Ранения и повреждения лобной, решетчатой и основной пазух

Эти полости граничат непосредственно с мозгом, отделяясь от него только тонкими стенками. Кроме того, в верхней части носовой полости расположены ветви обонятельного нерва (fila olfactoria), одетые отростками твердой мозговой оболочки. Все это делает ранения верхних пазух чрезвычайно опасными.Опасность и коварство этих ранений увеличиваются еще тем, что раневые отверстия в самих пазухах могут быть малы или даже совсем закрыться, в то время как повреждения церебральной стенки могут быть значительными. Одновременно с повреждением верхних пазух часто наблюдаются повреждения глаза и носа, которые привлекают к себе все внимание врачей, благодаря чему нужные меры своевременно не предпринимаются.

Диагностика повреждений мозга при ранениях верхних пазух представляет значительные трудности. Обнаружить трещины церебральных стенок пазух часто невозможно даже с помощью рентгеновского снимка. Направление раневого канала с значительной степенью вероятности может указывать на повреждение мозга, а именно, чем больше оно приближается к сагиттальному, тем вероятнее повреждение мозга.

Наоборот, фронтальное направление на уровне верхнего края глазниц или самих глазниц скорее говорит за отсутствие повреждения мозга. При вертикальном направлении раневого канала повреждение мозга в большинстве случаев обязательно. Степень повреждений различна и зависит от вида снаряда и его живой силы. Не всегда степень разрушения внутри соответствует степени наружного ранения.

В диагностике повреждений мозга большое значение имеет клиническая картина. Продолжительное бессознательное состояние с явлениями повышения внутричерепного давления никогда не наблюдается при изолированном ранении полостей. Но отсутствие этих симптомов еще не указывает на то, что мозг и его оболочки не повреждены.

Операции на слезных путях. Анатомические замечания

Анатомия слезных канальцев, слезного мешка и слезноносового хода описана в нашем руководстве по анатомии.Здесь важно отметить только некоторые детали и варианты. Слезный мешок лежит вне периорбиты в ямке, образованной лобным отростком верхней челюсти и слезной костью.

Обычно обе эти кости принимают участие в образовании ямки слезного мешка наполовину, но существуют и другие отношения, именно, когда вся ямка или ее большая часть образована лобным отростком или слезной костью. В первом случае дно ямки будет представлять прочную костную пластинку, что вызовет известные затруднения при операции дакриоцисториностомии.

Во втором случае, когда в образовании ямки принимает участие целиком или главным образом слезная кость, дно ямки будет тонким. Длина ямки слезного мешка, по Блюменталю, колеблется в пределах от 12 до 24 мм, по Бокштейну - от 11 до 20 мм. Поперечный размер, по Блюменталю, 4,5-12 мм, по Бокштейну, 3,5-10 мм. Дно ямки слезного мешка может частично или полностью граничить с клетками решетчатого лабиринта. По данным Бокштейна, в 20% случаев вся медиальная стенка ямки бывает прикрыта клетками, а в 95% случаев клетки граничат с верхним и особенно с задним краем ямки. Только передне-нижний край ямки всегда свободен от клеток и граничит непосредственно с полостью носа. Развитие клеток до ямки слезного мешка чаще наблюдается при широких носах.

Лобная пазуха редко граничит с ямкой. В 10% случаев, по Бокштейну, со стороны полости носа ямка бывает прикрыта средней раковиной. Слезный мешок покрыт фасцией, а в средней своей части покрыт внутренней связкой век.

Операции при остеомах

В носу и придаточных пазухах носа изредка встречаются остеомы и хондромы. Это доброкачественные новообразования. Иногда их возникновение связано с механической травмой. Растут на ножке или на широком основании. Остеомы состоят из компактной или спонгиозной кости.От хондром клинически отличаются тем, что их нельзя проколоть иглой, как это возможно при хондромах. На рентгеновских снимках и те и другие дают резко ограниченную тень, при остеомах тень более интенсивна.

Операция при остеомах заключается в удалении их вместе с мостом прикрепления. Наиболее подходящими операциями являются операции с наружным разрезом. После вскрытия полости надо отыскать место прикрепления опухоли, и это оказывается часто наиболее грудным делом.

За день до операции полезно назначить больному стрептоцид в больших дозах с целью подготовить организм к возможной стрептококковой инфекции. Дача стрептоцида продолжается и после операции в течение 3-4 дней.

