведения настоящего глухого, как уже сказано выше. Наконец, диагноз подтверждается и результатом лечения - невротическая глухота и немота при правильном и своевременном лечении быстро проходят. Лечение начинается близко к фронту, в армейском районе. Клаус советует - ни в коем случае не посылать такого больного в тыл, так как там и лечение не даст хороших результатов. Лечение состоит в психотерапии и общих мероприятиях, укрепляющих нервную систему. Возможно раньше исследуется слух и состояние барабанных перепонок. Если это оказывается в полевых условиях невозможным, то лучше будет больного поскорее переправить в ближайшее ушное отделение.
Резкой границы между неврозом и симуляцией провести не удается. Побуждения у невротика и у симулянта одни и те же - освободиться от военной службы, но у невротика это бессознательно, а не преднамеренно.
Среди флегмон шеи для ОРЛ-хирурга представляют интерес следующие формы:
Межмышечная флегмона дна полости рта (Angina Ludovici). Этиология: болезни зубов и полости рта, иногда острые заболевания миндалин. Флегмона локализуется между mm. mylohyoideus с одной стороны и geniohyoideus и digastricus - с другой. Распознавание просто: острое начало, высокая температура, доскообразная припухлость между подбородком и подъязычной костью.Лечение: разрез по средней линии снаружи. После разреза кожи и поверхностной фасции тупым путем проникают между мышцами и вскрывают гнойник. Отмечаются случаи самопроизвольного вскрытия гнойника в ротовую полость у крайних нижних зубов.
Глубокая шейная аденофлегмона (флегмона парафарингеального пространства) в результате заболевания миндалин, ранения глотки инородными телами. Эта флегмона распространяется по сосудисто-нервному пучку книзу и может служить причиной медиастинита.Лечение: широкий разрез по m. st. cl. mast. Ввиду глубокого положения гнойника операция представляет не только технические трудности, но иногда и не в состоянии предотвратить печального исхода, так как возможно разъедание гноем крупных сосудов, переход процесса на средостение, а поэтому оперировать надо возможно раньше. Послеоперационное лечение проводится крайне осторожно, чтобы не вызвать пролежней сосудов тампонами. Перевязки ежедневно. Своевременно назначать сердечные средства.
Это вмешательство, как средство лечения Рубцовых стриктур пищевода, введено Е. Бёклем (1884) и Иенкелем (1912), широко пропагандировал его Лотгейзен (Вена). Электролиз незаменим при лечении так называемых непроходимых стриктур. Дело в том, что непроходимые для пищи и контрастной массы стриктуры часто оказываются проходимыми при химическом исследовании.Лотгейзен производит его следующим образом. Больному дается проглотить немного 2-5% раствора Ferri lactici. Через 5 минут из желудка добывается через гастростому немного желудочного сока или промывной воды и смешивается в пробирке с раствором железисто-синеродистого калия. При проходимости пищевода получается голубое окрашивание (образование берлинской лазури).
Эвальд поступает иначе. Он дает проглотить больному крепкого раствора йодистого натрия. К добытому через 5 минут желудочному соку или промывной воде добавляется дымящая азотная кислота и хлороформ. После взбалтывания получается краснофиолетовое окрашивание в случае хотя бы ничтожной проходимости пищевода. В одном из наших случаев, где химическая проба указывала на полную непроводимость, мы произвели ретроградную эзофагоскопию и ввели буж до шейной части пищевода. При этом выяснилось, что пищевод проходим.
Техника электролиза проста. Делается эзофагоскопия, и через трубку прибора вводится металлическая олива, привинченная к медной изолированной проволоке. Этот электрод, присоединяется к отрицательному полюсу источника постоянного тока.
Положительный электрод в виде пластинки укрепляется на груди или на спине больного. Сила тока 2-5 миллиампер. Продолжительность сеанса 5-10 минут. Промежуток между сеансами 5-7 дней. При электролизе не должно быть прижигания, а только гиперемия с серозным пропитыванием рубцов, размягчение их, что облегчает бужирование. Успех получается в 98% (Гизе).
Как только зонд прошел в желудок, дальнейшее расширение проводится либо по методу “бесконечного” бужирования, либо введением обычных английских бужей. Результат электролиза сказывается иногда уже после первого сеанса, но чаще после 2-3 сеансов.
Демель и Бранд сообщают о разительных результатах электролиза. В случае Демеля больная питалась 12 лет через желудочный свищ, все говорило о полной непроходимости пищевода, и вот после 2 сеансов электролиза больная получила возможность глотать жидкость. Простота техники, незатейливость аппаратуры, несомненно, поведут к широкому распространению электролиза стриктур пищевода.
