Ранения евстахиевой трубы трудно распознаются, но они возможны при ранениях глотки и основания черепа. Огнестрельные ранения барабанной полости и сосцевидного отростка различны в зависимости от вида снаряда (пуля, арт. снаряд) и расстояния.Повреждения имеют все переходные степени: от гладкого винтовочного ранения на большом расстоянии до полного разрушения барабанной полости и сосцевидного отростка. Об обширности повреждения судят на основании осмотра барабанной перепонки, исследования раневого канала, исследования слуха и вестибулярного аппарата, чтобы по возможности исключить повреждение лабиринта.
Но в этих случаях еще труднее разобраться в распространенности повреждения, чем при ранениях наружного слухового прохода. Опасность инфекции очень велика, а прогноз очень серьезен.
Самоизлечение без операции наблюдается редко. Поэтому надо считать принципиально правильным оперативный метод лечения, а транспортировку без операции опасной и недопустимой. Только в условиях позиционной войны раненого можно держать в стационаре вблизи фронта и выжидать с операцией, но и тогда при малейшем подозрении на осложнение немедленно оперировать. Характер оперативного вмешательства различен в зависимости от разрушений - мастоидотомия, консервативная или типичная радикальная операция. Ввиду трудностей ориентировки операция должна производиться ОРЛ-специалистом или опытным хирургом. Вопрос о первичном шве после операции решается индивидуально.
Ввиду поверхностного положения раковины потеря ее или даже только части ее бросается в глаза как значительный обезображивающий фактор. Кроме того, отмечена способность ушной раковины приживать даже при значительном повреждении. Поэтому в отношении тканей раковины показан консерватизм.Если предполагается, что больной будет долгое время находиться под наблюдением, тогда на кожу раковины после соответствующей очистки накладываются швы тонким шелком, чтобы предотвратить гангрену раковины; при первых признаках возникновения перихондрита раковины (припухлость, болезненность), швы должны быть распущены. Если пострадавшему предстоит длительная эвакуация, то во избежание перихондрита показана выжидательная тактика. В дальнейшем могут быть наложены вторичные швы, когда края раны покроются грануляциями.
При ранениях в области отверстия наружного слухового прохода сужение последнего избегается длительной тампонадой. При оставшихся после выздоровления дефектах раковины применяются пластические операци.
Операция заключается в следующем: разрез, как при мастоидотомии, отсепаровка кожного слухового прохода, если надо, его расщепление вдоль, осмотр задней и передней стенок слухового прохода, удаление осколков кости и пули. При всех этих манипуляциях надо беречь барабанную перепонку от повреждения. Если ранение захватывает и сосцевидный отросток, то его тоже оперируют. Передняя его стенка удаляется как при радикальной операции, но только до “мостика”. В конце операции производится пластика слухового прохода. Таким образом, получается мастоидотомия с пластикой слухового прохода. Позадиушной разрез зашивается, если оперированный остается на месте, или оставляется открытым, если предстоит эвакуация. Послеоперационное лечение заключается в тампонировании раны через наружный слуховой проход. При ранениях наружного слухового прохода сравнительно легко установить глубину и характер повреждения.
Для этого достаточно осмотреть слуховой проход сначала без воронки, затем с воронкой, зондировать его стенки, удалить сгустки крови. Труднее бывает определить, имеем ли мы дело с изолированным повреждением слухового прохода, или повреждены также и барабанная перепонка, и среднее, а может быть, и внутреннее ухо. Разобраться во всех этих вопросах можно путем исследования слуха, наблюдения за больным, рентгенографии и т. д.
В сомнительных случаях лучше оставить пострадавшего на месте до выяснения всей картины, чем рисковать получить во время транспортировки нагноение среднего и внутреннего уха со всеми вытекающими отсюда последствиями. В относительно редких случаях попадания в наружный слуховой проход инородных тел (пуль на излете, осколков и др.) их удаляют как заклинившиеся инородные тела
Переломы основания черепа возникают как результат тупой травмы (падение, сдавление), иногда при огнестрельных ранениях, как самого основания черепа, так и отдаленных касательных ранений черепа, связанных с резким повышением внутричерепного давления.Направление переломов пирамидки двоякое: либо вдоль пирамидки, либо поперек - на месте sutura petrosquamosa. Последнее направление часто сопутствует тангенциальным ранениям черепа. При переломах вдоль пирамидки наступают обширные кровоизлияния во внутреннее ухо, а иногда и в барабанную полость.