Техника операции

  1. Нанесение насечек на коже поперек будущего разреза. Насечки делаются острым скальпелем, проникающим только через эпидермис кожи. Вместо насечек можно наложить швы на симметричных местах (В.И. Воячек).
  2. Киллиановский разрез сразу до кости. Направление разреза по брови, дугообразно по боковой поверхности наружного носа к носогубной складке.
  3. Остановка кровотечения зажимами Пеана и перевязка сосудов.
  4. Отслойка мягких тканей кверху от верхнего края глазницы на 1-1,5 см, не трогая надкостницы.
  5. Надрез надкостницы параллельно первому разрезу на 0,5-1 см выше его (рис. 164).
  6. Отслойка надкостницы кверху от последнего разреза и обнажение передней стопки лобной пазухи.
  7. Продалбливание отверстия в передней стенке лобной пазухи желобоватым долотом или стамеской Воячека. Отверстие располагается выше “киллиановского мостика” и вначале делается небольшим. Ориентировка в величине и состоянии лобной пазухи пуговчатым зондом. Ориентировке помогает рентгеновский снимок, сделанный заранее.
  8. Расширение отверстия до нужных размеров, иногда до полного снесения передней стенки кусачкой Гайека, костными щипцами и долотом (рис. 165).
  9. Выскабливание всего содержимого лобной пазухи. Церебральная стенка пазухи выскабливается с осторожностью. При внутричерепных осложнениях она удаляется.
  10. Отслойка надкостницы на нижней стенке лобной пазухи и на боковой поверхности наружного носа. На нижней стенке отслойка, делается на протяжении только внутренней трети глазничного края, чтобы не повредить места прикрепления верхней косой мышцы глаза, на боковой поверхности наружного носа отслойка производится только до начала ямки слезного мешка. Глаз защищается или специальным предохранителем, напоминающим чайную ложку, или несколькими слоями салфеток.
  11. Продалбливание отверстия в нижней стенке лобной пазухи, а также по ходу лобного отростка верхней челюсти. Кость снимается осторожно, чтобы не повредить lamina papyracea. Ориентиром при снятии кости служит пуговчатый зонд, введенный со стороны пазухи в лобно-носовой ход.
  12. Выскабливание решетчатых клеток через проделанное в кости отверстие. При выскабливании верхнего отдела клеток необходима осторожность, чтобы не повредить lamina cribrosa. Такая же осторожность соблюдается и в отношении lamina papyracea.
  13. Проверка достаточности отверстия из лобной пазухи в нос. Если оно мало, снимают кость дополнительно.
  14. Рыхлое тампонирование пазухи, выведение тампона в нос.
  15. Частичное зашивание раны. Следят, чтобы насечки на коже совпадали друг с другом. В области нижней стенки пазухи вводится в рапу выпускник. При внутричерепных осложнениях и больших поражениях костных стенок пазухи рана в верхнем отделе не зашивается вовсе.
  16. Повязка на рану. Послеоперационное лечение. Тампон из пазухи и выпускник извлекаются через 24 часа после операции. На их место вводятся свежие более короткие тампоны. В осложненных случаях пазуха ежедневно рыхло тампонируется со стороны передней ее стопки, пока полость не загранулирует или не исчезнут угрожающие явления. В дальнейшем рана закрывается путем образования грануляций или наложением вторичного шва. В нос тампон не вводится начиная с 3-4 дня, а только следят, чтобы отверстие из пазухи в нос не заросло. Для этого грануляции прижигают ляписом или даже скусывают. Наблюдение за этим отверстием ведется до полного выздоровления.

Вскрытие основной пазухи

Как самостоятельная операция производится редко. Чаще всего основная пазуха вскрывается вместе с решетчатым лабиринтом. В случае надобности основная пазуха может быть вскрыта по способу В. И. Воячека.

Делается мобилизация перегородки носа, которая затем отодвигается в сторону; основная пазуха вскрывается узкой желобоватой стамеской и выскабливается ложечкой или кюреткой Галле.

Таким же путем можно оперировать даже на гипофиз.

Внутриносовое вскрытие решетчатого лабиринта (Halle)

Анестезия. Положение лежачее. Смазывание полости носа 10% раствором кокаина. Инфильтрация 1% раствора новокаина с адреналином в область agger nasi и в передний конец средней раковины. При последнем уколе следить, чтобы игла не попала в кавернозное пространство раковины (после вкола отсосать).Техника операции.