Благоприятные результаты лечения Рубцовых стриктур получаются и при применении диатермии рубцов (степень нагрева 45°), а также простого орошения рубцов теплой водой (Гаккер, 1911, Штернберг, 1914 Лотгейзен, Соррентиио, Бордье и Пикар, по Савицкому). Тепловое лечение присоединяется к расширению бужами и укорачивает срок лечения. Термический способ применяется при неполной непроходимости стриктур.
Учиться эзофагоскопии молодому ОРЛ-врачу надо начинать с фантома. В деревянную длинную трубку забрасывается какой-нибудь предмет - пуговица, булавка, бумага и проч. Врач должен, ввести трубку эзофагоскопа, осмотреть предмет и извлечь его. Упражнения в этом делаются до тех пор, пока извлечение не будет производиться без всяких затруднений.
Вторым этапом являются упражнения на трупах. По отдельным темпам (см. Технику операции) врач должен научиться вводить эзофагоскоп и изучить эндоскопические картины входа в пищевод и нижнего отдела пищевода.
Упражнение на живых собаках под морфийным наркозом. Изучаются эндоскопические картины, забрасываются через трубку инородные тела на нитках (пуговицы) и извлекаются.
Упражнения на людях - “фантомах”, легко подвергающихся эзофагоскопии. Эти упражнения лучше производить под контролем опытного врача.
Проделывание эзофагоскопии на людях самостоятельно. Не забывать, что при потере ориентировки надо возвратиться к предыдущему темпу операции.
Раскрытые английские булавки, стоящие острием кверху, надо закрыть либо втягиванием обоих концов в трубку эзофагоскопа, либо поворотом их в положение “по шерсти” и втягиванием их в трубку, либо, наконец, сталкиванием их в желудок, а потом поворотом и втягиванием в трубку.Для одной только задачи извлечения такой булавки Джексон приводит 13 приемов:
1) если булавка мала и сделана из мягкого тонкого металла, то можно попытаться ее закрыть с помощью особых вращающихся щипцов;
2) можно сломать булавку - способ трудный и редко дает хорошие результаты;
3) можно раскусить булавку на части, снять замок и извлечь по частям;
4) можно раскусить ее у пружины на две части и извлечь обе половины отдельно
5) булавка втягивается в просвет трубки.
Для этого выступающим краем тубуса прикрывается сначала замок, щипцами захватывается острый конец и вводится за противоположный край трубки. Этот прием пригоден при небольшом раскрытии булавки;
6) перед извлечением булавки делается поворот ее перпендикулярно к плоскости раскрытия. Булавка захватывается за пружину и опрокидывается в просвете пищевода так, чтобы острие и замок повернулись к выходу. Этот прием пригоден только при относительно небольших размерах булавки;
7) поворот в плоскости раскрытия булавки;
поворот внутри желудка - применяется при больших и крепких булавках;
9) выпрямление булавки;
10) удаление способом “балансирования”.
Способ выполним в том случае, если длина острого конца булавки не больше поперечника пищевода;
11) извлечение со втянутым в трубку острым концом;
12) извлечение с предварительным закрытием помощью особых щипцов и конца трубки;
13) маленькие булавки, длина которых меньше поперечника пищевода, извлекаются просто потягиванием за часть, показавшуюся первой в просвете трубки.
Удаление инородного тела из пищевода складывается из трех мероприятий:1) отыскание инородного тела;
2) установка его в наиболее выгодное для извлечения положение и
3) извлечение.
Отыскание инородного тела представляет иногда большие трудности. Инородные тела, длительно находившиеся в пищеводе, прикрыты грануляциями, припухшей слизистой оболочкой.
Монеты и другие плоские инородные тела плотно прилегают к стенке пищевода и легко пропускают мимо себя трубку эзофагоскопа; их трудно заметить, так как их окраска часто ничем не отличается от цвета стенки пищевода; приставшие к ним слизь и остатки пищи маскируют их.
Вот почему успешному их удалению способствует предварительное тщательное исследование на экране рентгеновского аппарата с густой контрастной массой или без таковой. Большие затруднения иногда возникают и при отыскании рыбьих, мясных мелких косточек.
Неторопливый и внимательный осмотр стенок пищевода при продвигании трубки вперед, а также при извлечении ее, отчетливое знание топографии пищевода, иногда повторная рентгеноскопия помогают преодолеть трудности первого этапа операции - отыскивания инородного тела.
Второй этап - вывихивание заклинившегося инородного тела и поворот его в нужном направлении - тоже иногда весьма труден. Прежде всего надо всегда знать положение инородного тела. Концом трубки освобождают заклиненный конец его от стенки пищевода, другой край полезно слегка подтолкнуть книзу и произвести поворот инородного тела в нужном направлении.
