Остановка дыхания, как результат высокой степени асфиксии, требует как можно быстрейшего окончания операции. В этих случаях делают кониотомию, вставляют канюлю и приступают к искусственному дыханию. Одновременно применяются: вдувание кислорода, камфора, лобелин под кожу. Как только дыхание восстановилось, операцию заканчивают в спокойной обстановке.
Ранение пищевода возможно в двух случаях: а) если при потере ориентировки проходят в глубину мимо трахеи и ранят пищевод и б) если при разрезе трахеи проходят ножом слишком глубоко и разрезают заднюю стенку трахеи. В обоих случаях помогает избежать этого осложнения тщательная ориентировка ощупыванием и осторожное оперирование.
Кровотечение является нежелательным и иногда очень опасным осложнением. Различают кровотечение во время операции (вследствие ранения сосудов), после операции (спадение лигатур) и поздние кровотечения (пролежни, повреждения стенок сосудов флегмонозными процессами, давлением канюли). Борьба с кровотечениями первого и второго рода - перевязка сосудов. Поздние кровотечения, которые иногда бывают из art. anonyma, часто оказываются смертельными, и их легче предупредить, чем остановить.
Эмфизема подкожной клетчатки шеи. Причины ее: плотное закрытие кожной раны, сильный кашель, вызываемый раздражением канюлей. Эмфизема может пройти бесследно, если принять соответствующие меры, или может повести к образованию шейной флегмоны.
Опухоль мягких тканей шеи (перихондрит, флегмона) является сильным препятствием при трахеотомии и может быть причиной воздушной эмболии при операции, так как сосуды при этом иногда зияют.
Пролежни и образование грануляций. Оба осложнения возникают в результате давления концом трубки на стенку трахеи. Признаки пролежня - кровянистые выделения, черное окрашивание конца трубки, кашель. Средство избежать этого - применять трубку с гладким концом, изменить изгиб трубки. Грануляции в трахее распознаются при помети трахеоскопии или даже прямым осмотром трахеи с освещением лобным рефлектором. Большие грануляционные валики скусываются щипцами, остатки прижигаются растворами ляписа, изгиб и длина трубки изменяются.
Кренляйн для лучшего подхода к боковой стенке глотки, чем это возможно при pharyngotomia subhyoidea, предложил следующую методику. Разрез кожи начинается под серединой подъязычной кости, вдоль ее кнаружи до m. st. cl. mast, и затем по переднему краю мышцы до сосцевидного отростка.Перерезается кожа и platysmamyoides, а в латеральной части разреза n. auricularis magnus и v. jugularis externa, последняя перерезается между двумя лигатурами. M. m. sternohyoideus, omohyoideus, thyreohyoideus отделяются вблизи их прикрепления к подъязычной кости.
Шейная фасция, прикрывающая подчелюстную железу, расщепляется по желобоватому зонду. Сама железа вывихивается из своего ложа и удаляется. При этом перевязывается ветвь art. maxillaris externa, питающая железу. Самую art. maxill. ext., проходящую перед задним краем железы к m. masseter, стараются сохранить. V. facialis anterior, идущая над задним брюшком m. digastrici вниз и вперед, перевязывается двумя лигатурами и рассекается.
Можно ли сохранить a. a. lingualis и pharyngea ascendens, зависит от характера заболевания. Если хирург вынужден их перевязать и перерезать, а тем более еще и a. thyreoidea superior и a. maxillaris externa, вследствие того, что эти сосуды идут в массу опухоли, тогда безусловно выгоднее пойти на перевязку а. carotis externa. Однако необходимо учитывать, что перевязка крупных сосудов в этой области влечет за собой опасность последующих кровотечений, так как трудно рассчитывать на асептическое состояние раны и заживление ее первичным натяжением, и поэтому без особой нужды перевязывать a. carotis externa и ее крупные ветви не следует.
Эта необходимость может встретиться при далеко зашедших раках, спаянных с сосудами, мышцами, - и тогда не только a. carotis ext. по и v. jugularis communis резицируются, равно как и m. m. digastricus, styloglossus, hyoglossus. При этом попадают под нож и нервы - n. glossopharyngeus и hypoglossus. При еще большем распространении опухоли, спаянной с железами и ветвью нижней челюсти, резецируется и эта последняя.
