При сильных ушибах возможны кровоизлияния и даже отрыв гортани от трахеи.
Во всех этих случаях показана ранняя трахеотомия.
Ликвор может быть стерильным и содержать нормальное количество клеток, что может объясняться быстро возникающим препятствием оттока жидкости вниз. Постоянен подъем температуры с внезапным скачком в течение нескольких часов до 39° и 40°. Опистотонус и ригидность затылка могут совершенно отсутствовать, редок также и симптом Кернига. Albers считает характерными признаками: крик, ритмическое повторение фраз, оцепенение и кому. Наряду с этим обычно налицо и симптомы энцефалита, что еще более затрудняет диагностику базилярного менингита.
Основное лечение состоит в профилактике, т.е. в своевременной операции. Базилярный травматический менингит обычно быстро ведет к смерти. Лечение - многочисленные люмбальные пункции, в результате которых состояние может временно улучшиться. Успеха от уротропина не наблюдалось. Уместно лечение большими дозами стрептоцида и другими препаратами сульфамидной группы.
При больших разрушениях стенок лобной пазухи, когда нет возможности сохранить просвет ее, применяется операция Риделя, в остальных случаях оперативное вмешательство должно удовлетворять и косметическим требованиям, Само собой разумеется, что за выполнение этих операций должен браться только опытный хирург.
При отсутствии надлежащих знаний оперативное вмешательство может оказаться опаснее самого ранения. Особенно опасно повреждение laminae cribrosae. Отсюда вывод, что подобные операции могут быть произведены лучше всего в специальных стационарах. При операциях крайне желательно применение безмолоткового метода В.И. Воячека.
В отношении случаев с точечным входным и выходным отверстиями, когда можно надеяться на первичное заживление, применима следующая тактика: осторожная транспортировка в передовой госпиталь, наблюдение там в течение 8-14 дней, затем эвакуация в глубокий тыл.
При возникновении менингита транспортировка вредна при всех обстоятельствах. В случаях повреждений, вызванных переломом основания черепа, применима сначала выжидательная тактика, а при нарастании менингеальных явлений - осторожное оперирование.
Раны наружного носа, будут ли они самостоятельными, или сопутствуют переломам, должны быть тщательно зашиты. При этом соблюдается строгая бережливость в отношении тканей носа - нельзя удалять обрывков, даже совсем мало связанных с остальной кожей носа.
То же относится и к костным осколкам. Края раны очищаются от постороннего загрязнения и сшиваются шелком узловатыми швами. Расстояние между швами 0,5 см. Как правило, сшитые раны носа заживают первичным натяжением.
При переломах носа и при ранениях его вправление и наложение швов производится в медицинских учреждениях передовой линии. Если пострадавший не получит должной медицинской помощи в первые часы после травмы, то в дальнейшем вправление носа будет затруднено вследствие наступающего отека лица, который препятствует правильной оценке повреждения, а следовательно, и проведению должных мероприятий.
При переломах наружного носа перед врачом стоят две задачи: во-первых, прекратить довольно сильное кровотечение, а во-вторых, восстановить форму носа. Последнюю задачу врачи часто забывают и этим наносят больному иногда непоправимый вред. а между прочим, обе задачи могут быть с успехом решены одновременно, и для этого не требуется со стороны врача особой квалификации или специальных знаний.
Повреждения носа и его придаточных пазух протекают под влиянием нескольких факторов. Во-первых, обильное кровоснабжение носа (нос питается кровью от 3 крупных артерий - a. carotis ext., a. carotis int. и a. maxillaris int.), обусловливает чрезвычайную живучесть тканей и нередкое заживление первичным натяжением.
Во-вторых, связь венозной системы носа с венами мозга (v. ethmoidalis ant. с v. ophthalmica) способствует переносу инфекции в полость черепа, чаще всего в sinus cavernosus. Наконец, близость мозга и его оболочек и наличие в носу инфекции прямо располагают к базилярным менингитам в результате иногда и небольших повреждений.
Исходя из всех этих условии, надо считать повреждения носа опасными, требующими особого внимания, знакомства с топографической анатомией носа и со специальной техникой оперирования. Зато при наличии всех этих условий лечение повреждений носа является благодарной задачей.