Самая частая цель эзофагоскопии. Можно с уверенностью сказать, что эзофагоскопия уже вытесняет старые и опасные способы: проталкивание инородных тел в желудок, извлечение разными корзиночками, губками, монетоловками.Эти опасные приемы находят еще иногда применение либо вследствие наивного незнания их опасности, либо из-за отсутствия инструментария и техники пользования им. Классификация инородных тел изменяется по годам и периодам в зависимости от социального строя, обеспеченности населения, его культурности и т. д. Хирургическое отделение Московского института травматологии и неотложной помощи имени Склифосовского за 10 лет (с 1926 по 1936 г.) дает следующие данные (из А. И. Савицкого по Б. Розанову).
Для извлечения полых предметов служит особый наконечник для щипцов, входящий внутрь инородного тела и фиксирующий его расходящимися лапками. Пользование крючком для извлечения инородных тел опасно ввиду возможности ранения стенки пищевода.После эзофагоскопии в течение 2-3 дней больной чувствует боли при глотании с неопределенной локализацией. Ему назначается покой, жидкая и полужидкая пища, при царапинах пищевода - салоловое масло (Saloli 3,0; 01. vaselini 30,0; S. чайн. ложк. через 2 часа).
Температура измеряется два раза в день, так как царапины пищевода могут повлечь за собой воспалительные явления в стенке пищевода, что скажется усилением болей и повышением температуры.
Перед эзофагоскопией удаляются зубные протезы, снимаются очки, ворот рубашки расстегивается, пояс ослабляется. Больной укладывается на стол без обуви и салфеткой поддерживает свой язык, как при ларингоскопии. Помощник поддерживает голову больного.Оператор берет эзофагоскоп за ручку правой рукой, указательным пальцем левой отодвигает верхнюю губу больного кверху, трубку заставляет скользить по большому пальцу левой руки. Предварительно трубка смазывается стерильным маслом и нагревается над пламенем спиртовки. Трубка вводится или по средней линии, или на месте дефекта зубов верхней челюсти.
Введя конец трубки в рот, нужно увидеть uvula.
Ручку трубки поднимают кверху, пока увидят в просвете трубки надгортанник.
Концом трубки обходят надгортанник сверху и кладут трубку на выемку надгортанника.
Подниманием ручки и закидыванием головы больного ловят в просвет трубки черпаловидные хрящи. Они легко узнаются по симметричному движению при фонации. Конец трубки скользит и ложится па черпала, между ними и задней стопкой глотки. Больной отпускает язык.
Поворотом ручки в сагиттальной плоскости отдавливают черпала вперед, одновременно скользя трубкой в глубину, пока не увидят валиков входа в пищевод. При этом не надо торопиться и применять насилие, лучше подождать, пока ослабнет спазм сфинктера пищевода.
Заставляют больного сделать глотательное движение и слегка продвигают конец трубки вниз, пока покажется зияющий просвет грудной части пищевода. Голове и туловищу больного придают положение наиболее удобное, чтобы трубка двигалась вдоль просвета пищевода. На передней стенке последнего вид-па сильная пульсация аорты - второе сужение пищевода. Если находят инородное тело, то подходят к нему концом трубки, эзофагоскоп фиксируют левой рукой, а правой вводят щипцы, раскрывают их еще в трубке и плоскость лапок поворачивают в наиболее удобном направлении для захвата. Осторожно проходят лапками щипцов с боков инородного тела, закрывают щипцы давлением на кольцо и держат так все время. Щипцы фиксируются с трубкой н вместе с ней медленно и плавно извлекаются под контролем зрения. Если щипцы соскользнут, их сейчас же накладывают снова и продолжают извлечение. При крепко застрявших инородных телах извлекают возможно медленнее с остановками, чтобы дать возможность расслабиться мускулатуре пищевода (”метод утомления”). При хорошо произведенной эзофагоскопии не бывает и следов крови на трубке или в пищеводе, при грубо или порывисто производимой операции, наоборот, кровь заливает поле зрения и заставляет делать остановки для просушивания. Кровь и слизь осушаются комками ваты, крепко навернутыми на длинный металлический ватодержатель. Применение отсасывающего прибора неудобно, так как суживает и без того небольшое поле зрения.
При глубоко сидящих инородных телах длина трубки оказывается недостаточной, тогда вставляется удлиняющая трубка с часовой пружиной н вводится до инородного тела. Учиться эзофагоскопии лучше на людях с отсутствием верхних зубов и длинной шеей. Темпы операции нужно твердо помнить к при ошибках начинать сначала или от предыдущего темпа.
поворот внутри желудка - применяется при больших и крепких булавках;