Микулич предложил для подобных случаев даже особый разрез: от угла рта выпуклой вперед дугой к подъязычной кости, оттуда горизонтально до m. st. cl. mast, и по нем до сосцевидного отростка. Мягкие ткани отпрепаровываются кверху, а затем удаляются железы и восходящая ветвь нижней челюсти.
Первая перевязка производится на 10-12-й день после операции. К этому времени наступает полное сращение краев расщелины. Боковые тампоны извлекаются и заменяются новыми ксероформными, которые сменяются через 2-3 дня до полного заживления ран. В первые дни возможно повышение температуры до 38°.
У маленьких детей возможны приступы удушья, объясняемые припуханием стенок глотки и прилеганием корня языка к нёбу. В этом случае отжимают язык и до конца защитной пластинки вводят широкую резиновую трубку.
В первые дни возможны явления интоксикации йодоформом: возбуждение, резкая бледность, тошнота, иногда рвота, отсутствие аппетита. Меры борьбы: замена тампонов ксероформными тампонами. Частичное расхождение швов, обнаруженное при первой перевязке, может быть отчасти исправлено наложением пластиночных швов.
Сильквормнитъ прошивается, как указано на рисунке, и на ее концы надеваются маленькие целлулоидные пластинки и по две свинцовые пломбочки; две крайние пломбочки сплющиваются после надлежащего натяжения нити, внутренние пломбочки являются запасными на случай необходимости увеличить натяжение нити, при следующих перевязках.
Камни миндалин - нож попадает на камень и застревает, миндалик не может быть удален. В этих случаях миндалина отсекается ножницами по тонзиллотому.
Порча инструмента. Кольцевой нож заедает и не двигается. Мероприятие то же, что и в предыдущем случае. Перед операцией обязательно надо проверить исправность инструмента, главное, правильно ли он собран. Режущая поверхность кольцевого ножа должна быть обращена к срезаемой миндалине.
Сильное кровотечение. Это бывает часто при “висячих миндалинах”, т. е. когда основание миндалины узкое. Останавливается кровотечение прижатием тампона к ложу миндалин, наложением компрессора и, если надо, другими мероприятиями: переливание крови, эрготин, СаСl2, желатина, перевязка art. carotis ext. и проч.
Поломка ножа возможна при камнях миндалины, при сильном развитии соединительной ткани в миндалине и при грубом сжимании колец тонзиллотома. Если поломка произошла, снимают тонзиллотом, осторожно останавливают кровотечение прижатием тампона, отыскивают отломанный кусок и удаляют. Отсечение миндалины заканчивают ножницами.
При удалении миндалин предложено много приемов. Выделение миндалин из их ложа производится большей частью тупыми инструментами - распатором хирургической ложкой и др. А. И. Фельдман захватывает миндалину щипцами и оттягивает к середине.При этом обозначается граница верхнего полюса, спрятанного в мягком нёбе. На уровне этой границы делается надрез мягкого нёба поперек дужек. Через надрез входят тупым распатором и вылущают миндалину из ложа, отделяя ее от передней и задней дужек. Нижний полюс отделяется петлей.
Приблизительно так же поступает Лоран (Laurens). Мы пользуемся для вылущения миндалин исключительно тупоконечными ножницами Купера среднего размера. Ими хорошо можно отделить миндалину от дужек, в сложенном состоянии они являются идеально тупым инструментом.
Часто ими можно тупым путем проникнуть довольно глубоко, тогда при раскрывании бранш они отслаивают миндалину на большом протяжении. Наконец, закрытые ножницы служат и шпаделем.
Таким образом, на всем протяжении операции не приходится производить смену инструментов, операция становится чрезвычайно простой - в левой руке щипцы Мюзо, в правой - ножницы. Щипцы Мюзо можно с успехом заменить длинным кохером. Нижний полюс мы отсекаем, как и другие авторы, петлей, а в случае порчи петли - опять-таки ножницами.