Само собой разумеется, что о сколько-нибудь продолжительной транспортировке больного речи быть не может. Транспортировка допустима только на самолете и сразу до места, без всяких промежуточных этапов. При нарастающих признаках инфекции показано оперативное вмешательство, которое может заключаться на первых порах в радикальной операции или расширенной мастоидотомии (аттикоантротомия). Лабиринтотомия может быть применена при уверенности, что инфекция проникла уже во внутреннее ухо.
В чем бы ни заключалось оперативное вмешательство, к нему предъявляется одно лишь требование - оно должно быть выполнено безмолотковым способом, и в этом отношении способ В.И. Воячека незаменим. Едва ли надо подчеркивать, что послеоперационное лечение должно проводиться со всяческой осторожностью и тщательностью.
Разрывы барабанной перепонки с кровотечением из слухового прохода не редкость. При разрывах твердой мозговой оболочки вместе с кровотечением наблюдается истечение и цереброспинальной жидкости. Кровотечение из носа также, как правило, сопутствует переломам.
Симптомы со стороны уха при переломах пирамидки часто маскируются общим тяжелым состоянием больного. С самого начала слух теряется полностью. Убедиться в этом можно только при применении трещетки Барани. Здоровое ухо заглушается трещеткой, а больное исследуется шопотной разговорной речью или криком. Вез заглушения здорового уха оно может воспринимать разговорную и даже шопотную речь даже при затыкании его пальцем.
Вагенер советует затыкать здоровое ухо пальцем со смоченной ватой и производить при этом массирующие движения пальцем. Л. Т. Левин в свое время рекомендовал пользоваться для заглушения уха трением ладонью ушной раковины. Способ этот так же, как и Вагенера, по-видимому, не вполне надежен. Иногда полезна модификация способа Левина, а именно раковину трут через наложенный на нее лист плотной бумаги.
Со стороны вестибулярного аппарата наблюдаются явления раздражения, а затем выключения лабиринта. В первое время наблюдается спонтанный нистагм в больную сторону, через несколько дней он приобретает направление в здоровую сторону (см. табл. на стр. 32). Калорическая реакция в это время исчезает на больной стороне. Калорическая реакция вызывается чаще всего охлаждением полукружного канала (горизонтального или фронтального) путем вкладывания в ухо ватки, смоченной в эфире, или вдувания в ухо холодного воздуха. При сохранении функции лабиринта при охлаждении его появляется нистагм, при угасании функции лабиринта калорическая реакция отрицательна.
При переломах пирамидки нередко можно наблюдать и паралич или парез лицевого нерва. Головокружение, рвота, потеря равновесия, шум в ушах - все эти симптомы поражения внутреннего уха обычно маскируются мозговыми явлениями, которые наблюдаются при сотрясении мозга и переломах основания черепа.
Поэтому кажется более целесообразным классифицировать повреждения по действующему фактору, как звуковая травма, воздушная травма, переломы основания черепа, огнестрельные ранения, повреждения электричеством и проч.
Искривление носа зависит от разных причин. Иногда кончик носа отклоняется в сторону вследствие искривления перегородки; иногда сколиоз носа врожденного характера, а чаще это результат травмы - перелома носа. Исправление этих недостатков различно в зависимости от причины. При отклонении кончика носа, зависящем от искривления перегородки, достаточно произвести резекцию перегородки, чтобы кончик носа занял нормальное положение. Если сколиоз травматического происхождения, то поступают иначе. При недавнем переломе (2-3 недели) после смазывания полости носа кокаином вводят под спинку носа тупой распатор или тыльную поверхность ложки и приподнимают спинку, одновременно ставя нос на место. При большом промежутке времени после перелома приходится, подпилить лобный отросток верхней челюсти по линии перелома и ударом по соответствующей стороне носа возобновить перелом, а потом сместить нос на прежнее место. Для этого накладывают на боковую поверхность носа несколько салфеток, поверх их ставят какой-нибудь тупой инструмент (металлический молоток) и короткими ударами молотка ломают нос, а потом ставят его на место. При врожденном косоносии приходится удалять полоску кости из лобного отростка верхней челюсти той или иной ширины, смотря по степени искривления. Для мобилизации лобных отростков применяются пилки Иозефа или просто плоские долота.
