При переломах основания черепа и ранениях верхних придаточных пазух развивается чаще всего гнойный базилярный менингит. Редкость менингита выпуклой стороны мозга при этих повреждениях объясняют изоляцией субарахноидального пространства вследствие повышения внутричерепного давления.При частых люмбальных пункциях с выпусканием большого количества цереброспинальной жидкости внутричерепное давление пожинается, и угрожает опасность перехода инфекции и па выпуклую сторону мозга. Травматический базилярный менингит редко диагносцируется по классической симптоматологии. Даже очень тяжелые гнойные базилярные менингиты протекают нередко без какого-либо обычно характерного признака (Albers).
Ликвор может быть стерильным и содержать нормальное количество клеток, что может объясняться быстро возникающим препятствием оттока жидкости вниз. Постоянен подъем температуры с внезапным скачком в течение нескольких часов до 39° и 40°. Опистотонус и ригидность затылка могут совершенно отсутствовать, редок также и симптом Кернига. Albers считает характерными признаками: крик, ритмическое повторение фраз, оцепенение и кому. Наряду с этим обычно налицо и симптомы энцефалита, что еще более затрудняет диагностику базилярного менингита.
Основное лечение состоит в профилактике, т.е. в своевременной операции. Базилярный травматический менингит обычно быстро ведет к смерти. Лечение - многочисленные люмбальные пункции, в результате которых состояние может временно улучшиться. Успеха от уротропина не наблюдалось. Уместно лечение большими дозами стрептоцида и другими препаратами сульфамидной группы.
После различных операций в носовой полости в виде осложнения довольно нередко возникает заболевание ангиной. Лечение такой ангины ничем не отличается от лечения обычных ангин.Издавна для терапии ангин применяются согревающий компресс на шею, салициловые препараты, всякие дезинфицирующие полоскания. Клинический опыт показывает, что подобное лечение, в сущности говоря, ничего не дает - болезнь проделывает свой цикл.
Сравнительно малый эффект подучается и при приемах стрептоцида в последние воды, так как не всегда виновником ангины является стрептококк. Положительные результаты наблюдались, при лечении ангин хлорными ингаляциями (Медведовский и др.), но этот способ связан с наличием хлорной камеры.
Клиника автора выработала свой собственный способ активной терапии ангин, проверенный на многих сотнях больных. Миндалины пульверизируются или просто смазываются раствором формалина (Foimalini 2,5, Aquae destillatae ad 100,0).
Однократного обильного смазывания оказывается достаточно для того, чтобы температура упала в тот же или на следующий день. Обрывающее действие такого лечения мы объясняем сильным бактерицидным свойством самого формальдегида, который к тому же, будучи растворим в воде, может проникать в клетки слизистой оболочки.
Кроме того, подобный раствор вызывает раздражение и активную гиперемию зева, что тоже не может не сказаться на борьбе организма с инфекцией. Наш способ применим и с профилактической целью для ликвидации внутрибольничной инфекции ангин. В последнем случае обрабатываются все без исключения больные стационара.
Какие бы выгоды от наркоза не представлялись, остается незыблемым старый факт, что местная инфильтрационная новокаиновая анестезия всегда безопаснее наркоза.Поэтому клиника автора придерживается взгляда, что и при наркозе местная анестезия не теряет своего значения, делая операцию безболезненной, а следовательно, и сокращая количество наркотического вещества. Как правило, мы не пользуемся и предварительным введением морфия, пантопона и прочих веществ и неудобств от этого не видим.
Хорошая техника анестезии ж гуманные методы операции (безмолотковый способ Воячека, нежные оперативные приемы, разговор с больным во время операции) делают ненужными способы оглушения больного. Если бывает необходимость в наркозе, то мы применяем так называемую английскую смесь АСЕ, состоящую из 1 части алкоголя, 2 частей хлороформа и 3 частей эфира (по Кравкову).
Ни одного случая серьезных осложнений при наркозе мы не наблюдали. В подходящих случаях целесообразно применение барбитуровых препаратов (гексенал, пронаркон), опять-таки комбинируя их с местной анестезией. Хорошее впечатление производит наркоз закисью азота, но требует сравнительно громоздкой аппаратуры.