Мы не заметили, чтобы подобный образ действий увеличивал бы частоту послеоперационных кровотечений по сравнению с операциями, произведенными исключительно тупыми инструментами. Ошибки и затруднения. Основная ошибка начинающих - это неправильный разрез слизистой оболочки; вследствие этого ножницы попадают не в перикапсулярное пространство, а в ткань миндалины. Происходит эта ошибка, с одной стороны, от того, что миндалину вытягивают внутрь и вперед, а не кзади, с другой стороны, разрез делают не перпендикулярно к разрезаемой поверхности. Вторая ошибка - неправильная ориентировка. Отделяя миндалину от задней дужки, иногда ранят. последнюю. Это дает потом обезображивающие рубцы.
Кровотечение во время операции является иногда значительной помехой для хирурга. Останавливается оно прижатием тампоном, захватыванием сосудов, если, они видны. Обычно же кровотечение не бывает сильным. В редких случаях аномалии сосудов кровотечение настолько сильно, что о доведении операции до конца речи быть не может, а сама остановка кровотечения требует экстренных мер - наложение жома Микулича, перевязка art. carotis ext.
По краю твердого нёба у десны делается подковообразный разрез слизистой оболочки и надкостницы. Надкостница отслаивается от кости острым распатором до границы твердого нёба с мягким.Поели этого задний край твердого нёба сдалбливается долотом на 1,5-2 см вперед. Сосудисто-нервный пучок может быть высвобожден из кости, как при операции Лимберга.
При сдалбливании нёба удаляется также и задний конец сошника. По окончании этого этапа носоглотка остается закрытой только слизистой оболочкой носа, При рассечении ее у края кости получается достаточно широкий доступ к носоглотке, опухоль прекрасно видна. На нее можно легко надеть петлю или наложить щипцы через отверстие в нёбе.
После удаления опухоли нёбный лоскут пришивается к слизистой оболочке десны 2-3 швами. Тампонады носоглотки в наших случаях не потребовалось. Выздоровление наступало через 2-3 недели без всяких осложнений. Кровотечение при операции умеренное. Этим способом мы оперировали в двух случаях по поводу фибромы, в одном - саркомы носоглотки.
Этот способ выгодно отличается от других, когда операция чрезвычайно кровоточива, работать приходится в те немногие секунды времени, которые остаются между извлечением одного тампона и закладыванием другого. Кровотечения можно избежать, если произвести перевязку art. carotis ext. (после отхождения a. thyreoidea) с обеих сторон.
По мнению некоторых авторов, перевязка эта не влечет за собой никакой опасности со стороны мозга. Как только опухоль отслоена от своего основания, кровотечение чрезвычайно быстро останавливается, и больного можно оставить иногда без тампона, а чаще носоглотка тампонируется по типу беллоковской тампонады. После операции больному часто бывает необходимо сделать переливание крови.
Операция удаления фибромы носоглотки значительно усложняется, если оперируют ребенка. Необходимость применить общий наркоз угрожает последующей аспирационной пневмонией. Некоторые рекомендуют произвести предварительную трахеотомию, оперировать со свешенной головой, - все это чрезвычайно затрудняет операцию и делает ее исход сомнительным.
После операции через гайморову полость с резекцией раковины почти всегда развивается в дальнейшем озена, что значительно уменьшает достоинства этого способа.
Результаты оперативного лечения фибромы носоглотки в общем удовлетворительны, но в некоторых случаях возникают рецидивы опухоли, требующие повторной операции.
Другие способы лечения фибром носоглотки: гальванокаустика и диатермокоагуляция, электролиз, рентгенотерапия не нашли широкого распространения, так как недостаточно разработанная техника их применения не обеспечивает радикального удаления опухоли.
Нанесение насечек на коже поперек будущего разреза. Насечки делаются острым скальпелем, проникающим только через эпидермис кожи. Вместо насечек можно наложить швы на симметричных местах (В.И. Воячек).
Киллиановский разрез сразу до кости. Направление разреза по брови, дугообразно по боковой поверхности наружного носа к носогубной складке.
