При съезжании носа в сторону, т.е. при боковом ударе, врач надавливает большим пальцем руки на боковую поверхность носа, удерживая голову больного подмышкой другой руки. Нос при этом с хрустом становится на свое место. Болезненность невелика, тем более что больной находится еще под влиянием травматического шока. В более запущенных случаях приходится дать кратковременный наркоз (хлорэтиловый или другой подобный).Как только нос занял нормальное положение, полость носа с обеих сторон тампонируется стерильной или иодоформной длинной турундой. Ширина турунды 2-3 см в одном слое. С каждой стороны вводится по одной турунде. Снаружи накладывается пращевидная повязка. При размозжении носа применяется другой прием, а именно нужно войти в полость носа каким-нибудь гладким и тупым инструментом (очень удобно тыльной стороной хирургической ложки) и приподнять спинку носа. После этого в полость носа вводятся тампоны, которые не только останавливают кровотечение, но и удерживают нос в нормальном положении. Тампоны в носу могут находиться сутки, в крайнем случае двое суток, затем извлекаются и при надобности заменяются новыми.
Раны наружного носа, будут ли они самостоятельными, или сопутствуют переломам, должны быть тщательно зашиты. При этом соблюдается строгая бережливость в отношении тканей носа - нельзя удалять обрывков, даже совсем мало связанных с остальной кожей носа.
То же относится и к костным осколкам. Края раны очищаются от постороннего загрязнения и сшиваются шелком узловатыми швами. Расстояние между швами 0,5 см. Как правило, сшитые раны носа заживают первичным натяжением.
При переломах носа и при ранениях его вправление и наложение швов производится в медицинских учреждениях передовой линии. Если пострадавший не получит должной медицинской помощи в первые часы после травмы, то в дальнейшем вправление носа будет затруднено вследствие наступающего отека лица, который препятствует правильной оценке повреждения, а следовательно, и проведению должных мероприятий.
Для расширения более длинных тубулярных стриктур рекомендуют старый способ Гаккера. На эластичный металлический стержень или проводник из свернутой спиралью проволоки натягивается эластическая резиновая трубка. Конец стержня не доходит до нижнего конца трубки на 2-3 см.Трубка растягивается на проводнике и истончается при этом в значительной степени. Когда трубка введена в сужение, освобождают ее верхний конец. Трубка вследствие эластичности сползает вниз с проводника и оказывает постоянное давление на рубцы.При очень больших сужениях, когда не входят самые тонкие бужи, можно пользоваться еще мочеточниковыми катетерами (Савицкий) или металлическими струнами с хорошо закругленным концом и постепенно увеличивающимся диаметром. Для введения тонких бужей, мочеточниковых катетеров или струн применяется металлический полый проводник - трубка, подводимая под контролем зрения к отверстию стриктуры.
Эта трубка не позволяет бужам изгибаться при введении.
При больших сужениях, требующих наложения гастростомы, уместно применение способа “бесконечного” бужирования Гаккера. Способ заключается в следующем. Больному дают проглотить конец длинной и крепкой шелковой нити (иногда с маленькой дробинкой на конце).
Если нить прошла в желудок, то ее там находят и извлекают через гастростому. К концу нити прикрепляется тонкая эластическая резиновая трубка, которая и втягивается через желудок в суженную часть пищевода. По мере того, как просвет стриктуры расширяется, резиновая трубка наращивается новой несколько большего диаметра.
Конец этой новой трубки вводится внутрь конца предыдущей, обе трубки прошиваются нитью, которая завязывается с двух сторон. Потягивают за конец первой трубки, введенный через рот, или за шелковую нить подтягивают вторую трубку в просвет суженной части. Так идет постепенное расширение стриктуры введением новых более широких трубок.
Расширение бужированием “без конца” ведется до тех пор, пока можно будет перейти к бужированию сверху. В одном случае мы произвели больному эзофагофиссуру, через некоторое время под наркозом расширили пищевод бужами последовательно до № 32 и ввели затем упругий желудочный зонд на длительное время.
