Лечение: давящая асептическая повязка, через 1-2 дня отсасывание крови, в случае нагноения - разрез.
Опухоль была наполнена прозрачной жидкостью, хотя при ощупывании не давала, ощущения флюктуации. Опухоль удалось вылущить полностью, и она оказалась кистевидной лимфангиомой.
Дезормо (Desormaux) в 1853 г. сделал доклад в парижской медицинской академии об изобретенном им аппарате для эзофагоскопии и получил премию за свое изобретение. Аппарат состоял из лампочки в металлической коробке. Свет от пламени, усиленный отражением от плосковогнутой чечевицы, проходил через плосковыпуклую чечевицу и падал на зеркальце трубки эзофагоскопа. Вся система представляла одно целое. В этом аппарате уже были предвосхищены все элементы эзофагоскопа Брюннингса. Аппаратом Дезормо впервые воспользовался Кусмауль (Kussmaul), который диагносцировал опухоль пищевода на уровне бифуркации трахеи.
Кусмауль усиленно разрабатывал этот способ исследования сначала на уличном фокуснике - шпагоглотателе, а затем на здоровых людях и в 1868 г. сделал доклад об эзофагоскопии. Он пользовался уже трубками в 47 см длины и 1,3 см в диаметре.
Не следует при этом пользоваться верхними зубами или десной для опоры трубки. Больного заставляют фонировать, чтобы по движению голосовых связок лучше определить голосовую щель. После этого больной по команде начинает глубоко дышать, голосовая щель максимально расширяется, а шпадель трубки медленно скользит через нее в глубину по задней стенке гортани. Полное отсутствие чувствительности и рефлексов со стороны гортани является необходимым условием бронхоскопии. При торопливости исследующего трубка легко может проскользнуть в пищевод.
При кашле задняя стенка трахеи выпячивается и может симулировать опухоль или инородное тело. Стенки трахеи внимательно осматривают, обращая внимание на форму просвета, окраску слизистой оболочки и проч. Очень скоро можно увидеть бифуркацию трахеи.
Если желают ввести трубку в главный бронх, то конец трубки устанавливают вблизи бифуркации, смазывают слизистую оболочку кокаин-адреналином и вводят вставную окончатую трубку, хорошо согретую и смазанную вазелиновым маслом. При желании войти в правый главный бронх голову больного поворачивают влево и продвигают вставную трубку.
Правый нижний бронх первого порядка является почти продолжением главного бронха и легко может быть осмотрен. Труднее осмотреть верхний и средний бронхи.
Последний распознается по внезапному расширению главного бронха. При осмотре левого главного бронха голова больного поворачивается вправо, предварительно проводится анестезия бифуркации и бронха Левый нижний бронх осмотреть довольно легко, верхний же еще труднее, чем правый.
Во все время исследования ассистент следит за лицом больного, чтобы не упустить момента наступления возможного коллапса у больного.
Кроме прямого сидячего положения, исследование может быть произведено в положении с наклоном туловища вперед, предложенным Клауэ. Техника исследования почти не отличается от вышеописанной.
1. Начинающие часто делают слишком малый разрез и этим затрудняют себе ориентировку. В верхнем углу раны надо видеть ил” ощущать пальцем перстневидный хрящ.
2. При неправильном держании крючков оператор уклоняется от средней линии и идет в глубину рядом с трахеей. Время от времени надо контролировать себя ощупыванием в ране трахеи и хрящей гортани.
3. Иногда при разрезе трахеи воздуха не получается. Введение канюли тоже не дает эффекта. Бывает это либо при опухолях трахеи, когда трубка не доходит до свободного пространства в упирается в опухоль, либо при отслойка слизистой оболочки трахеи, когда трубка делает ложный ход между слизистой к хрящевыми кольцами. Бывает это при тупом скальпеле и боязливом разрезании трахеи, а также при боковых разрезах трахеи. В случае наличия опухоли трахея разрезается ниже, отслойка слизистой избегается быстрым толчкообразным разрезом трахеи.
4. При наличии добавочной доли щитовидной железы она может мешать, операции, если лежит по средней линии. В этих случаях либо отслаивают ее в сторону или книзу, либо переходят на нижнюю трахеотомию.
5. По пути к трахее можно иногда встретить венозную сеть, ранение которой дает довольно сильное кровотечение и мешает операции. В таких случаях либо захватывают сосуды и перевязывают, если время терпит, либо ощупывают трахею пальцем и вскрывают ее. Как только будет вставлена канюля и больной станет свободно дышать, кровотечение само по себе быстро останавливается.
6. При сильном изгибе канюли в некоторых случаях она упирается концом в переднюю стенку трахеи, дыхание затрудняется. Если трубку слегка вытащить, то дыхание становится легче. В подобных случаях под трубку подкладывают слой салфеток либо берут трубку с меньшим изгибом.