Пронаркон аналогичен эунаркону, производное барбитуровой кислоты, вызывает кратковременный наркоз - 8-15 минут. Безопасная доза - до 5 см3 10% раствора. Сон наступает без возбуждения, после пробуждения бывает рвота. Вводится внутривенно. Наркоз наступает в момент введения препарата.С потерей сознания глубокие рефлексы исчезают, рефлексы зрачковый и с n. oculomotorius сохраняются. Зрачки не суживаются, реагируют, иногда слабо, на свет; роговичные и коньюктивальные рефлексы сохраняются. Исчезновение этих рефлексов свидетельствует о смертельной опасности (Шнейдер, по Куприянову). Мускулатура довольно быстро расслабляется - сначала брюшная, затем расслабляются мышцы нижней челюсти. Кровоточивость раны при операции значительно уменьшена (Нощинский). Пронаркон выпускается в продажу в готовом виде - в растворе, что делает его применение быстрым и удобным. Помощью дополнительного, фракционного, введения вещества наркоз может быть удлинен.
Противопоказания к применению пронаркона (эунаркона) те же, что и при гексенале (эвипан-натрий).
Эфир серный или этиловый (С2Н5OС2Н5) представляет собой бесцветную легкоподвижную жидкость, очень летучую, с своеобразным запахом и вкусом, удельный вес 0,72, температура кипения 35°С. Растворяется в 12 частях воды, смешивается со спиртом и жирными маслами в любых отношениях. Пары эфира в смеси с воздухом воспламеняются со взрывом. Для наркоза был впервые применен в 1846 г. Мортоном и Варреном. Местно - анестезирующие свойства эфира (благодаря понижению температуры ткани от испарения и действию на: нервные окончания) были, обнаружены еще в 1841 г. Джексоном.Эфирный наркоз очень похож на хлороформный, но имеет и свои особенности:
Эфир вызывает большее раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, вызывает большую секрецию желез, чем хлороформ.
Период возбуждения при эфирном наркозе выражен больше и (более продолжителен, чем при хлороформе. Это объясняется большей летучестью эфира, вследствие чего трудно создать нужную концентрацию его в крови.
Эфир оказывает гораздо меньшее влияние на сердечно-сосудистую систему, мало понижает кровяное давление, не действует так вредно, на моторные ганглии сердца.
Эфир почти не вызывает дегенеративных изменений в органах, даже после продолжительного наркоза, чем выгодно отличается от хлороформа.
Эфир выделяется из организма легкими в течение нескольких часов. Смертность от эфирного наркоза равна 1:11000. Смерти происходит при явлениях паралича дыхательного центра.
Раздражающее действие на дыхательные пути (посленаркозные пневмонии и бронхиты), а также другие побочные вредные свойства эфирного наркоза во многом зависят от недостаточной чистоты препарата (Aether pro narcosi). Поэтому для испытания его чистоты применяются следующие пробы (по Кравкову):
После улетучивания эфира с фильтровальной бумаги не должно оставаться никакого запаха. Неприятный запах указывает па присутствие производных сивушного масла.
Если на стеклышке испарить 20 см3 эфира, то остается легкий осадок, который не должен ни обесцвечивать синюю лакмусовую бумажку (сернистая кислота), ни окрашивать ее в красный цвет (серная и уксусная кислоты).
Небольшое количество эфира в закрытой пробирке с кусочком едкого кали не должно желтеть в продолжение нескольких часов (примесь альдегида и винилового алкоголя).
10 см3 эфира при обработке 1 см3 раствора KI в течение нескольких часов не должны окрашиваться в закрытой пробирке (проба на перекись водорода).
Эфир хранится в небольших количествах (150,0) в темных склянках в темном и прохладном помещении.
Применение эфира:
Для общего наркоза - около 150 см3 на час наркоза.
Для неполного наркоза (Aetherrausch) при надолго длящихся операциях: тонзиллотомия, аденотомия, вскрытие абсцессов и проч. При рауше наступает оглушение, потеря болевой чувствительности, но нет угасания рефлексов и полной потери сознания.