  1. После анестезии ориентироваться в положении средней раковины и bullae ethmoidalis.
  2. Вскрытие bullae ethmoidalis конхотомом или носовыми щипчиками. Разрушение перегородок решетчатой пазухи теми же щипчиками.
  3. Выскабливание решетчатого лабиринта и основной пазухи кюреткой Галле (рис. 158). Соблюдать особую осторожность при работе кюреткой вверху, чтобы не повредить верхней стенки решетчатой пазухи. Нельзя также направлять кюретку к глазнице. Нужно все время придерживаться средней раковины. Грануляций, полипы и костные перемычки удаляются щипчиками. Кровотечение останавливается узкими тампонами. Особое внимание надо обратить на передние клетки. Загнутая кюретка Галле позволяет в большинстве случаев их очистить. В случае сомнения в тщательности их очистки можно сдолбить кость желобоватым долотом впереди средней раковины на месте proc. uncinatus. Это дает широкий доступ к передним клеткам. Выкраивание слизистого лоскута впереди средней раковины, предложенное Галле, необязательно. Вскрытая основная пазуха узнается по своему гладкому углублению и по характерному звуку при постукивании кюреткой.
  4. Проверка сообщения пазухи с носовой полостью. После тщательной очистки клеток следят за тем, чтобы на всем протяжении средней раковины пазуха хорошо сообщалась с носом. Мешающие участки слизистой оболочки скусываются конхотомом.
  5. Ревизия полости. Останавливается кровотечение, вся полость обследуется, не осталось ли где полипов, костных пластинок. Раневая полость рыхло тампонируется на 3-4 часа. Накладывается пращевидная повязка.

Операции на придаточных пазухах носа. Исторический обзор

Первые сведения по патологии придаточных пазух носа относятся ко второй половине XVII века (Мелинетти, 1675 г.). Купер одним из первых в 1707 г. предложил хирургическое лечение хронических гайморитов; его операция затем, была обновлена Цимом в 1886 г.Почти два столетия методы хирургического лечения хронических гайморитов не разрабатывались, если не считать операции Дезо (1789 г.), модернизированной затем Кюстером (1889 г.). Операция состояла в резекции фациальной стенки гайморовой полости и в последующем промывании ее. Конец XIX и начало текущего столетия ознаменовались появлением целого ряда новых и реставрированных старых способов хирургического лечения заболеваний г. п. (гайморовой полости). Способы эти делятся так:

  1. Внутриносовые - резекция носовой стенки гайморовой полости в среднем носовом ходе (старая идея Микулича-Зибенман, 1899 г.); пункция в нижнем носовом ходе (Шмидт, 1888 г.); резекция носовой стенки г. п. в нижнем носовом ходе (Микулич, 1886; Лотроп, 1897; Клауэ, 1902); резекция носовой стенки г. п. в среднем и нижнем носовых ходах (Каспариянц, 1900, и Рети, 1901).
  2. Фациальные методы (прототип - операция Дезо) - вскрытие г. п. через лицевую ее стенку (Кюстер него последователи: Грюнвальд, Янсен, Кернер, Гайек, Мермо, Лермойе и др.).
  3. Комбинированные способы, или радикальные, представляют соединение резекции фациальной стенки г. п. с резекцией носовой стенки (Кальдвель, 1893; Люк, 1897; Фридрих, 1902; Денкер, 1905). Бенингауз в 1895 г. предложил делать из слизистой носа лоскут, откидываемый в г. п. после резекции носовой стенки в нижнем носовом ходе. Идею такого же лоскута при вскрытии г. п. впутрипосовым путем в нижнем носовом ходе (операция Клауэ-Лотроп, немцы называют ее именем Гайека) разработали Кутнер, Дамер, Рое, Канфильд и др.
  4. Альвеолярные способы вскрытия г. п. через альвеолы второго малого коренного или одного-двух больших коренных, зубов - операция Купера-Цима; в разработке ее и улучшении принимали участие Журдэч, Вельпо, Юраш и Штаке.

Из всех этих способов наибольшим распространением пользуются радикальные операции: Кальдвель-Люка и Денкера, затем внутриносовые способы, операция Купера применяется главным образом там, где почему-либо нельзя произвести радикальную операцию.

Техника удаления

Инородные тела, лежащие в переднем отделе носовой полости, в большинстве случаев могут быть удалены загнутым в виде крючка желобоватым зондом.

