Диагностика нагноений

Диагностика нагноений нередко очень трудна. Типичной картины синуита (полоска гноя в носу) может не быть, так как гной стекает в носоглотку или выделяется наружу через раневое отверстие, симулируя обычное раневое выделение. Рентгеновский снимок часто оказывает помощь в диагностике. Ранние бурно протекающие менингиты не часты, чаще наблюдаются поздние менингиты, когда наружная рапа уже иногда успеет зажить.Все вышесказанное определяет поведение врача при ранениях верхних придаточных пазух. Предотвратить возникновение менингита может только оперативное вскрытие пазухи, с удалением осколков кости и инородных тел, если они имеются. Из всех способов оперирования предпочтение надо отдать партийным способам. Через разрез Кил-лиана иногда с дополнительными разрезами, перпендикулярными к основному, можно широко вскрыть лобную пазуху, решетчатый лабиринт и основную пазуху. Пазухи широко соединяются с полостью носа, средняя раковина удаляется во всех случаях, lamina papyracea тоже, если она повреждена. Полость рыхло тампонируется и лечение ведется через наружный разрез.

При больших разрушениях стенок лобной пазухи, когда нет возможности сохранить просвет ее, применяется операция Риделя, в остальных случаях оперативное вмешательство должно удовлетворять и косметическим требованиям, Само собой разумеется, что за выполнение этих операций должен браться только опытный хирург.

При отсутствии надлежащих знаний оперативное вмешательство может оказаться опаснее самого ранения. Особенно опасно повреждение laminae cribrosae. Отсюда вывод, что подобные операции могут быть произведены лучше всего в специальных стационарах. При операциях крайне желательно применение безмолоткового метода В.И. Воячека.

В отношении случаев с точечным входным и выходным отверстиями, когда можно надеяться на первичное заживление, применима следующая тактика: осторожная транспортировка в передовой госпиталь, наблюдение там в течение 8-14 дней, затем эвакуация в глубокий тыл.

При возникновении менингита транспортировка вредна при всех обстоятельствах. В случаях повреждений, вызванных переломом основания черепа, применима сначала выжидательная тактика, а при нарастании менингеальных явлений - осторожное оперирование.

Выжидательная тактика

Выжидательная тактика уместна только при небольших сквозных ранениях, в остальных случаях показано оперативное вмешательство. Если наружная рана велика, то через нее подходят к лицевой стенке гайморовой полости, удаляют осколки кости и проникают в гайморову полость, осматривают ее, очищают от всего постороннего. В заключение вмешательства делается широкое сообщение гайморовой полости с нижним носовым ходом.Если наружная рана мала, а имеется уже нагноение гайморовой полости, то производится операция Кальдвель-Люка. То же самое делается и при слепых ранениях гайморовой полости. Инородные тела (пули, осколки) обязательно отыскиваются и удаляются. Исключение составляют лишь мелкие осколки. Для успешного отыскания инородных тел предварительно производится рентгеновский снимок, обязательно в двух плоскостях.

Все бухты гайморовой полости при операции тщательно осматриваются, слизистая оболочка удаляется, так как инородные тела иногда прячутся под ней. Операции на гайморовой полости производятся под местной анестезией.

При оперативном лечении процент полного излечения нагноений гайморовой полости достигает 95. Эндоназальные операции (Штурман-Клауэ-Лотроп) при лечении травматических гайморитов не имеют места, так как при них нельзя тщательно осмотреть гайморову полость. При ранениях гайморовой полости всегда надо помнить о возможности одновременного ранения глазницы или перехода инфекции из гайморовой полости в полость глазницы.

Поэтому в течение всего периода лечения надо зорко следить за состоянием глаз. В случае появления флегмоны глазницы дефект глазничной стенки гайморовой полости расширяется. Сама флегмона может быть вскрыта через наружный разрез или со стороны гайморовой полости, смотря до обстоятельствам.

