Самым частым осложнением после тонзиллэктомии является кровотечение. Наступает оно большей частью в первые 2 дня после операции, но мы наблюдали однажды кровотечение и на 11-й день. Поздние кровотечения надо считать результатом воспаления раны.Послеоперационные кровотечения останавливаются зажиманием сосудов, накладыванием тонзиллокомпрессора на 4-6 часов, сшиванием дужек над тампоном, иногда применением прижигающих средств (Ferrum sesquichloratum) и общими мероприятиями (эрготин, лед на шею, переливание 60-100 см3 крови и проч.).
Техника сшивания дужек такова. Каждая дужка берется пеаном и прошивается длинной ниткой в двух местах. В миндаликовое ложе вкладывается тампон, и соответствующие нити завязываются над ним. Клиника автора крайне редко прибегала к сшиванию дужек при большом числе операций.
Из других осложнений наблюдается сепсис в той или иной степени, легочные осложнения, отек гортани и др.
При правильном учете показаний, противопоказаний и произведенной lege artis операции эти осложнения наблюдаются настолько редко, что практического значения почти не имеют. Но помнить о них надо, чтобы не смотреть на тонзиллэктомию как на безопасную операцию.
Результаты операции в большинстве случаев благоприятны: ангины, как правило, не повторяются, ревматизм, явления хрониосепсиса исчезают, вторичные очаги в сердце и почках приобретают более благоприятное течение. В некоторых случаях наблюдается разрастание миндалин до прежних размеров, требующее повторной операции.
В нос попадают самые разнообразные предметы: клочки ваты, спички, карандаши, монеты, косточки фруктов, горох, бобы, брызги расплавленных металлов, куски горной породы, пули и проч.К инородным же телам надо отнести носовые камни (ринолиты), образующиеся обыкновенно вокруг других инородных тел, и костные секвестры, как результат некроза кости при тяжелых инфекциях.
Симптомы при инородных телах носа разнообразны; чаще всего это одностороннее затруднение носового дыхания, одностороннее гноетечение с запахом, чувство давления в носу, рефлекторные явления (приступы бронхиальной астмы, сердцебиения, эпилептиформные судороги, расстройства половой сферы), иногда же пет никаких симптомов.
Все зависит от величины и свойства инородного тела и от индивидуальности больного.
При диагностической пункции выпускается возможно меньше жидкости, а именно:
для морфологического исследования
1 см3
для определения белка
1-2 см3
для определения глобулинов
2-3 см3
для коллоидных реакций
1-1,5 см3
для биологических реакций (RW и др.)
3-5 см3
Всего
7-11,5см3
При терапевтических пункциях с повышением давления придерживаются правила: удалять жидкость до получения нормального давления. При отсутствии повышенного давления выпускается жидкости столько, чтобы давление после пункции равнялось 60% начального давления. Однако количество выпускаемой жидкости должно быть во всех случаях строго индивидуализировано в зависимости от состояния больного во время пункции - пульс, сердце, дыхание и проч.
Иногда возможен шок даже при удалении нескольких кубиков жидкости.
Самым грозным и неприятным осложнением при наркозе является остановка сердца. Она может быть вторичной, т.е. последовать за остановкой дыхания, или наступить внезапно в начале наркоза, как проявление идиосинкразии к наркотику. Признаки ее: внезапное исчезновение пульса и дыхания, трупное побледнение, расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, исчезновение корнеального рефлекса. Первичная остановка сердца чаще бывает при хлороформ ном наркозе.Будет ли остановка сердца первичной или в результате остановки дыхания, необходимо немедленно принять энергичные меры.
Меры эти следующие (по С.С. Кузьмину):
1) впрыскивание камфоры, дигалена, эфира, стрихнина (1 см3);
2) искусственное дыхание;
3) вливание в вену солевого раствора с адреналином;
4) массаж сердца с применением, если нужно, оперативного вмешательства - вскрытия брюшной полости и воздействия на сердце через диафрагму (Лани) или даже со вскрытием диафрагмы и сердечной сумки для производства массажа сердца рукой, захватывающей самое сердце;
5) впрыскивание в самое сердце дигалена или адреналина (по 1 см3) проколом длинной иглой или в IV межреберном промежутке у самого края грудной кости, или со стороны мечевидного отростка позади грудной кости, не проникая при этом в брюшную полость (Марфан)”.
Первичная остановка сердца обычно кончается смертью; при вторичной остановке принятые меры обыкновенно спасают больного.