7. Не следует забывать проверить после операции, на месте ли внутренняя трубка, так как ухаживающий персонал может при попытке очистить трубку извлечь наружную трубку. Вставить же наружную трубку в первые дни после операции иногда очень нелегко.
Вопрос о возможности и невозможности оперативного лечения рака гортани пот мере совершенствования оперативной техники претерпевает эволюцию в сторону расширения показаний.
Через клинику автора прошло два случая из двух весьма авторитетных клиник, где оба больные были признаны неоперабильными. Обоих больных мы оперировали с хорошим результатом по крайней мере в течение года, дальше больные были потеряны из виду.
Еще один пример. Автору пришлось вести одного больного, у которого рак пророс наружу и имел величину в большой кулак. Положение было признано абсолютно безнадежным.
Между тем за 2,5 месяца нам удалось уничтожить диатермокоагуляцией почти всю опухоль, добиться увеличения в весе больного на 12 килограммов и такого общего состояния, что больной был признан операбильным. Мы считаем операбильными все случаи рака гортани, где шейные лимфатические узлы сохраняют подвижность и не достигают большой величины.
Что касается возраста, то больных старше 55-60 лет оперировать следует только в том случае, если состояние легких и сердца у них будет признано вполне удовлетворительным.
В детском возрасте папилломы удаляются предпочтительнее с помощью прямой ларингоскопии. Детям более старшего возраста дается общий наркоз, кроме того, делается во время самой операции и смазывание гортани кокаин-адреналином. У маленьких детей операция может быть произведена без наркоза и без анестезии, но мы все-таки предпочитаем дать наркоз, чтобы меньше травматизировать психику ребенка.
Папилломы удобно удалять прямыми щипцами с наконечником типа Юраша. Для операции больные помещаются в стационар на несколько дней. От последующего лечения рентгеновскими лучами мы так же, как и многие другие авторы, видимого успеха не имели.
У одного из больных, наблюдавшихся нами, биопсия четыре раза давала папиллому, а впоследствии оказался рак. Исходя из этих наблюдений, надо сказать, что биопсия только дополнительный и далеко не решающий метод исследования, а главное - это клиническое наблюдение.
При необходимости биопсии надо брать кусочек побольше на границе здоровой и патологической тканей. В случаях спорных, когда от биопсии мы ждем точного ответа, не надо останавливаться перед ларингофиссурой, которая позволяет лучше осмотреть полость гортани и вырезать кусочек на нужном месте и достаточной величины.
Анестезия при взятии пробного кусочка такая же, как и при удалении фибром.
В качестве инструментария желательно брать жесткие щипцы с достаточно широкими захватывающими поверхностями.
Там, где это возможно, крайне желательно исследование пробного кусочка, взятого во время самой операции. Опыт показал, что ответ лаборатории может быть дан в таких случаях в течение немногих минут. Метод удаления гортани, предложенный В.И. Воячеком, в особенности выгоден для такой биопсии sub operatione, но и при других способах она вполне выполнима.Ручка щипцов держится у левого угла рта больного, чтобы не закрывать поля зрения. Наконечник осторожно вводится в гортань. Щипцы в закрытом состоянии. Концом щипцов подходят к фиброме, раскрывают их и, убедившись в правильном положении наконечника, закрывают щипцы и делают легкую тракцию.
Когда станет ясно, что опухоль зажата щипцами, тогда ее осторожно отрывают, потягивая к средней линии. Нельзя грубо тянуть щипцы, так как можно содрать слизистую оболочку с голосовой связки. Если при потягивании опухоль не срывается, то лучше снять щипцы и хорошенько осмотреть, правильно ли они были наложены, а затем наложить снова.
При сдалбливании нёба удаляется также и задний конец сошника. По окончании этого этапа носоглотка остается закрытой только слизистой оболочкой носа, При рассечении ее у края кости получается достаточно широкий доступ к носоглотке, опухоль прекрасно видна. На нее можно легко надеть петлю или наложить щипцы через отверстие в нёбе.
После удаления опухоли нёбный лоскут пришивается к слизистой оболочке десны 2-3 швами. Тампонады носоглотки в наших случаях не потребовалось. Выздоровление наступало через 2-3 недели без всяких осложнений. Кровотечение при операции умеренное. Этим способом мы оперировали в двух случаях по поводу фибромы, в одном - саркомы носоглотки.
Этот способ выгодно отличается от других, когда операция чрезвычайно кровоточива, работать приходится в те немногие секунды времени, которые остаются между извлечением одного тампона и закладыванием другого. Кровотечения можно избежать, если произвести перевязку art. carotis ext. (после отхождения a. thyreoidea) с обеих сторон.