Предварительно полезно осторожно анестезировать слизистую оболочку раствором кокаин-адреналина. От этого несколько расширяется просвет полости носа, н манипуляция удаления становится менее неприятной. Голова больного при извлечении инородных тел прочно фиксируется помощником.

Вместо загнутого крючком желобоватого зонда иногда можно с успехом применить корнцан.

Монеты, попавшие в нос, стоят в вертикальном положении и при попытках удаления скатываются к носоглотке и оттуда могут попасть в пищевод или гортань. Поэтому в этих случаях применяется следующий прием. Указательный палец левой руки хирурга вводится через рот в носоглотку и затыкает хоану сзади. Через ноздрю вводится корнцанг навстречу пальцу, и инородное тело захватывается наощупь.

При заклинившихся инородных телах приходится применять иногда кровавые вмешательства, как, например, мобилизацию носовой перегородки, операции на придаточных пазухах носа, временное отсечение крыла носа и проч. шаблонов здесь быть не может, и выбор оперативного вмешательства зависит от сноровки врача и особенности случая.

Положение больного

При ушных операциях положение на спине с повернутой в здоровую сторону головой и приведенным нодбородком - самое удобное для хирурга. Некоторые больные, особенно тяжелые, плохо переносят такое положение; тогда под плечо больной стороны подкладывают небольшой валик. При всех операциях на носу и придаточных, пазухах носа, в носоглотке положение прямое на спине.

При резекциях перегородки носа выгодно голову несколько приподнять подкладыванием под нее добавочной по душки. При операциях на шее, на гортани, трахее и пищеводе положение на спине, под плечи и под лопатки подкладывают подушку, - тогда голова свешивается назад и шея выпрямляется.

При сильных стенозах гортани, когда делается трахеотомия, такое положение очень тягостно для больного, так как усиливает удушье; в таких случаях придают больному сидячее положение. Врач стоит на коленях перед больным. Положение удобно для больного и очень неудобно для врача - руки на весу, ноги согнуты в коленях. При нижней бронхоскопии положение на спине со свешивающейся за край стола головой. Такое же положение при тонзиллэктомии под наркозом и при зашивании расщелин нёба. В последнем случае врач сидит на высоком табурете, и голова больного находится на коленях врача. Для эзофагоскопии удобно положение на животе (Г. Е. Жуков), причем руки больного свешиваются за край стола, чтобы грудь прилежала к столу; голова откинута назад. При таком положении трубку эзофагоскопа можно наклонить в сторону ручки, тогда слизь свободно вытекает по трубке, и нет надобности ее отсасывать.

При эзофагоскопии применяется и положение на левом боку, голова запрокинута назад и лежит на руке сестры. Это положение неудобно для врача - быстро утомляет.

Третье положение для эзофаго-бронхоскопии - сидячее, с выгнутой спиной. Для придания должного положения больному удобен стул Брюннингса.

При тонзиллэктомиях, аденотомиях, внутригортанных операциях, мелких внутриносовых операциях применяется положение сидячее, няня сзади поддерживает голову больного.Некоторые считают удобным сидячее положение больного при резекции перегородки носа, при внутриносовом вскрытии придаточных пазух носа.

Ввиду частоты обморока у больных при этом положении удобнее оперировать также в лежачем положении.

Субментовертикальная проекция

Субментовертикальная проекция применяется с 1910 г. и отличается от одноименной Пфайферовской (Pfeifer) положением больного. Вольной сидит прямо перед вертикально поставленной пластинкой. Голова максимально запрокинута назад и фиксируется специальным держателем. Лицо находится в горизонтальной плоскости. Центральный луч проходит от incisura thyreoidea к середине темени и перпендикулярно к пластинке.

Тубус возможно ближе к шее. При такой близости к тубусу возможно проскакивание искр в тело от полюса антикатода, поэтому угрожаемое место защищается стеклянным экраном. Экспозиция почти вдвое больше, чем при других снимках. На снимке видны обе основные пазухи без помех. Очертания их при здоровом состоянии резки. По обе стороны перегородки носа видны решетчатые клетки, покрытые спереди тенью от гайморовых пазух. Гайморовы пазухи видны латерально от решетчатых клеток в виде треугольников, ограниченных тенью нижней челюсти.