Остановка кровотечения зажимами Пеана и перевязка сосудов.
Отслойка мягких тканей кверху от верхнего края глазницы на 1-1,5 см, не трогая надкостницы.
Надрез надкостницы параллельно первому разрезу на 0,5-1 см выше его (рис. 164).
Отслойка надкостницы кверху от последнего разреза и обнажение передней стопки лобной пазухи.
Продалбливание отверстия в передней стенке лобной пазухи желобоватым долотом или стамеской Воячека. Отверстие располагается выше “киллиановского мостика” и вначале делается небольшим. Ориентировка в величине и состоянии лобной пазухи пуговчатым зондом. Ориентировке помогает рентгеновский снимок, сделанный заранее.
Расширение отверстия до нужных размеров, иногда до полного снесения передней стенки кусачкой Гайека, костными щипцами и долотом (рис. 165).
Выскабливание всего содержимого лобной пазухи. Церебральная стенка пазухи выскабливается с осторожностью. При внутричерепных осложнениях она удаляется.
Отслойка надкостницы на нижней стенке лобной пазухи и на боковой поверхности наружного носа. На нижней стенке отслойка, делается на протяжении только внутренней трети глазничного края, чтобы не повредить места прикрепления верхней косой мышцы глаза, на боковой поверхности наружного носа отслойка производится только до начала ямки слезного мешка. Глаз защищается или специальным предохранителем, напоминающим чайную ложку, или несколькими слоями салфеток.
Продалбливание отверстия в нижней стенке лобной пазухи, а также по ходу лобного отростка верхней челюсти. Кость снимается осторожно, чтобы не повредить lamina papyracea. Ориентиром при снятии кости служит пуговчатый зонд, введенный со стороны пазухи в лобно-носовой ход.
Выскабливание решетчатых клеток через проделанное в кости отверстие. При выскабливании верхнего отдела клеток необходима осторожность, чтобы не повредить lamina cribrosa. Такая же осторожность соблюдается и в отношении lamina papyracea.
Проверка достаточности отверстия из лобной пазухи в нос. Если оно мало, снимают кость дополнительно.
Рыхлое тампонирование пазухи, выведение тампона в нос.
Частичное зашивание раны. Следят, чтобы насечки на коже совпадали друг с другом. В области нижней стенки пазухи вводится в рапу выпускник. При внутричерепных осложнениях и больших поражениях костных стенок пазухи рана в верхнем отделе не зашивается вовсе.
Повязка на рану. Послеоперационное лечение. Тампон из пазухи и выпускник извлекаются через 24 часа после операции. На их место вводятся свежие более короткие тампоны. В осложненных случаях пазуха ежедневно рыхло тампонируется со стороны передней ее стопки, пока полость не загранулирует или не исчезнут угрожающие явления. В дальнейшем рана закрывается путем образования грануляций или наложением вторичного шва. В нос тампон не вводится начиная с 3-4 дня, а только следят, чтобы отверстие из пазухи в нос не заросло. Для этого грануляции прижигают ляписом или даже скусывают. Наблюдение за этим отверстием ведется до полного выздоровления.
Спереди и сзади от фистулы делаются два дугообразных разреза до кости. Верхняя точка, где разрезы сходятся, лежит на 1-1,5 см от края отверстия, нижняя на таком же расстоянии от нижнего края.Оба треугольные лоскута отсепаровываются от кости да краев фистулы и загибаются над отверстием эпидермисом внутрь. На их освеженные края накладывается кетгутовый шов. Кожа от заднего разреза отслаивается несколько кзади, чтобы без натяжения сблизиться с передним разрезом. Швы на края обоих разрезов.
Первая перевязка делается на следующий день, если в полости после радикальной операции был гной, и через 3-4 дня, если гноя не было. Швы снимаются на 6-7-й день.
Н.Ф. Бохон видоизменил способ Лорана в том смысле, что разрезы делает длиннее, а получившиеся треугольные лоскуты прикладывает друг к другу боковыми сторонами.