Ранения внутреннего уха

Ранения внутреннего уха, особенно изолированные, встречаются редко. При ранениях черепа сверху вниз, при ранениях основания черепа возможны изолированные повреждения внутреннего уха. Чаще же всего одновременно повреждается и барабанная полость. При ранениях внутреннего уха наблюдаются симптомы раздражения лабиринта и глухота (см. Переломы основания черепа). Вероятность вторичной инфекции при этих ранениях очень велика, велика также и опасность осложнений. Поэтому единственно допустимой тактикой врача в отношении ранений внутреннего уха является ранняя операция.

Начинающийся менингит не должен служить противопоказанием к операции, а наоборот. Операция производится в одном из передовых санитарных учреждений - в полевом госпитале, а то и в медсанбате и носит характер радикальной операции с широким вскрытием барабанной полости, с удалением осколков или лабиринтотомии в зависимости от находок.

Послеоперационное лечение только открытое. Слепые ранения внутреннего уха также должны лечиться оперативно, так как и в этих случаях часто присоединяется нагноение.

Ранения среднего уха

Ранения евстахиевой трубы трудно распознаются, но они возможны при ранениях глотки и основания черепа. Огнестрельные ранения барабанной полости и сосцевидного отростка различны в зависимости от вида снаряда (пуля, арт. снаряд) и расстояния.Повреждения имеют все переходные степени: от гладкого винтовочного ранения на большом расстоянии до полного разрушения барабанной полости и сосцевидного отростка. Об обширности повреждения судят на основании осмотра барабанной перепонки, исследования раневого канала, исследования слуха и вестибулярного аппарата, чтобы по возможности исключить повреждение лабиринта.

Но в этих случаях еще труднее разобраться в распространенности повреждения, чем при ранениях наружного слухового прохода. Опасность инфекции очень велика, а прогноз очень серьезен.

Самоизлечение без операции наблюдается редко. Поэтому надо считать принципиально правильным оперативный метод лечения, а транспортировку без операции опасной и недопустимой. Только в условиях позиционной войны раненого можно держать в стационаре вблизи фронта и выжидать с операцией, но и тогда при малейшем подозрении на осложнение немедленно оперировать. Характер оперативного вмешательства различен в зависимости от разрушений - мастоидотомия, консервативная или типичная радикальная операция. Ввиду трудностей ориентировки операция должна производиться ОРЛ-специалистом или опытным хирургом. Вопрос о первичном шве после операции решается индивидуально.

Флегмоны шеи

Среди флегмон шеи для ОРЛ-хирурга представляют интерес следующие формы:

  1. Межмышечная флегмона дна полости рта (Angina Ludovici). Этиология: болезни зубов и полости рта, иногда острые заболевания миндалин. Флегмона локализуется между mm. mylohyoideus с одной стороны и geniohyoideus и digastricus - с другой. Распознавание просто: острое начало, высокая температура, доскообразная припухлость между подбородком и подъязычной костью.Лечение: разрез по средней линии снаружи. После разреза кожи и поверхностной фасции тупым путем проникают между мышцами и вскрывают гнойник. Отмечаются случаи самопроизвольного вскрытия гнойника в ротовую полость у крайних нижних зубов.
  2. Глубокая шейная аденофлегмона (флегмона парафарингеального пространства) в результате заболевания миндалин, ранения глотки инородными телами. Эта флегмона распространяется по сосудисто-нервному пучку книзу и может служить причиной медиастинита.Лечение: широкий разрез по m. st. cl. mast. Ввиду глубокого положения гнойника операция представляет не только технические трудности, но иногда и не в состоянии предотвратить печального исхода, так как возможно разъедание гноем крупных сосудов, переход процесса на средостение, а поэтому оперировать надо возможно раньше. Послеоперационное лечение проводится крайне осторожно, чтобы не вызвать пролежней сосудов тампонами. Перевязки ежедневно. Своевременно назначать сердечные средства.

Эзофагофиссура (по Беликову)

Показания. При ожогах пищевода образуются рубцовые сужения. Локализуются они обычно в трех местах: l) у начала пищевода (верхние); 2) между началом пищевода и местом бифуркации трахеи (средние); 3) у cardia (нижние). Эзофагофиссура показана при лечении малопроходимых или непроходимых верхних или средних сужений.Техника операции. Разрез по краю m. st. cl. mast, от уровня перстневидного хряща до jugulum sterni на любой стороне, M. omohyoideus не перерезается, а оттягивается кверху. В дальнейшем вся операция идет, как эзофаготомия. Слизистая оболочка пищевода сшивается с кожей. При осмотре пищевода и при манипуляциях в нем применяется среднее киллиановское носовое зеркало. Операция дает возможность подойти ближе к месту сужения, расширять его бужами, делать электролиз и т. д.