Для ректального наркоза в масляном растворе. До 200,0 эфира в масле вводят в прямую кишку посредством высокой клизмы. В первые моменты больной чувствует жжение, которое быстро проходит. Наркоз наступает через 40-50 минут или меньше в зависимости от индивидуальности. Неудобства этого наркоза:
медленное его наступление,
невозможность регулировки наркоза,
продолжительный сон после наркоза,
трудная дозировка для каждого отдельного случая,
вздутие кишечника.
Возможность раздражения легких и бронхов при ректальном наркозе не меньше, чем при ингаляционном, так как все равно эфир выделяется легкими.
При введении под кожу (в количестве по 1 см3 несколько раз) эфир возбуждает сердечную деятельность и дыхание, а потому применяется при коллапсе, обмороках и тому подобных состояниях (Кравков).
Хлороформ или трихлорметан, СНСl3, для наркоза предложен в 1847 г. Симпсоном; представляет собой бесцветную прозрачную жидкость сладковато-жгучего вкуса и своеобразного запаха. Смешивается во всех пропорциях с этиловым спиртом, эфиром и маслами. Растворимость в воде при 0° не более 1%. Хлороформ растворяет в себе фосфор, серу, иод, парафин, смолы, каучук, жиры, большинство алкалоидов и многое другое. Удельный вес хлороформа при 15°С равен 1,502, точка кипения 61,2° С; 98° спирт, прибавляемый к хлороформу для меньшей его разлагаемости, несколько понижает удельный вес и температуру кипения последнего.
Хлороформ ослабляет деятельность клеток организма, а при больших дозах убивает их. На этом и основано его наркотизирующее действие. Пары хлороформа при вдыхании его вызывают раздражение слизистых оболочек и усиление секреции желез. Усиление выделения слюны и проглатывание с нею хлороформа служит причиною рвоты при наркозе. Раздражение парами хлороформа нервных окончаний слизистой оболочки бронхов рефлекторно может вызвать остановку дыхания и сердца; атропин в этих случаях, парализуя периферические окончания n. vagi, предупреждает и прекращает указанные явления. Этим же раздражающим действием хлороформа на легочные окончания n. vagi объясняется ускорение пульса в начальном периоде наркоза и повышение кровяного давления (действие на сосудодвигательный центр). Наиболее чувствительны к хлороформу клетки центральной нервной системы. Расстройством деятельности клеток этой системы и объясняется период возбуждения при наркозе. Дальнейшее парализующее действие хлороформа на продолговатый и спинной мозг вызывает изменение дыхательной и сердечной деятельности и угасание рефлексов. Зрачки при наркозе суживаются и становятся неподвижными. Расширение их сопутствует пробуждению, рвоте или задушению. Начальный период паралича сосудодвигательного центра вызывает расширение поверхностных сосудов тела и мозговых оболочек. Несмотря на это расширение, кровяное давление заметно не понижается, благодаря усилению деятельности сердца. В дальнейшем кровяное давление постепенно падает, пульс становится все реже и слабее, кожа лица сильно бледнеет, наконец, сердце останавливается, что объясняется действием хлороформа на моторные ганглии сердца.
Паралич дыхательного центра при наркозе зависит от многих причин: рефлекторное действие раздражения нервных окончаний n. vagi и n. trigemini в начальном периоде наркоза, парализующее действие хлороформа в продолжение наркоза. Обычно при полном наркозе дыхательная деятельность мало отличается от нормальной, но при длительном и сильном хлороформировании дыхание становится реже, поверхностнее и неправильнее и, наконец, останавливается.
Остановка дыхания у хлороформированных животных обычно предшествует остановке сердца, у человека может быть обратное явление вследствие ненормального состояния самого сердца и его двигательных ганглиев, причем это состояние не всегда может быть обнаружено при исследовании сердца.