Если проляпс инфицируется, то происходит некроз поверхности мозга. В выпавшем веществе мозга могут возникать абсцессы даже после выздоровления от основного страдания (Гейне и Бек). Затруднение циркуляции крови может повлечь гангрену мозговой ткани вплоть до вскрытия бокового желудочка.Предсказание при выпадении мозга в общем благоприятное. Осложнение менингитом не часто. С другой стороны, проляпс способствует декомпрессии и может вести к выздоровлению (Knapp, Muller). При лечении проляпса избегают всех манипуляций и вмешательств, могущих вызвать раздражение и воспаление. При перевязках его покрывают салфетками, смазанными стерильным вазелином или стрептоцидной пастой, и мягкой повязкой.
Иногда он исчезает даже через месяцы, поэтому Прейсинг предостерегает от раннего его удаления. К резекции выпавшего мозгового вещества лучше всего приступать после полного заживления и прекращения ушной течи. Отверстие в черепе, если оно велико, может быть закрыто остеопластическим способом; при небольшом дефекте образующиеся крепкие рубцы являются достаточным средством для закрытия отверстия.
Если проляпс инфицируется, то происходит некроз поверхности мозга. В выпавшем веществе мозга могут возникать абсцессы даже после выздоровления от основного страдания (Гейне и Бек). Затруднение циркуляции крови может повлечь гангрену мозговой ткани вплоть до вскрытия бокового желудочка.Предсказание при выпадении мозга в общем благоприятное. Осложнение менингитом не часто. С другой стороны, проляпс способствует декомпрессии и может вести к выздоровлению (Knapp, Muller).
При лечении проляпса избегают всех манипуляций и вмешательств, могущих вызвать раздражение и воспаление. При перевязках его покрывают салфетками, смазанными стерильным вазелином или стрептоцидной пастой, и мягкой повязкой. Иногда он исчезает даже через месяцы, поэтому Прейсинг предостерегает от раннего его удаления.
К резекции выпавшего мозгового вещества лучше всего приступать после полного заживления и прекращения ушной течи. Отверстие в черепе, если оно велико, может быть закрыто остеопластическим способом; при небольшом дефекте образующиеся крепкие рубцы являются достаточным средством для закрытия отверстия.
Задача послеоперационного лечения абсцессов мозга сводится к обеспечению свободного оттока гноя до тех пор, пока полость абсцесса не выполнится грануляциями и не облитерируется. Задача эта чрезвычайно трудна, так как мозговая ткань не плотное вещество, а полужидкая масса, и дренирование гнойника в такой массе ненадежно.Все же многие авторы применяют в послеоперационном периоде дренажи. Гейне и Бек после вскрытия абсцесса осторожно раздвигают края раны и осматривают полость гнойника, а затем рыхло тампонируют ее иодоформной марлей, но не более, чем на 24 часа.
После этого срока, а иногда и сразу после операции, они вводят в разрез 1-2 резиновых дренажа. Дренажи не должны касаться противоположной стенки абсцесса; поэтому их вводят осторожно до соприкосновения с этой стенкой, а затем вытаскивают их несколько назад.
Посредством введения в дренаж толстого зонда убеждаются в том, что он не загнулся и гной может свободно вытекать. От длительной тампонады полости указанные авторы отказались, так как марля плохо отсасывает, приклеивается к краям раны и служит скорее пробкой, чем дренирующим средством. Как только марля удаляется, за ней выделяется сразу большое количество гноя.
Гейне и Век стали применять дренажи без боковых отверстий, потому что все равно эти отверстия закупориваются гноем, излившейся кровью и некротической тканью мозга. Нюсман предложил применять стеклянные дренажи. Кернер применяет металлические дренажи по типу трахеотомической трубки. Barany особенно рекомендовал применение резиновых полосок.
Витцель (Witzel) в 1909 г. предложил пользоваться стеклянным колбообразным дренажем с отверстиями в стенках. Дренаж обертывается марлевой салфеткой, смоченной физиологическим раствором. В просвет дренажа вставляется узкая турунда, тоже смоченная в физиологическом растворе.