Наружное сечение пищевода стало редкой операцией с тех пор, как для извлечения инородных тел применяется эзофагоскопия. После Микулича эзофагоскопией начал заниматься Гаккер, который овладел техникой извлечения инородных тел настолько, что в клинике Бильрота в Вене эзофаготомия была совершенно оставлена. Однако и в наше время изредка попадаются большие инородные тела пищевода, которые не могут быть извлечены при помощи эзофагоскопии без риска разорвать стенку пищевода, по крайней мере, при средней степени техники.
В этих случаях единственным средствам спасти больного является эзофаготомия. Операция производится после нескольких попыток извлечения инородного тела при помощи эзофагоскопии.
Откладывать операцию па несколько дней опасно, так как от давления инородным телом могут образоваться пролежни пищевода и медиастинит, когда операция может уже не спасти больного.
Операция производится большей частью под местной инфильтрационной анестезией, общий наркоз применяется в редких случаях.
Учиться эзофагоскопии молодому ОРЛ-врачу надо начинать с фантома. В деревянную длинную трубку забрасывается какой-нибудь предмет - пуговица, булавка, бумага и проч. Врач должен, ввести трубку эзофагоскопа, осмотреть предмет и извлечь его. Упражнения в этом делаются до тех пор, пока извлечение не будет производиться без всяких затруднений.
Вторым этапом являются упражнения на трупах. По отдельным темпам (см. Технику операции) врач должен научиться вводить эзофагоскоп и изучить эндоскопические картины входа в пищевод и нижнего отдела пищевода.
Упражнение на живых собаках под морфийным наркозом. Изучаются эндоскопические картины, забрасываются через трубку инородные тела на нитках (пуговицы) и извлекаются.
Упражнения на людях - “фантомах”, легко подвергающихся эзофагоскопии. Эти упражнения лучше производить под контролем опытного врача.
Проделывание эзофагоскопии на людях самостоятельно. Не забывать, что при потере ориентировки надо возвратиться к предыдущему темпу операции.
Существует несколько положений больного при эзофагоскопии.
положение сидячее прямое;
положение сидячее с наклоном туловища вперед;
положение лежачее на боку;
положение лежачее на спине;
положение лежачее па животе (Г. Е. Жуков);
коленно-локтевое положение (Bensaud).
У пожилых людей наиболее подходящим положением будет сидячее. При эзофагоскопии под наркозом выгодно горизонтальное положение на спине со свешенной за край стола головой и на боку.
Положение на животе, по мнению автора, очень удобно у всех больных; обычны анатомические картины, слизь стекает самостоятельно при самом небольшом наклоне трубки, инородное тело остается на месте; это положение удобно и для врача и для больного.
В подавляющем большинстве случаев эзофагоскопия у взрослых и маленьких детей может быть произведена без всякой анестезии, это даже имеет свои преимущества: не выделяется слизь, невозможны явления интоксикации и неприятные последствия местной анестезии. Если же почему-либо встает вопрос об анестезии, то производится она следующим образом.Десятипроцентным раствором кокаина с адреналином смазывается один sinus piriformis, затем ватодержатель переводится в другой, попутно смазывая надгортанник. Вторым ватодержателем, наоборот, входят во второй карман, переводят его в первый и смазывают еще мягкое небо. Вата третьего ватодержателя вводится в пространство между черпаловидными хрящами и задней стенкой глотки и задерживается там на 0,5-1 мин. Анестезия закончена. Во время смазывания больной должен ровно и глубоко дышать. Анестезия не избавляет больного от неприятного чувства давления трубки. У детей до 1 года и детей старше 5-6 лет, в редких случаях также и у взрослых, нельзя обойтись без общего наркоза: у маленьких детей возможны явления шока, старшие дети и некоторые взрослые своим сопротивлением могут сделать эзофагоскопию вообще невозможной.