Техника операции

Лучше всего вскрывать пищевод слева, так как здесь пищевод выдается из-под трахеи и доступ к нему легче. Но и справа операция в случае надобности может быть произведена без особо больших затруднений. Больной укладывается на стол с повернутым в противоположную сторону подбородком. Под шею больного подгладывается круглый валик.Разрез делается большим, чтобы была хорошая обозримость. Разрезается кожа и platysma myoides от края подъязычной кости вдоль внутреннего края m. st. cl. mast, до яремной вырезки. После отслойки кожи и platysma myoides m. st. cl. mast, оттягивается в сторону, и фасция разрезается по наружному краю m. sternothyreoideus. Этим путем проникают к сосудистому пучку. M. omohyoideus, который пересекает рану снизу снаружи вверх кнутри, перерезается наполовину или полностью.

После этого сосудистый пучок оттягивается тупым крючком кнаружи, а щитовидная железа кнутри. A. thyreoidea superior, идущая сверху вниз почти рядом с a. carotis из глубины наружу, если нет особых показаний к ее перевязке, сохраняется. A. thyreoidea infer, в большинстве случаев перевязывается и перерезается. Ее отыскивают на ширину пальца ниже tuberc. Chassaingnac’a, где она выходит из-под a. carotis communis и выпуклой кверху дугой идет к наружному краю щитовидной железы.

После перевязки этой артерии щитовидная железа легко может быть оттянута кнутри. Позади нее видна боковая поверхность трахеи, а в глубине раны непосредственно впереди позвоночника и позади трахеи лежит пищевод в виде уплощенного выпячивания. Немного ниже он полностью прикрывается трахеей. Пищевод узнается по его красно-серому цвету и продольной исчерченности его наружной мышцы.

Стенка пищевода рассекается вдоль ее длины. Для этого она прошивается двумя нитями возможно латеральнее, чтобы не повредить возвратного нерва, идущего в углу между трахеей и пищеводом. Разрез ведется между нитями. Через отверстие разреза может быть осмотрена внутренность пищевода, извлечено инородное тело.

Когда все это выполнено, стенка пищевода зашивается 3-этажным швом, как зашивается кишечная стенка, согласно предложению Lembert’a. Первый ряд швов тонким кетгутом и круглой маленькой иглой накладывается на подслизистую для того, чтобы слизь и пища не могли проникнуть через отверстия уколов иглы.

Второй ряд швов тем же кетгутом накладывается на мышечный слой пищевода, третий на ткань, окружающую пищевод. Наружная рана частично зашивается, в остающийся небольшой просвет вводится выпускник. Смертность при наружном сечении пищевода, по Павловскому (1912-1931 гг.), достигает 13,4%.

Эзофаготомия (по Глюку и Серензену)

Наружное сечение пищевода стало редкой операцией с тех пор, как для извлечения инородных тел применяется эзофагоскопия. После Микулича эзофагоскопией начал заниматься Гаккер, который овладел техникой извлечения инородных тел настолько, что в клинике Бильрота в Вене эзофаготомия была совершенно оставлена. Однако и в наше время изредка попадаются большие инородные тела пищевода, которые не могут быть извлечены при помощи эзофагоскопии без риска разорвать стенку пищевода, по крайней мере, при средней степени техники.

В этих случаях единственным средствам спасти больного является эзофаготомия. Операция производится после нескольких попыток извлечения инородного тела при помощи эзофагоскопии.

Откладывать операцию па несколько дней опасно, так как от давления инородным телом могут образоваться пролежни пищевода и медиастинит, когда операция может уже не спасти больного.

Операция производится большей частью под местной инфильтрационной анестезией, общий наркоз применяется в редких случаях.