При перевязках, которые делаются ежедневно, меняется только турунда в дренаже. Колбообразная форма дренажа, но наблюдениям некоторых хирургов (Лиеовская), все же способствует задержке гноя. По мере выполнения полости абсцесса дренаж выталкивается наружу, но следует только преждевременно заменять его более тонким.
Применяется также и дренаж в виде сигареты по Carrel’ю (Поленов, Никитин, Созон-Ярошевич). Дренаж этот состоит из пучка кетгутовых нитей, обернутых тонкой (кондомной) резиной.
Блюменталь (Blumenthal) предложил для ориентировки другой так называемый “задний треугольник пирамиды”. Он ограничен: латерально - sulcus sigmoideus, вверху - линией, идущей от porus acusticus internus к точке пересечения синуса с верхним кантом пирамиды, и внизу - линией, идущей от самого глубокого места sulcus sigmordeus к porus acusticus internus.Многочисленными измерениями Блюменталь установил, что боковая величина и форма треугольника, а также расстояние между синусом и saccus endolymphaticus и между saccus и porus acusticus internus очень вариабильны. Операция очень затруднена в случаях высокого стояния bulbus’a. Его повреждение мешает продолжать операцию.
Оперируя в треугольнике Блюменталя, нельзя также избежать повреждения полукружных каналов. Правда, что при глубоко лежащих абсцессах лабиринт большею частью не функционирует, так как эти абсцессы чаще всего лабиринтного происхождения.
Нюсман во всех случаях такого глубокого абсцесса убирает лабиринт возможно основательнее, даже если он функционирует. Если абсцесс лежит в области синуса и синус затромбирован, то dura mater вскрывается через стенку синуса.
Если синус заполнен кровью и есть предположение, что абсцесс в мозжечке расположен латерально, то трудно создать условия для хорошего дренирования абсцесса.
В этих случаях Пассов рекомендует производить двойную перевязку синуса, как это делают хирурги (Krause, Borchardt и др.) при удалении опухолей. Блюменталь приводит случай Бурге, когда такая перевязка дала достаточный простор для вскрытия и дренирования абсцесса.
Все же перевязка синуса нежелательна, так как при этом повреждается субстанция мозга и вносится инфекция в субарахноидальное пространство. Если не удается сделать достаточное отверстие в dura mater со стороны задней поверхности пирамиды, то некоторые (клиника Manasse, Voss и др.) делают противоотверстие со стороны чешуи между sinus sigmoideus и sinus transversus.
Первая перевязка делается в зависимости от состояния больного на следующий день или через 2-3 дня. Рана рыхло тампонируется, в зияющий конец вены проходят ложечкой.Если состояние больного не изменилось к лучшему через 1-2 дня, то, значит, тромбофлебит синуса или вены идет дальше. Приходится вновь раскрыть рану и удалить вновь образовавшийся септический тромб.
При повторной операции на вене оказывает большую услугу в смысле ориентировки подшитая к коже нижняя лигатура вены. По ней сразу находится центральный конец вены, выделяется тупым путем и может быть перевязан в новом месте.
Голова больного повернута в здоровую сторону. При этом обрисовываются контуры грудино-ключичнососцевидной мышцы на больной стороне. Разрез ведется по переднему краю этой мышцы, начиная несколько выше уровня подъязычной кости приблизительно до уровня перстневидного хряща.Разрезается кожа, подкожная клетчатка, platysma myoides. M. sternocleidomastoideus отпрепаровывается и оттягивается крючком кнаружи. Вскрыв вторую фасцию, попадают в сосудисто-нервный пучок, в котором вена лежит кнаружи и несколько кзади, медиальнее ее art. carotis interim, но ней проходит вниз ramus descendens N. hypoglossi. Непосредственно глубже артерии, касаясь ее, проходит N. vagus. В вену впадает v. facialis communis, которая и служит опознавательным пунктом.
При ее впадении в v. jugularis часто можно наблюдать лимфатический узел. Если v. facialis и v. jugularis ниже ее впадения не затромбированы, то при нажатии ниже раны она резко набухает. Если этого не происходит, то следует вену, отпрепаровать дальше книзу. Проходящая косо поперек раны внизу мышца (m. omohyoideus) переведается. V. jugularis перевязывается обязательно за пределами тромба.