Разрывы барабанной перепонки с кровотечением из слухового прохода не редкость. При разрывах твердой мозговой оболочки вместе с кровотечением наблюдается истечение и цереброспинальной жидкости. Кровотечение из носа также, как правило, сопутствует переломам.
Симптомы со стороны уха при переломах пирамидки часто маскируются общим тяжелым состоянием больного. С самого начала слух теряется полностью. Убедиться в этом можно только при применении трещетки Барани. Здоровое ухо заглушается трещеткой, а больное исследуется шопотной разговорной речью или криком. Вез заглушения здорового уха оно может воспринимать разговорную и даже шопотную речь даже при затыкании его пальцем.
Вагенер советует затыкать здоровое ухо пальцем со смоченной ватой и производить при этом массирующие движения пальцем. Л. Т. Левин в свое время рекомендовал пользоваться для заглушения уха трением ладонью ушной раковины. Способ этот так же, как и Вагенера, по-видимому, не вполне надежен. Иногда полезна модификация способа Левина, а именно раковину трут через наложенный на нее лист плотной бумаги.
Со стороны вестибулярного аппарата наблюдаются явления раздражения, а затем выключения лабиринта. В первое время наблюдается спонтанный нистагм в больную сторону, через несколько дней он приобретает направление в здоровую сторону (см. табл. на стр. 32). Калорическая реакция в это время исчезает на больной стороне. Калорическая реакция вызывается чаще всего охлаждением полукружного канала (горизонтального или фронтального) путем вкладывания в ухо ватки, смоченной в эфире, или вдувания в ухо холодного воздуха. При сохранении функции лабиринта при охлаждении его появляется нистагм, при угасании функции лабиринта калорическая реакция отрицательна.
При переломах пирамидки нередко можно наблюдать и паралич или парез лицевого нерва. Головокружение, рвота, потеря равновесия, шум в ушах - все эти симптомы поражения внутреннего уха обычно маскируются мозговыми явлениями, которые наблюдаются при сотрясении мозга и переломах основания черепа.
Разрывы барабанной перепонки при воздушно-звуковой травме, как сказано выше, имеют ряд характерных признаков; они имеют неровные лоскутообразные края с кровоизлияниями, воспалительные изменения и на остатках барабанной перепонки и на слизистой оболочке барабанной полости отсутствуют. При неосложнённом течении эти признаки сохраняются в течение долгого времени, при нагноении лее они теряются ужо в несколько дней, так что поставить диагноз травматического повреждения не представляется возможным.Главная задача лечения разрывов барабанной перепонки - это предупреждение вторичной инфекции. Оно ограничивается применением асептической или антисептической повязки на ухо, иногда такой же тампонадой наружного слухового прохода. Промывание уха недопустимо, так как оно вносит инфекцию и ухудшает прогноз.
Предсказание в неинфицированных случаях благоприятно: в подавляющем большинстве случаев отверстие в барабанной перепонке закрывается без заметного рубца в течение нескольких недель, при очень больших разрывах остается иногда стойкая перфорация; так же благоприятно предсказание относительно слуха, - и здесь излечение является правилом. Понижение слуха, имеющее сколько-нибудь практическое значение, является исключением. Резкое понижение слуха после разрыва барабанной перепонки, если исключить повреждение внутреннего уха, вызывает сомнение. При попадании в барабанную полость инфекции после разрывов перепонки возникает острый средний отит, протекающий бурно и относительно часто дающий осложнения (мастоидит и проч.).
Функциональное поражение имеет ряд признаков. Прежде всего оно чаще бывает двусторонним, нередко комбинируется с немотой. При военной глухонемоте невротический характер заболевания очевиден, так как не может быть немоты без тяжелого повреждения мозга, а оно часто отсутствует. При поражении только слуха функционального характера помощью проб на симуляцию можно установить, что больной слышит.Поведение невротика, особенно в свежих случаях, резко отличается от поведения настоящего глухого, как уже сказано выше. Наконец, диагноз подтверждается и результатом лечения - невротическая глухота и немота при правильном и своевременном лечении быстро проходят. Лечение начинается близко к фронту, в армейском районе. Клаус советует - ни в коем случае не посылать такого больного в тыл, так как там и лечение не даст хороших результатов. Лечение состоит в психотерапии и общих мероприятиях, укрепляющих нервную систему. Возможно раньше исследуется слух и состояние барабанных перепонок. Если это оказывается в полевых условиях невозможным, то лучше будет больного поскорее переправить в ближайшее ушное отделение.