Подготовка больного

Вольного лучше исследовать на голодный желудок, так как при наполненном желудке легче наступает тошнота и рвота, но это не служит противопоказанием, если есть опасность в промедлении, тем более что часто при анестезии уже наступает рвота и желудок освобождается. В случае необходимости дать наркоз, желудок промывается.Больной чистит зубы и прополаскивает рот. Само собой разумеется, что до вмешательства больной должен быть тщательно обследован клинически с обращением особого внимания на состояние органов дыхания и сердечно-сосудистой системы; где возможно, нужно произвести рентгеновское исследование.

Операция производится в затемненном помещении с подготовкой, как при всех операциях (подготовка рук, стерильное белье). Лучшее время для операции - утро.

Tracheotomia media

Производится исключительно редко, например, когда в силу каких-либо обстоятельств расстояние между гортанью и грудиной слишком мало, или перешеек так крепко приращен к трахее, что проще его перерезать, чем отделить.

Эта операция применяется также при удалении гортани по Бильроту и В.И. Воячеку, как промежуточный акт.

Техника проста. Перешеек либо отслаивается, перевязывается и рассекается, либо сначала пересекается, а потом сосуды перевязываются кетгутом.

Показания к операции

Показания к операции могут быть сведены к следующим трем группам:

  1. Удушье вследствие сужения гортани различного происхождения (воспалительные процессы, инородные тела, инфекционные болезни, отеки, параличи, опухоли и проч.).
  2. При оперативных вмешательствах на других органах (бронхоскопия, удаление гортани), как предварительная операция.
  3. Трахеотомия с целью выключения гортани (туберкулез гортани), как лечебная операция.

Надо сказать, что показания к трахеотомии с течением времени колеблются в зависимости от развития нашей специальности и от обстановки, в которой находятся врач и больной.

Так, например, при круппе в последнее время большинство авторов предпочитают интубацию, но интубация требует особой выучки, опытного персонала и клинической обстановки; все это может отсутствовать, и тогда трахеотомия становится более желательной.

При ранениях гортани имеются принципиальные сторонники ранней трахеотомии, но имеются и более консервативно настроенные люди. К тому же условия эвакуации раненого могут в корне менять ту или другую принципиальную установку. Такая же двойственность наблюдается в вопросе об удалении гортани - делать ли предварительно трахеотомию или оперировать одномоментно.

С успешным развитием прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии показания к трахеотомии при инородных телах стали отходить на задний план. Во всяком случае вопрос о трахеотомии должен решиться не раньше, чем будет сделана попытка извлечения инородного тела через естественные пути. Исключение составляют маленькие дети.

Трахеотомия. Исторические замечания (по Harmer’y)

Несмотря на то, что трахеотомия, по всем данным, должна быть одной из самых древних операций, историю ее можно проследить только до I столетия до н. э. В первый раз трахеотомия была произведена во времена Цицерона Асклепиадом, по описание этой операции не сохранилось.В ближайшие времена после этого Аретей отверг эту операцию, так как рана после нее не срасталась, а кашель и другие симптомы даже усиливались. Во времена Адриана Antyllus снова предпринял операцию; он разрезал трахею поперек между 3-4 кольцами. Позднее арабские врачи, дающие описание операции Атилла, невидимому, сами неохотно к ней прибегали.

Операция была снова введена в первой половине XVI века Bonvieni из Флоренции, а точное описание ее было дано Fabricius’ом из Aquapedente, который считал операцию безопасной, но делал уже продольный разрез, так как при поперечном кожном разрезе ранились мышцы и была опасность ранения сосудов. Но и этот автор применял поперечный разрез трахеи. В разрез он вводил не очень широкую прямую трубку с закраинами.

Один из учеников Фабриция Casserius, применяя методику своего учителя и давая еще более точное описание операции, пользовался уже не прямой, а изогнутой трубкой. Со времен Антилла вплоть до XVIII века все операторы рассекали трахею поперек. Невидимому, L. Heister был первым, вскрывавшим трахею вдоль. Таким образом, трахеотомия применялась все чаще и чаще, методика ее совершенствовалась, вводились новые модификации. Так, например, Denkers из Амстердама применял для трахеотомии троакар внутри канюли, Martyn впервые ввел двойную канюлю.