Лобные пазухи не видны. Позади основных пазух видна тень пирамидок, идущих косо кзади и оканчивающихся клетками сосцевидного отростка. Между пирамидками тело основной кости, а позади его передний край foram. occipitalis magni. Еще далее кзади тело epistrophei.

Применяемое многими лежачее положение с висящей головой по сравнению с приведенным имеет тот минус, что при нем имеет место сильный прилив крови и к голове и вследствие этого болезненность и патологически измененных пазухах.

Окципитофронтальная проекция

Положение больного сидячее или лежачее на животе. Оба лобных бугра и кончик носа касаются пластинки. Сагиттальная плоскость перпендикулярна к пластинке. Тубус сзади головы.

Центральный луч к срединной плоскости головы перпендикулярен к пластинке. Направление его - середина линии, соединяющей верхние границы обоих наружных слуховых проходов и проходящей через середину глазниц (установка Brunzlow).

Зонненкальб направляет центральный луч параллельно немецкой горизонтали (на 10° к пластинке) на glabella.

При этой установке пирамидка височной кости проецируется на орбиту. Тень основания черепа проходит почти через recessus orbitalis верхней челюсти, при сильном наклоне головы - через орбиту. Носовая полость, средняя и нижняя раковины хорошо видны. С двух сторон видны приблизительно треугольной формы гайморовы полости.

Основание этого треугольника - боковая стенка носа, вершила - processus orbitalis, кнаружи сильно закругленный recessus zygomaticus, внизу покрытый тенью позвонков - recessus alveolaris. Над интенсивной тенью margo supraorbitalis выступают лобные пазухи, разделенные перегородкой. Величина их во всех измерениях колеблется в значительных пределах. Тень их неравномерна благодаря наличию бухт,- это может повести к ошибкам в диагностике (ограниченные воспалительные очаги). В этих случаях резкое очертание границ и перегородки выводит из заблуждения. При этой проекции лобные пазухи иногда очень малы. Для более точного определения величины лобных пазух центральный луч надо направлять на уровень верхнего края глазниц.

Передние и задние клетки решетчатого лабиринта при окципитофронтальной проекции отчасти наслаиваются друг на друга. Задние клетки отчасти проецируются в глазнице и кажутся изолированными. Основные полости прикрыты отчасти клетками решетчатого лабиринта, отчасти лобными пазухами и видны в виде мостика между лобными и решетчатыми пазухами. Верхняя граница этого мостика соответствует крыше основных пазух, нижняя - турецкому седлу. Нижняя граница основных пазух соответствует середине средних, раковин. Темное пятно в пределах этих границ указывает на здоровое состояние основных пазух.

Исследование носового дыхания

Степень проходимости носа при дыхании определяется легко путем осмотра полости носа и простого наблюдения вдоха и выдоха при зажимании обеих половин носа поочередно.Гораздо интереснее и важнее знать способность слизистой оболочки носа к сокращению и набуханию, т. е. знать ее функциональное состояние.

Дело в том, что при почти нормальном внешнем виде слизистой оболочки в ее подслизистом слое происходит иногда разрастание соединительной ткани, как явление атрофического процесса (”скрытая дистрофия”).

Клинические наблюдения показывают, что оперативные вмешательства в полости носа и на придаточных ее пазухах при наличии дистрофии слизистой оболочки не дают должного результата и, кроме того, ускоряют развитие атрофического процесса в носу. В этих случаях выбор способа оперативного вмешательства должен ограничиваться более консервативными операциями. Одним из методов определения скрытой дистрофии является способ манометрии носа.

Исследование производится либо простым манометром в виде U-образной стеклянной трубки, наполненной окрашенным керосином или другой легкой жидкостью, либо с записью на, кимографе. Резиновая трубка соединяет U-образный манометр или барабанчик Маррея с полостью носа посредством носовой оливы. При дыхании жидкость в манометре колеблется, а писчик вычерчивает на законченной ленте кривую. При сужениях дышащей половины носа колебания жидкости или подъемы кривой на кимографе больше. После смазывания слизистой кокаин-адреналином размахи жидкости в манометре и кривой на кимографе уменьшаются, после вдыхания амил-нитрита на ватке, наоборот, увеличиваются.

Понятно, что при наличии соединительнотканных разращений в подслизистом слое изменения размахов кривой или жидкости в манометре при указанных условиях не будет, или оно будет ничтожным. Каждая половина носа исследуется отдельно.