Хлороформ или трихлорметан, СНСl3, для наркоза предложен в 1847 г. Симпсоном; представляет собой бесцветную прозрачную жидкость сладковато-жгучего вкуса и своеобразного запаха. Смешивается во всех пропорциях с этиловым спиртом, эфиром и маслами. Растворимость в воде при 0° не более 1%. Хлороформ растворяет в себе фосфор, серу, иод, парафин, смолы, каучук, жиры, большинство алкалоидов и многое другое. Удельный вес хлороформа при 15°С равен 1,502, точка кипения 61,2° С; 98° спирт, прибавляемый к хлороформу для меньшей его разлагаемости, несколько понижает удельный вес и температуру кипения последнего.
Хлороформ ослабляет деятельность клеток организма, а при больших дозах убивает их. На этом и основано его наркотизирующее действие. Пары хлороформа при вдыхании его вызывают раздражение слизистых оболочек и усиление секреции желез. Усиление выделения слюны и проглатывание с нею хлороформа служит причиною рвоты при наркозе. Раздражение парами хлороформа нервных окончаний слизистой оболочки бронхов рефлекторно может вызвать остановку дыхания и сердца; атропин в этих случаях, парализуя периферические окончания n. vagi, предупреждает и прекращает указанные явления. Этим же раздражающим действием хлороформа на легочные окончания n. vagi объясняется ускорение пульса в начальном периоде наркоза и повышение кровяного давления (действие на сосудодвигательный центр). Наиболее чувствительны к хлороформу клетки центральной нервной системы. Расстройством деятельности клеток этой системы и объясняется период возбуждения при наркозе. Дальнейшее парализующее действие хлороформа на продолговатый и спинной мозг вызывает изменение дыхательной и сердечной деятельности и угасание рефлексов. Зрачки при наркозе суживаются и становятся неподвижными. Расширение их сопутствует пробуждению, рвоте или задушению. Начальный период паралича сосудодвигательного центра вызывает расширение поверхностных сосудов тела и мозговых оболочек. Несмотря на это расширение, кровяное давление заметно не понижается, благодаря усилению деятельности сердца. В дальнейшем кровяное давление постепенно падает, пульс становится все реже и слабее, кожа лица сильно бледнеет, наконец, сердце останавливается, что объясняется действием хлороформа на моторные ганглии сердца.
Паралич дыхательного центра при наркозе зависит от многих причин: рефлекторное действие раздражения нервных окончаний n. vagi и n. trigemini в начальном периоде наркоза, парализующее действие хлороформа в продолжение наркоза. Обычно при полном наркозе дыхательная деятельность мало отличается от нормальной, но при длительном и сильном хлороформировании дыхание становится реже, поверхностнее и неправильнее и, наконец, останавливается.
Остановка дыхания у хлороформированных животных обычно предшествует остановке сердца, у человека может быть обратное явление вследствие ненормального состояния самого сердца и его двигательных ганглиев, причем это состояние не всегда может быть обнаружено при исследовании сердца.
Температура тела при хлороформном наркозе постепенно падает, благодаря усиленной теплоотдаче (расширение сосудов). Хлороформ переходит и в кровь плода у беременных. Выделяется из организма главным образом легкими в течение нескольких часов. При пробуждении от наркоза имеют место следующие явления: головная боль, головокружение, рвота, разбитость и иногда продолжительный упадок сил. В посленаркозном периоде возможны дегенеративные изменения в сердце, печени, почках, что объясняется усиленным распадом белков под влиянием хлороформа. Все это делает применение хлороформа опасным. Смертность от хлороформного наркоза равна 1:2500. На течение наркоза оказывает огромное влияние концентрация хлороформа во вдыхаемом воздухе. 1,6-1,7 об.% хлороформа у животных вызывает наименьший вред от наркоза. Кровь собак при глубоком наркозе содержит 0,01-0,04% хлороформа, а при наркозе со смертельным исходом 0,04-0,06%. Такая близость наркотической и смертельной концентраций тоже не говорит в пользу хлороформа. Чистота препарата имеет большое значение для безвредности хлороформного наркоза. Поэтому хлороформ хранится в темном и прохладном месте в оранжевых склянках во избежание окисления и разложения. Качество хлороформа pro narcosi испытывается каждые три месяца. Для этого существуют следующие пробы (по Кравкову):
Фильтровальная бумажка, смоченная хлороформом, по мере его испарения должна оставаться чистой и не иметь никакого запаха. Проба очень надежна, несмотря на простоту.
Один объем хлороформа смешивают с 3 объемами воды и взбалтывают. После этого водный слой должен давать на лакмусовую бумажку нейтральную реакцию, а прибавление к нему раствора AgNO3 не должно давать мути или осадка (присутствие соляной кислоты). Обесцвечивание бумажки указывает на примесь хлора.