По словам Пассаваита, трахеотомия получила особенно широкое распространение во Франции (во времена Труссо), чему способствовали эпидемии дифтерии, в то время как в Германии операция считалась опасной и применялась редко.

Смертность от операции

Смертность от операции: Roux и Berger наблюдали 6 смертельных исходов на 34 операции, Н. Н. Петров 13 случаев на 83 операции, причем почти все смертельные исходы падают на одномоментные операции (основная и операция Крайля).После операции удаления лимфатических шейных узлов показано проведение курса рентгенотерапии.

Подвижность головы даже при двусторонних операциях Крайля мало страдает.

Удаление шейных лимфатических узлов

Эта операция производится обычно после основной операции (удаление гортани, резекция языка) через 2-3 недели, когда можно рассчитывать, что отдельные раковые клетки, оставшиеся в лимфатических путях, задержаны фильтром желез.Цель операции: убрать лимфатические узлы и пути вместе с клетчаткой по сосудисто-нервному пучку, а при раке языка - и в подчелюстной области вместе с подчелюстными слюнными железами.

Операция возможна только при условии, если увеличенные лимфатические железы подвижны. При неподвижных, сросшихся железах вмешательство бесполезно (Н. Н. Петров). Если лимфатические узлы увеличены с обеих сторон, то их удаляют на каждой стороне по очереди в два момента с промежутком между операциями в 2-3 недели. Ни в коем случае нельзя удалять отдельных увеличенных желез - они удаляются вместе с клетчаткой, с v. jugularis и m. sternocleidomastoideus.

Типичной операцией является способ, разработанный Roux-Berger (1907), Bartlett-Callander (1928, Н. Н. Петровым (1929) и Criel’ем (1926). Операция называется именем) Крайля (Crile).

Анестезия общая или местная регионарная для верхних ветвей шейного сплетения (см. Удаление гортани) с добавлением внутрикожной и подкожной анестезии по ходу разрезов.

Удаление папиллом

Папилломы - доброкачественные опухоли, свойственные главным образом детскому возрасту, часто рецидивируют после удаления в возрасте до 10-12 лет. Папилломы встречаются и у взрослых, но не имеют характера конституциональной болезни, редко рецидивируют, если это случается, то всегда надо подозревать раковое их перерождение.Удаление папиллом гортани у взрослых ничем не отличается от удаления фибром. При рецидивирующих папилломах лучше итти на ларингофиссуру с тем, чтобы осмотреть опухоль и взять достаточный по величине кусок из основания опухоли на границе здоровой ткани для гистологического исследования.

В детском возрасте папилломы удаляются предпочтительнее с помощью прямой ларингоскопии. Детям более старшего возраста дается общий наркоз, кроме того, делается во время самой операции и смазывание гортани кокаин-адреналином. У маленьких детей операция может быть произведена без наркоза и без анестезии, но мы все-таки предпочитаем дать наркоз, чтобы меньше травматизировать психику ребенка.

Папилломы удобно удалять прямыми щипцами с наконечником типа Юраша. Для операции больные помещаются в стационар на несколько дней. От последующего лечения рентгеновскими лучами мы так же, как и многие другие авторы, видимого успеха не имели.

Взятие пробного кусочка опухоли

Биопсия - частая операция в гортани. Производится она при подозрении на злокачественное новообразование гортани, а также при запутанных диагнозах - туберкулез, сифилис, склерома, когда нет возможности назначить правильное лечение.При подозрении на рак гортани совершенно неправильно многие стремятся доказать диагноз биопсией только ради “академического” интереса без учета пользы больному. Какой толк в биопсии, когда, например, мы видим опухоль, но больной не соглашается на операцию?В данном случае биопсия бесполезна, так как практических последствий для больного она иметь не будет. С другой стороны, нельзя смотреть на биопсию, как на бесспорное доказательство диагноза. Так, например, бывали случаи, когда биопсия подтверждала диагноз рака, больной оперировался, а после операции оказывалось, что это не рак, а туберкулез.

