Менингит при повреждениях основания черепа

При переломах основания черепа и ранениях верхних придаточных пазух развивается чаще всего гнойный базилярный менингит. Редкость менингита выпуклой стороны мозга при этих повреждениях объясняют изоляцией субарахноидального пространства вследствие повышения внутричерепного давления.При частых люмбальных пункциях с выпусканием большого количества цереброспинальной жидкости внутричерепное давление пожинается, и угрожает опасность перехода инфекции и па выпуклую сторону мозга. Травматический базилярный менингит редко диагносцируется по классической симптоматологии. Даже очень тяжелые гнойные базилярные менингиты протекают нередко без какого-либо обычно характерного признака (Albers).

Ликвор может быть стерильным и содержать нормальное количество клеток, что может объясняться быстро возникающим препятствием оттока жидкости вниз. Постоянен подъем температуры с внезапным скачком в течение нескольких часов до 39° и 40°. Опистотонус и ригидность затылка могут совершенно отсутствовать, редок также и симптом Кернига. Albers считает характерными признаками: крик, ритмическое повторение фраз, оцепенение и кому. Наряду с этим обычно налицо и симптомы энцефалита, что еще более затрудняет диагностику базилярного менингита.

Основное лечение состоит в профилактике, т.е. в своевременной операции. Базилярный травматический менингит обычно быстро ведет к смерти. Лечение - многочисленные люмбальные пункции, в результате которых состояние может временно улучшиться. Успеха от уротропина не наблюдалось. Уместно лечение большими дозами стрептоцида и другими препаратами сульфамидной группы.

Операции на гайморовой полости. Прокол гайморовой полости

Прокол гайморовой полости (Мориц Шмидт, 1888) производится обычно с диагностической целью. Произведенное нами исследование о ценности пробного прокола на 180 больных показало, что безусловная необходимость в пробной пункции г. п. не превышает 25% всех случаев.

В остальных 75% пункция либо не нужна, так как и без нее диагноз гайморита ясен, либо ошибочна по своим данным (около 22%). Производится прокол острой канюлей в нижнем носовом ходе непосредственно у линии прикрепления нижней раковины.

Полость носа анестезируется смазыванием кокаином (4-10%). Ватным тампоном смазывается также пространство между нижней раковиной и латеральной стенкой носа. Канюля шприца Мориц Шмидта заводится под контролем зрения в это пространство острием кверху.

После этого врач становится рядом с больным голову его прижимает одной рукой к своему боку, а другой рукой надавливает на канюлю, поворачивая ее кнаружи. Сопротивление стенки обычно небольшое, и канюля попадает в г. п. Если при этом потянуть поршень шприца, то при наличии в пазухе содержимого оно насасывается в шприц. Клюв канюли должен быть повернут книзу.

Не рекомендуется продувать гайморову полость (возможность воздушной эмболии или эмфиземы!). Отсасывание при нужде может быть заменено промыванием полости теплым стерильным физиологическим или борным раствором.

Операции на придаточных пазухах носа. Исторический обзор

Первые сведения по патологии придаточных пазух носа относятся ко второй половине XVII века (Мелинетти, 1675 г.). Купер одним из первых в 1707 г. предложил хирургическое лечение хронических гайморитов; его операция затем, была обновлена Цимом в 1886 г.Почти два столетия методы хирургического лечения хронических гайморитов не разрабатывались, если не считать операции Дезо (1789 г.), модернизированной затем Кюстером (1889 г.). Операция состояла в резекции фациальной стенки гайморовой полости и в последующем промывании ее. Конец XIX и начало текущего столетия ознаменовались появлением целого ряда новых и реставрированных старых способов хирургического лечения заболеваний г. п. (гайморовой полости). Способы эти делятся так:

  1. Внутриносовые - резекция носовой стенки гайморовой полости в среднем носовом ходе (старая идея Микулича-Зибенман, 1899 г.); пункция в нижнем носовом ходе (Шмидт, 1888 г.); резекция носовой стенки г. п. в нижнем носовом ходе (Микулич, 1886; Лотроп, 1897; Клауэ, 1902); резекция носовой стенки г. п. в среднем и нижнем носовых ходах (Каспариянц, 1900, и Рети, 1901).
  2. Фациальные методы (прототип - операция Дезо) - вскрытие г. п. через лицевую ее стенку (Кюстер него последователи: Грюнвальд, Янсен, Кернер, Гайек, Мермо, Лермойе и др.).
  3. Комбинированные способы, или радикальные, представляют соединение резекции фациальной стенки г. п. с резекцией носовой стенки (Кальдвель, 1893; Люк, 1897; Фридрих, 1902; Денкер, 1905). Бенингауз в 1895 г. предложил делать из слизистой носа лоскут, откидываемый в г. п. после резекции носовой стенки в нижнем носовом ходе. Идею такого же лоскута при вскрытии г. п. впутрипосовым путем в нижнем носовом ходе (операция Клауэ-Лотроп, немцы называют ее именем Гайека) разработали Кутнер, Дамер, Рое, Канфильд и др.
  4. Альвеолярные способы вскрытия г. п. через альвеолы второго малого коренного или одного-двух больших коренных, зубов - операция Купера-Цима; в разработке ее и улучшении принимали участие Журдэч, Вельпо, Юраш и Штаке.

Из всех этих способов наибольшим распространением пользуются радикальные операции: Кальдвель-Люка и Денкера, затем внутриносовые способы, операция Купера применяется главным образом там, где почему-либо нельзя произвести радикальную операцию.

Осложнениями при лечении абсцессов мозга

Осложнениями при лечении абсцессов мозга являются менингит, пролапс мозга при дренажном способе, кровоизлияние при пункциях и, наконец, внезапная смерть от остановки дыхания (Macewen, Henke), которую ставят в связь с недостаточным оттоком гноя или с прогрессирующим энцефалитом.Причиной проляпса надо считать не столько наличие отверстия в кости и твердой мозговой оболочке, сколько повышенное внутричерепное давление вследствие продолжающегося менингоэнцефалита.

Само собой разумеется, что проляпс может наблюдаться и при отсутствии абсцесса. Выпадение мозга может наступить сразу после разреза твердой мозговой оболочки (ранний проляпс), чаще же оно наблюдается спустя некоторое время после разреза (поздний проляпс). Величина выпавшего мозгового вещества не зависит от величины дефекта в черепе.

При маленьких отверстиях могут выпадать большие массы мозга. Проляпс в этих случаях имеет грибовидную форму с тонкой ножкой. При больших отверстиях проляпс имеет широкое основание. Проляпс может уменьшаться или даже совсем исчезать, если внутричерепное давление уменьшается или приходит к норме. В некоторых случаях проляпс остается в виде опухоли, которая заполняет сосцевидный отросток и даже выступает над ним.

Поверхность проляпса покрывается грануляциями, с краев нарастает эпидермис - это в более благоприятных случаях.

Лечение пункциями

В противоположность описанному “классическому” способу лечения абсцессов мозга Денди (Dandy) в 1926 году предложил лечить их пункциями. Через неповрежденные мозговые оболочки делается прокол иглой в полость абсцесса. Гной вытекает через иглу самостоятельно, без отсасывания.Промывания абсцесса тоже не делается. Пункция делается несколько раз, пока из полости абсцесса перестанет выделяться гной. Спасокукоцкий испробовал этот метод и дает о нем хороший отзыв. После проколов полость абсцесса промывалась иодоформной эмульсией или риванолом.

Д. М. Рутенбург в последнее время предложил видоизменение этого способа. В полость абсцесса вкалывается игла, через которую гной вытекает без отсасывания. Затем параллельно этой игле вкалывается вторая. Через первую иглу полость промывается 0,8% раствором стрептоцида под небольшим давлением. Жидкость вытекает через вторую иглу.