На твердую почву эзофагоскопия стала со времен Микулича (Miculicz), который много занимался теоретически и практически этим вопросом и сделал сообщение в 1881 году.Он применял трубчатый эзофагоскоп с обтуратором для введения и электрической лампочкой в конце трубки с водяным охлаждением. Гакер и Штерк (Hacker, Stoerk) в 1887 году вместо неудобного морфийного наркоза при эзофагоскопии разработали местную кокаиновую анестезию, сделавшую эту операцию более спокойной, чем это было до них. Розенгейм (Rosenheim) вместо осветительного прибора Лейтера и лампочки Микулича стал пользоваться с 1895 г. панеэлектроскопом Kacnepa (Casper).
Кирштейп, Готштейн, Келинг, Краус, Айнгорн, Шреттер, Глюксман, Киллиан и его ученики: Эйкен, Брюннингс и Альбрехт, Калер, Гизе, Лерхе, Джексон и др. - вот те имена, которые неразрывно связаны с популяризацией эзофагоскопии и дальнейшим усовершенствованием аппаратуры.
Трахеобронхоскопия у детей значительно труднее, чем у взрослых, так как просвет гортани меньше; часто нельзя обойтись без наркоза. Благодаря тому, что детская гортань часто отвечает последующим отеком на введение трубки, у детей предпочтительнее нижняя трахеобронхоскопия.При ней голова ребенка свешивается за край стола. Трубка вводится без осветителя. Для освещения выгоднее пользоваться лобным рефлектором, ориентировка при этом лучше, шансы внести инфекцию меньше, так как руки стерильны.
Наряду с общим наркозом применяется местная анестезия. Слизь и гной удаляются протиранием ватой и наклоном трубки для стекания. Голова и тело ребенка фиксируются помощниками. Нет надобности во все время операции поддерживать общий наркоз, после введения трубки достаточно одной местной анестезии.
У взрослых большей частью можно обойтись местной анестезией. Анестезируется гортань.
В дальнейшем, когда трубка введена уже в трахею, несколько раз смазывается раствором кокаин-адреналина область, бифуркации, а когда трубка введена в бронх - слизистая оболочка бронха.
Анестезия достаточна, если протирание бронха не вызывает кашлевого рефлекса. У детей, как правило, применяется общий наркоз, но и тогда производится местное обезболивание.
Вольного лучше исследовать на голодный желудок, так как при наполненном желудке легче наступает тошнота и рвота, но это не служит противопоказанием, если есть опасность в промедлении, тем более что часто при анестезии уже наступает рвота и желудок освобождается. В случае необходимости дать наркоз, желудок промывается.Больной чистит зубы и прополаскивает рот. Само собой разумеется, что до вмешательства больной должен быть тщательно обследован клинически с обращением особого внимания на состояние органов дыхания и сердечно-сосудистой системы; где возможно, нужно произвести рентгеновское исследование.
Операция производится в затемненном помещении с подготовкой, как при всех операциях (подготовка рук, стерильное белье). Лучшее время для операции - утро.
Общий наркоз применяется при трахеотомии лишь в виде исключения. Местная инфильтрационная анестезия имеет все преимущества перед общим наркозов. Производится она 0,6% раствором новокаина с адреналином. Инфильтрируется подкожная клетчатка по следующему плану: укол иглы делается сбоку от средней линии на уровне разреза трахеи.Игла направляется под углом в 45° вверх и из того же места вниз к средней линии. Таким образом, после двустороннего впрыскивания получается фигура ромба, причём средняя линия свободна от анестезирующего раствора, что облегчает ориентировку в тканях при операции.
В случаях сильного затруднения дыхания операцию приходится делать без всякой анестезии.
Ларингостомия для лечения стенозов впервые произведена Герингом (Heryng) в 1894 г.Анестезия местная, в немногих случаях общий наркоз, но без полного подавления рефлексов.