У одного из больных, наблюдавшихся нами, биопсия четыре раза давала папиллому, а впоследствии оказался рак. Исходя из этих наблюдений, надо сказать, что биопсия только дополнительный и далеко не решающий метод исследования, а главное - это клиническое наблюдение.

При необходимости биопсии надо брать кусочек побольше на границе здоровой и патологической тканей. В случаях спорных, когда от биопсии мы ждем точного ответа, не надо останавливаться перед ларингофиссурой, которая позволяет лучше осмотреть полость гортани и вырезать кусочек на нужном месте и достаточной величины.

Анестезия при взятии пробного кусочка такая же, как и при удалении фибром.

В качестве инструментария желательно брать жесткие щипцы с достаточно широкими захватывающими поверхностями.

Там, где это возможно, крайне желательно исследование пробного кусочка, взятого во время самой операции. Опыт показал, что ответ лаборатории может быть дан в таких случаях в течение немногих минут. Метод удаления гортани, предложенный В.И. Воячеком, в особенности выгоден для такой биопсии sub operatione, но и при других способах она вполне выполнима.

Удаление фибромы голосовых связок

Приступать к этой операции нужно только после предварительной основательной тренировки. Начинающие должны сделать себе фантом гортани и побольше упражняться на нем. Из бумаги склеивается цилиндрик высотой в 10 см и 4 см в диаметре. К цилиндрику подклеивается дно, на котором нарисованы очертания голосовых связок, черпаловидных хрящей. Вначале упражнение заключается в том, чтобы коснуться зондом намеченной точки гортани под контролем ларингоскопического зеркала; затем кладут в фантом комочек ваты, и щипцами его извлекают, при появлении у обучающегося достаточной ловкости в извлечении ватки ее заменяют подвижным предметом, например, горошиной. Когда и горошину упражняющийся будет ловко и быстро захватывать без того, чтобы перекатывать ее с места на место, можно перейти к практике на людях.

Но не надо забывать, что на человеке врач должен еще выработать у себя ощущение глубины. Поэтому первые манипуляции в гортани больного должны быть наиболее простыми - смазывание, касание ваткой отдельных мест.

Если молодой врач терпеливо пройдет этот период подготовки, можно быть уверенным, что он не переживет неприятных разочарований при первых внутригортанных операциях.

Внутригортанные операции. Анестезия гортани

Для внутригортанных операций достаточно 3-4-кратного смазывания гортани 10% раствором кокаина с адреналином (4% раствором дикаина). Ватный тампон на ватодержателе можно сразу ввести б полость гортани, но это вызывает сильный кашель, и анестезирующее вещество в значительной степени выбрасывается обратно, поэтому лучше применить способ Гутмана. Способ заключается в том, что ватный тампон вводится в правый sinus piriformis несколько ниже свободной части надгортанника и там задерживается на 0,5-1 минуту, а затем переводится в левый грушевидный карман, попутно смазывая надгортанник. При удалении тампона смазывается и мягкое нёбо. Второй, свежий, тампон вводится сначала в левый грушевидный карман, затем в правый.Такое смазывание вызывает анестезию n. laryng. sup., который как раз проходит здесь под слизистой оболочкой. Одновременно анестезируется и надгортанник и мягкое нёбо. Третий тампон вводится уже в самую полость гортани, которая к этому времени оказывается значительно анестезированной. Тампон задерживается в гортани тоже на 0,5-1 минуту. Больного заставляют при этом спокойно дышать, задерживая кашель. При извлечении тампона смазывается задняя стенка глотки. Второе смазывание гортани дает уже полную анестезию. После окончания смазывания надо не забывать подождать 8-10 минут, так как только через это время наступает полная анестезия. Начинающие обычно торопятся с операцией, анестезия оказывается еще не полной, начинают снова смазывать, и в результате могут наступить явления интоксикации.

Если операция почему-либо затянулась до 20-30 минут, то приходится дополнительно смазывать гортань. Иногда у больных появляется кашлевой или рвотный рефлекс, несмотря на полную анестезию - это психический рефлекс, так как больной видит введение инструментов в гортань. В таких случаях полезно отвлечь внимание больного, заставив его внимательно смотреть в лобный рефлектор.

Следующая страница »