Температура тела при хлороформном наркозе постепенно падает, благодаря усиленной теплоотдаче (расширение сосудов). Хлороформ переходит и в кровь плода у беременных. Выделяется из организма главным образом легкими в течение нескольких часов. При пробуждении от наркоза имеют место следующие явления: головная боль, головокружение, рвота, разбитость и иногда продолжительный упадок сил. В посленаркозном периоде возможны дегенеративные изменения в сердце, печени, почках, что объясняется усиленным распадом белков под влиянием хлороформа. Все это делает применение хлороформа опасным. Смертность от хлороформного наркоза равна 1:2500. На течение наркоза оказывает огромное влияние концентрация хлороформа во вдыхаемом воздухе. 1,6-1,7 об.% хлороформа у животных вызывает наименьший вред от наркоза. Кровь собак при глубоком наркозе содержит 0,01-0,04% хлороформа, а при наркозе со смертельным исходом 0,04-0,06%. Такая близость наркотической и смертельной концентраций тоже не говорит в пользу хлороформа. Чистота препарата имеет большое значение для безвредности хлороформного наркоза. Поэтому хлороформ хранится в темном и прохладном месте в оранжевых склянках во избежание окисления и разложения. Качество хлороформа pro narcosi испытывается каждые три месяца. Для этого существуют следующие пробы (по Кравкову):
Фильтровальная бумажка, смоченная хлороформом, по мере его испарения должна оставаться чистой и не иметь никакого запаха. Проба очень надежна, несмотря на простоту.
Один объем хлороформа смешивают с 3 объемами воды и взбалтывают. После этого водный слой должен давать на лакмусовую бумажку нейтральную реакцию, а прибавление к нему раствора AgNO3 не должно давать мути или осадка (присутствие соляной кислоты). Обесцвечивание бумажки указывает на примесь хлора.
Смесь равных объемов хлороформа и крепкой серной кислоты, при частом взбалтывании не должна давать никакого окрашивания, по крайней мере, в течение часа. Буроватое окрашивание указывает на примесь хлорпроизводных пропилового, бутилового, амилового и прочих алкоголей.
При взбалтывании с равным объемом раствора KI хлороформ не должен давать окрашивания (розовое - примесь хлора).
На кусочек едкого кали в пробирку капают несколько капель, воды и 2 см3 хлороформа. Смесь нагревают до кипения, при этом не должно появляться никакого окрашивания (желтое или бурое окрашивание - примесь альдегида).
Удельный вес и точка кипения должны удовлетворять требованиям фармакопеи.
Дикаин - препарат новокаинового ряда, аналогичен пантокаину, представляет собой белый кристаллический порошок горьковатого вкуса без запаха. Легко растворяется в воде при комнатной температуре, переносит кипячение, растворы его стабильны при хранении. В малой степени разлагает адреналин. В присутствии щелочей дикаин выпадает из раствора, несовместим с бурой, йодистым калием, бромистым калием, ртутью. Дикаин в 2 раза токсичнее кокаина и превосходит его по анестезирующему действию. Анестезия наступает через 5-10 минут и длится 50-60 минут, сосудов не суживает. Раствор с добавлением адреналина (1 капля на 3 см3) втирается в слизистую оболочку. 1% раствор дикаина по действию равен 10% раствору кокаина, 3% раствор равен 20-25% раствору кокаина.Применение дикаина: 1% раствор применяется при проколах гайморовой полости, удалении носовых полипов, конхотомии и проч. 2% раствор при операциях на решетчатом лабиринте, гальванокаустике раковин, удалении шипов перегородки, тонзиллотомии, аденотомии, эзофагоскопии. 3% раствор - при резекции перегородки носа, внутригортанных операциях, трахеобронхоскопии, 8% раствор - при парацентезе, удалении полипов уха. Дикаин в этих случаях особенно хорошо действует.
Кристаллическое вещество, растворимое в воде. Стерилизуется кипячением. По анестезирующему действию в 10 раз сильнее кокаина.Анестезия также более длительна, чем при кокаине.
Применяется для анестезии слизистой оболочки (1,5-2% раствор) и для инфильтрационной и проводниковой анестезии (0,05-0,1-0,15% раствор с адреналином).