Вместе с промывной жидкостью из абсцесса удаляется гной, а остатки жидкости остаются в полости после промывания. Промывание повторяется через день, два, три, в зависимости от клинического течения до 7 раз. Способ дает весьма положительный результат: из 6 больных никто не умер. В клинике автора его способ называют условно “сифонным промыванием полости абсцесса”.

Инфекция

При опорожнении абсцесса инфекция также может попасть в субарахноидальное пространство и вызвать менингит. Отдельные авторы стараются избегнуть этой опасности тем, что оперируют двухмоментно.Молотков, как сказано выше, в первый момент тампонирует пространство между костью и dura mater вокруг костного отверстия, рассчитывая на сращение мозговых оболочек до второго момента операции. Денч (Dench) разрезает твердую мозговую оболочку и тампонирует субдуральное пространство вокруг отверстия.

Через 6-24 часа он пунктирует мозг и опорожняет абсцесс. За этот период между оболочками образуются спайки. Подобным же образом поступает Краузе, только он оперирует одномоментно. Нейман рекомендует делать крестообразный разрез dura mater и ждать, пока мозг не внедрится в отверстие. При внедрении мозгового вещества в костное отверстие субдуральное пространство выключается. Мы в последние годы стали применять, где это возможно, такой метод.

При первой операции и обнажается dura mater и производится пункция мозга. Если абсцесс обнаружен, делается отсасывание гноя. Отсасывание повторяется и в последующие 2-3 дня, а затем уже абсцесс вскрывается разрезом. Получается впечатление, определенно говорящее в пользу этого метод.

Пункция и инцизия

В общем же оба эти метода - и пункция и инцизия - связаны с известной опасностью. Первая опасность - это повреждение бокового желудочка, влекущее за собой менингит.Избежать этого можно, но мнению Бергмана, Кернера и Гансберга (Hansberg), если не проникать в мозг глубже 3-4 см. Гейне и Бек в одном случае заднего височного абсцесса проникли в глубину на 7 см, не делая, конечно, прокола прямо против желудочка.

Вторая опасность - это повреждение больших сосудов и кровоизлияние в желудочек, на поверхность мозга или в вещество мозга. Эти кровоизлияния при значительной их величины могут повести к расстройствам дыхания и даже к внезапной смерти, как было в одном случае, опубликованном Бевером (Bever).

Одновременно с пункцией мозга была сделана люмбальная пункция. Кровотечение из поврежденного сосуда в область сильвиевой борозды и вызвало внезапную смерть. Для уменьшения опасности ранения сосуда Рейнкинг (Reinking) рекомендует применять не слишком острую иглу, чтобы сосуд мог отклоняться в сторону при проколе.

Опасность внесения инфекции при проколе в вещество мозга (абсцесс) и в субарахноидальное пространство (менингит) избегается, во-первых, тщательной очисткой dura mater перекисью водорода и смазыванием йодной настойкой (Геттингенская клиника и др.), или просто смазыванием йодной настойкой, как делают во многих клиниках.

Пфайфер (Pfeiffer) с этой же целью применяет иглу из иридиевой платины и после каждой пункции прокаливает ее.

Явления при осмотре твердой мозговой оболочки

При осмотре твердой мозговой оболочки можно обнаружить различные явления. В редких случаях dura mater имеет уже фистулу, ведущую к абсцессу, тогда ничего не остается, как по фистуле вскрыть ножом абсцесс и выпустить гной. Если dura покрыта грануляциями, абсцесс весьма вероятен. То же самое при неизмененной dura mater, но если она выпячивается в рану и не пульсирует.Отсутствие пульсации не является точным указанием на абсцесс, так же как наличие пульсации не говорит еще против абсцесса. В редких случаях можно наблюдать и флюктуацию твердой мозговой оболочки, это именно там, где гнойник лежит непосредственно под dura mater, т. е. при субдуральных абсцессах.