Если v. facialis communis и v. jugularis не затромбированы, то последняя перевязывается двумя лигатурами непосредственно выше впадения v. facialis. Если же v. facialis затромбирована, то ее также перевязывают 2 лигатурами и пересекают. Нижняя лигатура на v. jugularis после ее пересечения пришивается к коже, чтобы в случае надобности можно было отыскать центральный конец вены. После наложения лигатур и перерезки вена вскрывается, из нее удаляется тромб вплоть до bulbus’a узкой тупой ложечкой.
Верхний отрезок вены, согласно с предложением Александера, расщепляется вдоль на 1 см, и края подшиваются к коже в верхнем углу раны. Это дает возможность ежедневно при перевязках проходить в вену ложечкой и удалять гной ли даже промывать bulbus со стороны этого отверстия (Л. Т. Левин).
Все манипуляции на вене должны производиться с соблюдением крайней осторожности, так как поранение стенки вены, особенно внизу той, грозит засасыванием, в вену воздуха и воздушной эмболией. При попадании воздуха слышен характерный звук, напоминающий бульканье в водопроводной трубе. Если такая неприятность, произошла, то следует быстро зажать отверстие пальцем или тампоном и наложить на иену новую лигатуру ниже но раненного места. Попадание в вену небольшого количества, воздуха может не повлечь собой серьезных последствий.
Когда операция на вене закончена, на кожу нижнего угла рамы накладывается 1-2 шва.
Верхний отрезок рапы вместе с подшитой к коже веной остается открытым, но тщательно изолируется от нижнего.
Вопрос о показаниях к перевязке яремной вены с того времени, как эта операция была предложена Цауфалем в 1880 году, встретил много споров и различных точек зрения. Одни перевязывают вену принципиально даже при всякой мастоидотомии, другие - при всяком вмешательстве на синусе или прежде этого вмешательства, третьи - при операциях на бульбусе и т. д.
Нельзя считать научно обоснованным тот взгляд, что, перевязывая вену, мы прекращаем поступление токсинов или микробов в общий круг кровообращения; нельзя также согласиться и с тем, что перевязка, вены сама по себе совершенно безопасна и безразлична.
Поэтому надо считать правильной ту точку зрения, что вену следует перевязывать только при ее заболевании, в каком бы периоде болезни это не случилось.
Анестезия местная инфильтрационная но переднему краю m. sternocleidomastoidei.
Тампон из раневой полости извлекается на 3-4-й день после радикальной операции по способам Шварце, Цауфаля, Левина. Если же радикальная операция производилась но поводу внутричерепных осложнении, или была обнажена твердая мозговая оболочка ила синус, или раневая полость изобиловала зловонным гноем, грануляциями, то первая перевязка делается уже на 2-й день после операции.Тампон после операции по способу Штаке, Тисе, Геермана удаляется на второй день после операции. Вторая перевязка в неосложненных случаях производится через день после первой. При первой же перевязке длинные тампоны заменяются короткими турундами, которые в дальнейшем меняются ежедневно. Когда раневая полость хорошо загранулирует, т.е., около 10-12 дня после операции, можно перейти на бестамнонный способ лечения, который заключается в ежедневном промывании полости обеспложенной теплой водой, высушивании полости и припудривании мелким борным порошком.
При неравномерном росте грануляций они скусываются на выступающих местах ушными щипчиками Гартмана. В особенности надо следить, чтобы не было обильного нарастания грануляций у основания шпоры. Если избыток их не удалять, то в этом месте легко образуется рубцовая перемычка, отделяющая барабанную полость от полоски сосцевидного отростка. Правда, особого вреда, от этого, по наблюдается, но неровный вид полости изобличает небрежность лечащего врача.
При обильном общем росте грануляций применяется прижигание их жемчужиной ляписа, не трогая при этом края нарастающего эпидермиса. Спустя три недели после операции больному назначают ежедневное вливание в ухо борного спирта и наблюдают состояние полости один раз в 5-7 дней.