Техника операции и такая же, как и при ларингофиссуре, т. е. гортань рассекается по средней линии от трахеотомического отверстия и почти до подъязычной кости. Край кожи сшивается несколькими швами со слизистой оболочкой или рубцовой тканью гортани.
Сращение кожи и слизистой оболочки обеспечивает зияние трахеоларингостомы. Некоторые авторы удаляют рубцовую ткань из гортани, другие считают это излишним, производя только надрез рубцов но средней линии на задней поверхности гортани.
При этом надо остерегаться ранить пищеводную поверхность гортани. Операция закапчивается вставлением в гортань бужа или резиновой трубки или ватного тампона. Галебский предложил подшивать каждую половину гортани к переднему краю m. st. cl. mast, в целях постоянного расширения тягой мышц.
Разрезов два: один горизонтальный с выпуклостью книзу от верхушки сосцевидного отростка до подъязычной кости на 2- 3 см под челюстью. Второй вертикальный перпендикулярно к первому от его середины к ключице к месту прикрепления m. st. cl. mast. Кожные лоскуты отпрепаровываются. M. st. cl. mast, пересекается у самой ключицы.Там же перевязывается и перерезается v. jugularis interna. Мышца с веной, железами и клетчаткой постепенно отпрепаровывается от сонной артерии и откидывается кверху.
Самая большая железа обычно находится у разделения art. carotis communis. В этом месте препаровка должна быть особо осторожной, чтобы не вскрыть железу и не обсеменить рану раковыми клетками. Если блуждающий нерв оказывается тесно спаянным с железой, то приходится удалить и кусочек нерва. A. carotis int. не резецируется из опасения последующего размягчения мозга.
При раках языка общим блоком с мышцей, веной и шейной клетчаткой удаляется клетчатка и подчелюстной области вместе со слюнной железой. В верхнем отделе раны перевязывается и пересекается v. facialis comm. Мышца перерезается у верхушки отростка, там же перевязывается и v. juguiaris.
Во время операции иссекается и п. aceessorius, что влечет за собой иногда ограничение подвижности руки (паралич лопаточной мускулатуры), а при высоком положении желез может повреждаться и п. facialis. Во время операции рана несколько раз смачивается 96° спиртом или наркозным эфиром. Оба вещества способны убивать раковые клетки.
В конце операции art. carotis укрывается остатками фасций, на кожу накладываются швы, в нижний угол раны вводится выпускник на несколько дней.
Папилломы - доброкачественные опухоли, свойственные главным образом детскому возрасту, часто рецидивируют после удаления в возрасте до 10-12 лет. Папилломы встречаются и у взрослых, но не имеют характера конституциональной болезни, редко рецидивируют, если это случается, то всегда надо подозревать раковое их перерождение.Удаление папиллом гортани у взрослых ничем не отличается от удаления фибром. При рецидивирующих папилломах лучше итти на ларингофиссуру с тем, чтобы осмотреть опухоль и взять достаточный по величине кусок из основания опухоли на границе здоровой ткани для гистологического исследования.
В детском возрасте папилломы удаляются предпочтительнее с помощью прямой ларингоскопии. Детям более старшего возраста дается общий наркоз, кроме того, делается во время самой операции и смазывание гортани кокаин-адреналином. У маленьких детей операция может быть произведена без наркоза и без анестезии, но мы все-таки предпочитаем дать наркоз, чтобы меньше травматизировать психику ребенка.
Папилломы удобно удалять прямыми щипцами с наконечником типа Юраша. Для операции больные помещаются в стационар на несколько дней. От последующего лечения рентгеновскими лучами мы так же, как и многие другие авторы, видимого успеха не имели.