Если с самого начала не решено выждать результатов костной операции, то после обнажения dura mater приступают к отысканию абсцесса. Делается это либо ножом, либо пункционной иглой и шприцем. Бергман, Кернер и другие являются сторонниками ножа, так как густой гной и крошковатые массы абсцесса могут закупоривать иглу и ввести хирурга в заблуждение. Возможность эту легко устранить, если применять канюлю (иглу) с широким просветом.

С другой стороны, и применение ложа не всегда предохраняет от неудачи, в чем убедились однажды Гейне и Бек (Heine и Веск), получив гной посредством отсасывания после безрезультатного разреза ножом на ту же глубину. Только вторым, более глубоким, разрезом абсцесс был вскрыт. Нюсман считает разрез более травматичным, чем пункцию.

В доказательство этого мнения он приводит случай, когда гнойник мозга был найден только после 17 пункций. Такое число разрезов сделали бы значительно большие разрушения, чем пункции. Этот автор видит преимущество пункции толстой канюлей также и в том, что этим способом можно добыть материал для лабораторного исследования.

Разрез ножом, по мнению некоторых, может повлечь за собой образование новых абсцессов, в то время как пункция таких последствий не имеет.

Субокципитальная пункция (цистернальная - Zp). Анатомические замечания

Затылочная мускулатура состоит из 3 слоев: поверхностный - m. trapezius, средний слой mm. splenius capitis et cervicis и semispinalis capitis, глубокий слой - m. rectus capitis posterior major и под ним m. rectus capitis posterior minor. Под слоем мышц натянута выйная связка ligamentum nuchae.Сверху она прикрепляется к protuberantia occipitalis externa. снизу - к tuberculum atlantis posterius и к концам остистых отростков II-VII шейных позвонков.

Пространство между задней дугой атланта и между задним краем затылочного отверстия затянуто мощной membrana atlanto-occipitalis. На этом уровне и находится cisterna cerebellomedullaris. Сверху цистерна ограничена мозжечком, спереди - продолговатым мозгом и задними парусами IV желудочка, снизу и сзади - паутинной и твердой оболочками, прилегающими к membrana atlanto-occipitalis.

Книзу цистерна переходит в субарахноидальное пространство спинного мозга. Длина цистерны сверху вниз от мозжечка 5-6 см, глубина около 1,5 см, с уклонениями в ту и другую сторону. Расстояние от поверхности кожи затылка до цистерны колеблется и среднем между 40-45 мм у мужчин и 35-40 мм у женщин и зависит от окружности шеи, конституции, развития мышц, толщины подкожного слоя.

Сколько жидкости выпускать

При диагностической пункции выпускается возможно меньше жидкости, а именно:

для морфологического исследования 1 см3
для определения белка 1-2 см3
для определения глобулинов 2-3 см3
для коллоидных реакций 1-1,5 см3
для биологических реакций (RW и др.) 3-5 см3
Всего 7-11,5см3

При терапевтических пункциях с повышением давления придерживаются правила: удалять жидкость до получения нормального давления. При отсутствии повышенного давления выпускается жидкости столько, чтобы давление после пункции равнялось 60% начального давления. Однако количество выпускаемой жидкости должно быть во всех случаях строго индивидуализировано в зависимости от состояния больного во время пункции - пульс, сердце, дыхание и проч.

Иногда возможен шок даже при удалении нескольких кубиков жидкости.