Швы позади ушной раковины снимаются обычно на 6-7-й день после операции. Выпускник из нижнего угла раны удаляется тогда, когда исчезнет воспалительный отек и гнойное выделение резко уменьшится.
При обильных ихорозных выделениях из полости после радикальной операции, явлениях раздражения лабиринта или мозговых оболочек применяется введение в полость турунд с гипертоническим раствором (5-10% NaCl).
Умелое выполнение радикальной операции и рациональное послеоперационное лечение являются показателем высокой квалификации отоларинголога-хирурга. Овладение этими знаниями достигается кропотливым ежедневным изучением и лечением больного. Зато все эти трудности окупаются хорошими результатами операции и сознанием выполненного врачебного долга.
Повреждение синуса или твердой мозговой оболочки возможно даже у опытных врачей. Эти осложнения очень неприятны, так как могут повлечь за собой септикопиемию или менингит. Кровотечение при повреждении синуса останавливается прижатием тампоном (см. гл. III), и операция все-таки доводится до конца. Избежать этих осложнений можно при осторожном, неторопливом оперировании, при постоянном зондировании раны.
Снятие кости вести тонкими стружками, долото или стамеску направлять не назад к синусу, а, наоборот, кпереди, оперировать не грубо, а главное, постоянно и хорошо освещать рану,- все это помогает избегнуть этих неприятных осложнений.
Если же они все-таки произошли, тогда, не теряя головы, принять все меры к их ликвидации: рыхлая тампонада с гипертоническим раствором, перевязка на следующий день, строгий покой, стрептоцид внутрь, уротропин внутривенно, клизмы и проч. При поранении синуса температура измеряется каждые 2 часа.
При этой форме гной прокладывает себе путь через верхушку отростка под m. st. cl. mast. Поэтому при операции не только тщательно убирают верхушку, но и делают еще дополнительный разрез вдоль мышцы но переднему или заднему ее краю.
Мастоидит Чителли (Citelli) характеризуется тем, что гнойник распространяется в затылочную область, часто разрушая задне-наружную стенку отростка. При операции убирается эта стенка, и, кроме того, делается дополнительный разрез на месте наибольшего выпячивания абсцесса.
Мастоидит Муре. Гной проникает через внутреннюю стенку отростка к заднему брюшку m. digastrici и к m. stylopharyngeus (рис. 52). При операции обычно обнаруживается дефект внутренней стенки и расширяется для дренирования этого пространства (осторожно, не поранить синуса!).
Зигоматицит наблюдается чаще у детей и характеризуется вовлечением в остеомиэлитический процесс клеток, расположенных в корне proc. zygomatici. При операции эти клетки выскабливаются, для чего бывает необходима отслойка периоста над верхней стенкой наружного слухового прохода и продолжение разреза мягких тканей вверх и вперед.
Эпидуральный и перисинуозный абсцессы возникают при разрушении внутренней или верхней стенок сосцевидного отростка. Твердая мозговая оболочка или стенка синуса при этом гиперемированы и часто покрыты грануляциями. В этих случаях костный дефект осторожно расширяется подковыриванием кости ложкой или стамеской по возможности до пределов, здоровой мозговой оболочки или синуса. Грануляции не соскабливаются. Тампонада рыхлая, лучше с 5-10% раствором NaCl, первая перевязка через 2 дня или даже на другой день, строгий покой, диета, следить за кишечником (клизмы).
Мастоидиты у маленьких детей протекают большей частью в виде субпериостального абсцесса. У детей до 6 месяцев можно ограничиться только разрезом мягких тканей (разрез Вилъде), выпусканием гноя и осторожным вычерпыванием ложкой. Лучше это делать под местной анестезией.
У более старших детей производится уже костная операция с удалением всей пораженной кости, что выполняется желобоватой стамеской и ложкой. Не надо забывать, что чем моложе ребенок, тем поверхностнее у него лежит antrum mastoideum, и миниатюрнее отросток. Поэтому при операциях у детей ориентировка должна быть особенно тщательной.