Для того чтобы осмотреть гортань невооруженным глазом, надо отдавить корень языка и надгортанник вперед. Для достижения этого существует в настоящее время шпадель Брюннингса и Тихомирова, но эти инструменты удобны только для осмотра гортани. Для целей хирургических служат инструменты с опорой, чтобы руки хирурга были свободны.Такими инструментами являются инструмент Гаслингера с упором на задней стенке нижнего отдела глотки, шпадель Зейферта с упором на грудине и такой же инструмент Д. И. Зимонта с длинным рычагом, который поддерживается помощником. Инструменты Зейферта и Зимонта наиболее удобны. Больной укладывается на операционный стол лицом кверху. Помощник держит голову. Наркоза, по мнению большинства, не требуется, достаточно местной анестезии, у детей наркоз.
Больному открывают рот (не роторасширителем, а введением простого шпаделя) и проводят шпадель инструмента за надгортанник, затем устанавливают упорный рычаг в инструменте Зейферта и винтом с червячным ходом начинают уменьшать угол между этим рычагом и ручкой инструмента, в инструменте Д. И. Зимонта соединяют ручку с рычагом.
Постепенно корень языка уходит из поля зрения, сначала становятся видимыми черпаловидные хрящи, затем истинные и ложные голосовые связки и щель гортани. С момента введения шпаделя инструмента за надгортанник голова больного свешивается за край стола. Освещение при прямой ларингоскопии - лобный рефлектор.
Инструментарий: роторасширитель О’Двайер-Денгарта (О’Dwyer-Denhart) или Уайтхеда (Whithead), иглодержатель Кадера, короткий серповидный скальпель для разрезов слизистой твердого нёба, плоское долото, крутые иглы, отсасыватель слизи и крови.
Обезболивание. Общий наркоз плюс местная инфильтрационная анестезия твердого и мягкого нёба 0,5-1% раствором новокаина с адреналином. До усыпления больной лежит на спине, после наступления сна положение придается со свешенной головой. Когда наложен роторасширитель, удобно язык прошить толстым шелком по средней линии и держать вытянутым (держит второй помощник). Язык при этом не западает, не мешает операции. Наркоз поддерживается через металлическую трубку-катетер
Закрытие расщелины мягкого нёба носит название стафилорафии (Staphyloraphia), а закрытие расщелин твердого и мягкого неба называется уранопластикой (Uranoplastica). Оперативное закрытие этих расщелин можно производить в любом возрасте, но надо помнить, что чем меньше возраст, тем лучше функциональные результаты операции, конечно, при ее успешности. С другой стороны, маленькие дети дают большой процент смертности от операции (от 5 до 14% в грудном возрасте). Кроме того, на маленьких детях операция представляет значительные трудности вследствие малых размеров операционного поля. Лучший возраст для операции 2-3,5 года. У взрослых операция производится в сидячем или лежачем на боку положении под местной инфильтрационной анестезией, у детей - в лежачем положении со свешенной головой под общим наркозом с местной анестезией.
Подготовка больного заключается в тщательной санации полости рта, снятии зубного камня, в изготовлении защитной целлулоидной пластинки (см. ниже) и в устранении воспалительных явлений в полости рта и верхних дыхательных путях. Мазок на палочку Лефлера и гемолитический стрептококк обязателен.
инфильтрационная анестезия 0,5-1% раствором новокаина без или с прибавлением раствора адреналина. Существует несколько способов инфильтрации новокаином. Инфильтрируют передние (2 укола) и задние (1 укол) дужки (рис. 206) по 1 см3 в каждый укол или делают один глубокий укол к капсуле миндалины (рис. 207) 5 см3 или, наконец, комбинируют эти два способа.
Анестезия по Портману: 1 укол в место выхода n. palatini, второй перикапсулярно.Некоторые авторы применяют смазывание кокаином, а инфильтрацию делают физиологическим раствором. Предварительное введение морфия или скополамина под кожу применяется только у особо чувствительных больных. Общий наркоз в настоящее время почти не применяется.