Разрез мягких тканей производится со стороны носового входа по краю грушевидного отверстия. Через разрез отсепаровываются мягкие ткани от лобного отростка верхней челюсти. Иногда приходится разрезать кожу переносья и перерубить кости корня носа, косметический эффект от этого не страдает.
Накладывание пелотов при этой операции излишне, но надо стремиться к некоторой гиперкоррекции.
С этой целью под слизистую оболочку носа (больше всего дна и нижнего отдела перегородки) вводили пластинки из слоновой кости, пластинки из больше берцовой кости, реберного хряща, парафина, бычьей кости, жира, слизистой оболочки губы или гайморовой полости, пробки и т. д. Карман для введения пересаживаемой пластинки или ткани получается либо разрезом слизистой оболочки переходной складки верхней губы, либо боковой стенки носа.
Через разрез слизистая оболочка отслаивается, образуя тоннель, куда и вводится какой-либо из указанных материалов. Бурак одновременно с отслойкой слизистой боковой стенки носа отделял и нижнюю раковину от места ее прикрепления.
Другая группа операций направлена к тому, чтобы, сузить носовую полость придвиганием к носовой перегородке по возможности всей боковой стенки носа. Лаутеншлегер достигает этого вскрытием гайморовой полости, подсечением долотом носовой стенки ее и придвиганием ее к перегородке.
Галле делает то же самое, но со стороны носовой полости. Боковая стенка фиксируется у перегородки плотной тампонадой гайморовой полости, притягиванием швами или соскабливанием слизистой оболочки раковин и перегородки, дающим впоследствии синехию.
Улучшение после этих операций в ряде случаев несомненно, по крайней мере в ближайшие месяцы после операции, но отмечаются и случаи резкого ухудшения: затруднение носового дыхания, слезотечение вследствие перелома слезноносового хода.
Клинический опыт показывает, что этот вопрос должен решаться, учитывая индивидуальные особенности случая: длительность болезни, температурную реакцию, оперативные находки и проч.
В клинике автора придерживаются того взгляда, что в периферическом направления необязательно доходить до получения крови, но тромб должен быть удален на значительном протяжении от первоначального очага; в направлении же к bulbus venae jugularis желательно получить кровотечение. Отсутствие его всегда вызывает сомнение, не вовлечена ли уже в воспалительный процесс и v. jugularis. В последнем случае те 2-3 дня, которые пойдут на окончательное выяснение этого, вопроса, могут стать роковыми.
В случае, если из периферического отрезка синуса получилось кровотечение, то его останавливают прижатием синуса тампоном, а затем вводят тампон Уайтинга-Майера (Whiting, Meier). Это узкая турунда, зажатая между костью и стенкой синуса. Рекомендуется заблаговременно отслоить синус от кости тупым распатором и ввести в образовавшееся пространство конец турунды, чтобы при наступившем кровотечении скорее можно было его остановить.
Тампон Уайтинга извлекается через 2-3 дня после операции и заменяется новым. Окончательно его можно удалить через 5-7 дней, Мы наблюдали случаи, когда тампон был удален при полном отсутствии кровотечения, а через несколько часов больной закашлялся, и в рану хлынула кровь. Пока больному оказывали помощь, он потерял значительное количество крови.
Поэтому с удалением тампона Уайтинга торопиться не следует, а менять его ежедневно обязательно. После операции рана рыхло тампонируется. В направлении bulbus вводится узкая турунда. Перевязка делается ежедневно. Если температура упала и в течении болезни наступил резкий перелом к лучшему, то первую перевязку можно сделать через 2-3 дня после операции. Вольному предоставляется абсолютный покой, проводится общее лечение [внутривенное вливание уротропина, подкожные вливания стрептоцида (0,8%), стрептоцид внутрь, сердечные средства, переливание крови и проч.
Если в состоянии больного после операции через 1-2 дня не наступило улучшения, то значит, что тромбофлебит продолжается дальше. Необходима новая операция - удаление вновь образованного тромба. Иногда приходилось сделать 2-3 операции, дойти до confluens sinuum и даже на другую сторону и все-таки отстоять больного. Эта тактика “погони за тромбом” является наиболее целесообразной при лечении синус-тромбозов.