По мнению некоторых авторов, перевязка эта не влечет за собой никакой опасности со стороны мозга. Как только опухоль отслоена от своего основания, кровотечение чрезвычайно быстро останавливается, и больного можно оставить иногда без тампона, а чаще носоглотка тампонируется по типу беллоковской тампонады. После операции больному часто бывает необходимо сделать переливание крови.
Операция удаления фибромы носоглотки значительно усложняется, если оперируют ребенка. Необходимость применить общий наркоз угрожает последующей аспирационной пневмонией. Некоторые рекомендуют произвести предварительную трахеотомию, оперировать со свешенной головой, - все это чрезвычайно затрудняет операцию и делает ее исход сомнительным.
После операции через гайморову полость с резекцией раковины почти всегда развивается в дальнейшем озена, что значительно уменьшает достоинства этого способа.
Результаты оперативного лечения фибромы носоглотки в общем удовлетворительны, но в некоторых случаях возникают рецидивы опухоли, требующие повторной операции.
Другие способы лечения фибром носоглотки: гальванокаустика и диатермокоагуляция, электролиз, рентгенотерапия не нашли широкого распространения, так как недостаточно разработанная техника их применения не обеспечивает радикального удаления опухоли.
Опухоль, невидимому, еще доступнее при способе Зимонта, предложенном для удаления фибром и опухолей носа и придаточных пазух. При этом способе сначала оперируется гайморова полость: широко снимается лицевая стенка, лобный отросток и медиальная стенка полости. Второй этан операции - рассечение твердого нёба. Широкое долото ставится между внутренними верхними резцами, и несколькими ударами рассекается альвеолярный отросток и твердое нёбо по средней линии. Твердое нёбо на стороне вскрытой полости после этого легко отворачивается в сторону, давая достаточный простор для удаления фибромы. После удаления опухоли отведенная в сторону половина нёба ставится на место и скрепляется с другой половиной проволокой за зубы. Проволочная шина снимается в конце 3-й недели.
Финк предложил отслойку опухоли производить специальным металлическим когтем, надетым на палец. Из всех этих способов в настоящее время используются два подхода к опухоли: подход через естественные пути - нос и глотку, иногда с мобилизацией перегородки коса, и через гайморову полость - операция Денкера или Кальдвель-Люка с резекцией нижней и средней раковин.
Какой путь выбрать - этот вопрос решается в каждом отдельном случае индивидуально, в зависимости от величины опухоли, наличия врастаний ее в придаточные полости носа и т. д.
Диагноз опухоли устанавливается по затруднению или отсутствию носового дыхания, обильным выделениям из носа, повторным сильным кровотечениям, возрасту (10-25 лет) и полу (чаще мужчины), а главное по наличию опухоли плотной консистенции при ощупывании носоглотки пальцем.
Опухоль видна при задней и передней риноскопии. Дифференцировать приходится с злокачественными новообразованиями (рак, саркома, переходные формы). Гистологическое исследование выясняет истинную природу опухоли.
Такая комбинация обеспечивает, по мнению автора, ее широкий доступ к полости носа и носоглотки, заменяя отчасти резекцию верхней челюсти. После удаления опухоли отвернутое книзу нёбо с альвеолярным отростком снова ставится ни место и укрепляется проволокой к зубам противоположной стороны. Сращение альвеолярных отростков и нёбной пластинки наступает через 3 недели.
При лечении злокачественных новообразований заманчива комбинация наружных операций с диатермокоагуляцией. Костная ткань удаляется щипцами и долотом, мягкие ткани свариваются током, отчего кровопотеря уменьшается, а обозримость значительно выигрывает.
При одновременном поражении опухолью придаточных пазух и глазницы применяется удаление всего содержимого глазницы и широкое вскрытие придаточных пазух через наружный разрез. Рану после операции лучше оставить открытой, чтобы можно было наблюдать за ее заживлением и не упустить появления рецидива.
Иногда нам приходилось, оперируя на гайморовой полости, натолкнуться на опухоль. Понятно, что такая неожиданность находки, неподтвержденность диагноза гистологическим исследованием, неподготовленность больного к большой операции, наконец, психическая неподготовленность самого хирурга, - все это способно заставить хирурга преждевременно сложить оружие.
В подобных случаях автор брал кусочки опухоли для исследования, значительную часть опухоли удалял ложкой, а остатки ее коагулировал тампонами с 5-10% раствором формалина. Таким образом, обеспечивалась невозможность рассеивания клеток опухоли, и выигрывалось время для подготовки к радикальному вмешательству. Тампоны удалялись через сутки. Кровотечения никакого не наблюдалось.