Затруднения при пункции

  1. Появление острой боли в спине до истечения жидкости - значит, игла попала в тело позвонка. Следует несколько вытащить иглу назад и дать ей другое направление, несколько кверху.
  2. Стреляющие боли в какой-либо ноге указывают, что игла коснулась нервного ствола вне или внутри канала. В последнем случае из иглы появляется жидкость. Следует несколько вытащить иглу и дать ей направление в сторону, противоположную болевому ощущению.
  3. Из иглы показывается кровь, а не жидкость. Это значит, что игла попала в венозное сплетение в субдуральном пространстве или на передней стенке канала. Следует или слегка вытащить иглу, или протолкнуть ее глубже. Если жидкость все-таки не появляется, то игла извлекается совсем, а пункцию делают новой иглой на один сегмент выше.
  4. Сухая пункция (punctio sicca) указывает на слишком низкое давление в спинномозговом канале, на перерыв сообщения между верхней и нижней частями канала вследствие спаек (например, при гнойном менингите или опухолях - “субарахноидальный блок”) или, наконец, при закупорке просвета иглы гноем.

При легком давлении шейных вен в нормальных условиях немедленно повышается и давление в спинномозговом канале. Это так называемый положительный симптом Queckenstedt’a. Отсутствие этого феномена может указывать на наличие спаек или опухоли в спинномозговом канале.

У опытного хирурга количество сухих пункций меньше, чем у неопытного.

Показания и противопоказания

В ЛОР-клинике поясничный прокол производится для дифференциальной диагностики абсцесса мозга и менингита, иногда с целью проверки проходимости гематоэнцефалического барьера.

С терапевтической целью - при менингитах, редко при других заболеваниях (отосклероз). Последние годы все чаще применяется сочетание прокола и выпускания жидкости с инъекцией в спинномозговой канал различных лекарственных веществ-сывороток, уротропина, стрептоцида, воздуха, неосальварсана и проч. Нередко диагностическая пункция сразу же превращается в терапевтическую, как, например, при менингите.К абсолютных противопоказаниям относятся: свежие кровоизлияния в спинной и головной мозг, острая стадия геморрагического энцефалита и менингита, резко выраженный артериосклероз, острые и подострые стадии нефритов и прочих заболеваний, связанных с резко выраженным повышением кровяного давления, локализация опухоли (абсцесса - В. Ш.) в задней черепной ямке. В последнем случае при необходимости люмбальной пункции нужно придерживаться следующих предосторожностей:
  1. пунктировать в клинической обстановке,
  2. пунктировать должен опытный в этом деле врач,
  3. пунктировать в лежачем положении, выдерживать в постели больного сутки до пункции и 2-3 суток после,
  4. применять тонкую иглу и выпускать жидкость с исключительной медленностью но каплям (не вынимать мандрена полностью),
  5. извлекать небольшое количество жидкости 3-4 см3, возмещая ее вливанием такого же количества теплого (37°) физиологического раствора,
  6. ни в коем случае не аспирировать жидкости шприцем, если она сама не течет.

Глобулиновая реакция Nonne и Apelt’a

В 1908 г. предложена глобулиновая реакция Nonne и Apelt’a, дополнившая диагностику невролюеса (RW в крови и ликворе, плеоцитоз и реакция Noane-Apelt’a). Поиски новых реакций на глобулин дают в следующем году реакцию Ross-Jones, в 1910г. - реакцию Pandy, в 1916 г. реакцию Weichbrodt.Со времени появления коллоидной реакции Lange (1912 г.) ликвородиагностика бурно развивается, появляются новые коллоидные реакции, служащие целям диагностики поражений центральной нервной системы.

В накоплении сведений о цереброспинальной жидкости сыграла большую роль предложенная Sicard’ом на животных (1919 г.), а Auer и Eskuchen (1925 г.) на людях субокципитальная пункция (цистернальная).

Комбинация люмбальной, субокципитальной и вентрикулярной пункций позволила не только получить новые научные данные о цереброспинальной жидкости, но и оценить их диагностическое и терапевтическое значение. В разработке учения о цереброспинальной жидкости приняли участие и наши советские авторы (А. Д. Сперанский, В. С. Галкин, Бабчин, Поленов и др.).