Наконец, при хроническом разлитом гнойном лабиринтите вопрос о вскрытии лабиринта решается во время радикальной операции - распространенная костоеда лабиринтной стенки, наличие фистулы или секвестра, - все это заставляет решиться на лабиринтную операцию. Наконец, при послеоперационных лабиринтитах Л. Т. Левин считает вскрытие лабиринта “абсолютно показанным, как только установлен факт полной потери функции лабиринта”. Такое же решительное отношение должно быть проявлено и к лабиринтитам, возникшим вследствие переломов основания черепа.
Резюмируя все сказанное и учитывая свой личный опыт, надо сказать, что к лабиринтиту (любому) надо относиться, как к гнойному процессу, могущему, однако, излечиваться без оперативного вмешательства. Поэтому мы должны зорко следить за ходом болезни, принимал во внимание как вирулентность инфекции, так и состояние защитных сил организма; при малейших намеках на внутричерепной осложнение,- вскрыть гнойный очаг, т. о. сделать лабиринтотомию. В то же время здесь не может быть шаблонов, и нельзя делать серьезную операцию только потому, что мы имеем дело с такой-то формой лабиринтита. Нельзя согласиться и с мнением, что при ограниченном лабиринтите надо возможно дольше воздерживаться от радикальной операции, - ведь причина, приведшая к заболеванию лабиринта, т. е. кариозный процесс или холестеатома, могут быть устранены только радикальной операцией.
Другое дело, что радикальная операция должна быть произведена с особой осторожностью, но ведь и без того нельзя рекомендовать грубое оперирование, могущее вызвать переход воспалительного процесса на смежные органы. Мы считаем необходимым вскрытие лабиринта во всех случаях внутричерепных осложнений лабиринтного происхождения и оперируем в этих случаях по Янсену II или Нейману-Руттину.
Сторонники этого взгляда предлагают вскрывать лабиринт для предотвращения этих осложнений. В силу таких разногласий не существует общепринятого взгляда, в каких случаях лабиринт надо вскрывать, в каких воздерживаться от операции. Гинсберг (Hinsberg) считает, например, что консервативная терапия показана при серозных и ограниченных лабиринтитах, а также при лабиринтитах в результате скарлатинозных отитов.
Лабиринтиты, возникшие в течение острого гнойного отита, лечатся консервативно только в том случае, если они возникли в серозной стадии отита; если же в момент заболевания лабиринта в барабанной полости был гной, то лабиринт вскрывается одновременно с основной операцией.
Все остальные формы лабиринтитов подлежат операции возможно раньше (как только установлен диагноз), и лабиринт вскрывается одновременно с радикальной операцией. Двухмоментное оперирование дает худший результат. Если внутричерепное осложнение уже возникло, то оперировать надо все-таки начиная с лабиринта.
При переломах основания черепа вначале надо всячески предохранять ухо от инфекции, если же инфекция все-таки проникла, то надо немедленно сделать радикальную операцию и вскрыть лабиринт. При послеоперационных лабиринтитах, если явления бурные и наступили скоро, то показано вскрытие лабиринта.
Дыхание сразу становится свободным, расширившиеся зрачки снова суживаются, пульс замедляется. Если этого не произошло, то вставляют роторасширитель, язык вытаскивают языкодержателем или прошивают толстой нитью по средней линии подальше от кончика и внимательно осматривают вход в гортань, нет ли там какого-либо механического препятствия. Если дыхательные пути свободны, то затруднение дыхания надо отнести за счет передозировки наркотика и немедленно предпринять искусственное дыхание, убрав маску. Операция на время прекращается.
Из способов искусственного дыхания самым простым является способ Шюллера, способ Ховарда (сдавление ладонями грудной клетки и отпускание ее). Если дыхание не улучшается, немедленно приступают к энергичному способу Сильвестра.
Больному вводится под кожу лобелии (1%-1 см3), который должен быть наготове. Вольному дают дышать кислородом или углекислотой. Если пульс при остановке дыхания сохранен, то обычно указанных мер бывает достаточно, чтобы через некоторое время появились самостоятельные дыхательные движения у больного; и в дальнейшем лучше прекратить наркоз или, в крайнем случае, вести его с особой осторожностью, заменив наркотик.
Рентгенография придаточных пазух носа позволяет диагносцировать инородные тела, ранения костей, задержавшиеся зубы, переломы костей лица, отсутствие и недоразвитие пазух, воспаление придаточных пазух, кисты, опухоли, следить за ходом развития пазух у детей, а также за течением острого воспаления.