Смесь равных объемов хлороформа и крепкой серной кислоты, при частом взбалтывании не должна давать никакого окрашивания, по крайней мере, в течение часа. Буроватое окрашивание указывает на примесь хлорпроизводных пропилового, бутилового, амилового и прочих алкоголей.
При взбалтывании с равным объемом раствора KI хлороформ не должен давать окрашивания (розовое - примесь хлора).
На кусочек едкого кали в пробирку капают несколько капель, воды и 2 см3 хлороформа. Смесь нагревают до кипения, при этом не должно появляться никакого окрашивания (желтое или бурое окрашивание - примесь альдегида).
Удельный вес и точка кипения должны удовлетворять требованиям фармакопеи.
Кокаин выделен Ниманом в 1860 году из листьев растения Erythroxylon Coca, в 1886 г. рекомендован в качестве местного анестезирующего вещества, синтетически получен в конце прошлого столетия Вильштеттером. Для местной анестезии применяется в виде соли соляной кислоты (Cocainum muriaticum s. hydrochloricum). Парализует чувствительные нервные волокна - болевые, тактильные и температурные, суживает сосуды. Анестезия начинается через 3-5 минут после введения и длится в зависимости от быстроты всасывания - в здоровых тканях дольше, чем в воспаленных. Добавление 1% кофеина усиливает анестезирующее действие кокаина, адреналин, прибавленный к раствору кокаина, замедляет его всасывание и, следовательно, удлиняет анестезию. Высшая разовая доза 0,021. Смертельная доза зависит от быстроты всасывания и состояния организма (анемия, идиосинкразия и проч.).Симптомы отравления: головокружение, шум в ушах, тугость слуха, головная боль, тошнота, бледность лица, расширение зрачков, иногда выпячивание глазных яблок, сухость во рту и глотке, затруднение глотания, расстройство речи, подавление чувства голода и аппетита, одышка, предсердечная тоска, сердцебиение, чувство стягивания конечностей и туловища. В тяжелых случаях: бессознательное состояние, одышка, цианоз, резкая бледность лица, клонические судороги.
Лечение отравления: прекращение поступления кокаина - промывание носа, желудка. К промывной воде добавляют столовую ложку активированного угля на пол-литра воды. При явлениях возбуждения - вдыхание эфира, внутривенное введение 6-10 см3 10% раствора СаСl2, вдыхание амилнитрита, кофеин, грелки.
Применяется кокаин для анестезии слизистой оболочки в 5-10% растворе с адреналином (1 капля адреналина на 1 см3 раствора). Для инфильтрационной анестезии применяется 0,25% раствор - тоже с добавлением адреналина. Для анестезии слизистой применяется также раствор Гирша (Hirsch):
Cocaini muriatici 0,25
Sol. Kalii sulfurici 2% 5,0
Sol. acidi carbolici 0,5% 25,0
Sol. Adrenalini 0,1% 1,25
Добавление раствора Kalii sulfurici, не обладающего самого по себе большим анестезирующим действием, усиливает действие кокаина. Карболовая кислота в растворе Гирша способствует сохранению раствора, препятствуя росту плесневых грибков. 4% раствор по Гиршу по степени анестезирующего действия приравнивают к 10-20% раствору чистого кокаина, 2% раствор - 6-10% раствору кокаина.
Исследование работоспособности сердца имеет значение в вопросе о выборе наркоза при операции и в вопросе отказа от больших вмешательств - удаление гортани, резекция верхней челюсти и др. Существует много способов исследования работоспособности сердечной мышцы, ниже приводятся только некоторые из них (по С. С. Кузьмину).
По мнению Пирогова, если человек поднимается в третий этаж свободно, без одышки, то ему можно дать общий наркоз.
Способ Штанге. Сидящий больной набирает в легкие воздух и после этого задерживает дыхание. Если он может не дышать 30 секунд, то его сердце здорово. Если же он может не дышать 20 секунд, то лучше не применять общий наркоз, во всяком случае не хлороформ.
Способ Мослера. У больного измеряется кровяное давление, затем он задерживает дыхание на 25 секунд. В это время кровяное давление снова измеряется. При здоровом сердце оно не падает.
При необходимости общего наркоза некоторые хирурги назначают больным с сердечной недостаточностью в течение нескольких дней до операции сердечные средства: дигален (Digalen) по 5 капель 3 раза в день, или T-rae Strophanti, T-rae Digitalis aa - по 10 капель 3 раза в день, или другие средства, по указанию терапевта.
Надо принять за правило ежедневно сосчитывать у больного пульс с обращением внимания на его ритмичность, частоту, степень и характер пульсовой волны. Изменение пульса в послеоперационном периоде у больных позволит своевременно принять соответствующие моры.