Резкой границы между неврозом и симуляцией провести не удается. Побуждения у невротика и у симулянта одни и те же - освободиться от военной службы, но у невротика это бессознательно, а не преднамеренно.
Под этими травмами подразумевается воздействие на ухо сверхмощных звуков - выстрела, взрыва. Трудно отделить звуковую травму от воздушной. Резко повышенное воздушное давление вызывает в органе слуха ряд изменений: барабанная перепонка часто разрывается.Разрывы эти бывают различной степени, от еле заметных трещин в перепонке до полного ее уничтожения. Края разрыва обычно неровны, покрыты кровоизлияниями, сквозь отверстия разрыва видна неизмененная слизистая оболочка барабанной полости, имеющая желтый цвет.
Во внутреннем ухе при воздушно-звуковой травме тоже наблюдается ряд изменении: кровоизлияния, отрывы отолитовой перепонки, деструкция кортиева органа, при длительном воздействии травмы (у артиллеристов) наблюдаются и дегенеративные изменения в спиральном ганглии улитки. Симптомы поражения внутреннего уха при воздушной звуковой травме следующие: субъективные шумы и понижение слуха в различной степени вплоть до полной глухоты, жалобы на неуверенную походку и головокружение, объективно иногда нистагм, обычно быстро исчезающий.
Расстройство слуха в большинстве случаев улучшается уже спустя короткое время, особенно, если вредное воздействие звуковой травмы длилось недолго и было небольшой интенсивности. При резком понижении слуха иногда не наступает улучшения, если больной уже до травмы страдал отосклерозом, адгезивным средним отитом, профессиональной тугоухостью. Двусторонняя полная глухота после воздушно-звуковой травмы возникает настолько редко, что в подобных случаях надо думать в первую очередь о функциональном, а не об органическом заболевании.
Повреждения уха выделяются из всех повреждений черепа своей резко очерченной симптоматологией, именно: расстройством слуха, в разной степени, расстройством равновесия и в некоторых случаях параличем лицевого нерва. Встречаются повреждения органа слуха, несомненно, чаще, чем принято думать. Объясняется это тем, что на фоне травмы черепа вообще повреждения уха легко просматриваются, особенно если на это не обращается специального внимания. Повреждения уха надо всегда считать серьезными, так как анатомические условия (связь с носоглоткой) располагают к проникновению инфекции, а близость к оболочкам мозга и крупным венозным сосудам способствует переходу воспалительного процесса из уха на жизненно важные органы.Классификация повреждений уха различна в зависимости от того, что положено в основу классификации. Так, например, К. Клаус делит повреждения уха на прямые и непрямые, но резкой границы между этими группами провести не удается. Непонятно, почему разрыв барабанной перепонки, произведенный осколком, пулей или вообще инородным телом, считается прямым повреждением, а разрыв перепонки, вызванный давлением воздуха на перепонку, считается непрямым.
Поэтому кажется более целесообразным классифицировать повреждения по действующему фактору, как звуковая травма, воздушная травма, переломы основания черепа, огнестрельные ранения, повреждения электричеством и проч.
Верхняя челюсть имеет три отростка, которыми она связана с соседними костями черепа. Proc. palatinus по средней линии сращен с одноименным отростком второй кости, образуя с ним часть твердого неба. Proc. frontalis связывает верхнюю челюсть с лобной костью и с клетками решетчатого лабиринта. Proc. zygomaticus сращен со скуловой костью. Задняя поверхность тела верхней челюсти связана с крыловидными отростками основной кости и proc. pyramidalis нёбной кости. Все эти соединения верхней челюсти должны быть перепилены при ее резекции.Различные способы операции удаления верхней челюсти разнятся между собой только наружным разрезом.
Диффенбах (Dieffenbach) применял срединный разрез, начиная от корня носа по его спинке и посредине верхней губы. От верхнего конца разреза проводится дополнительный короткий разрез к внутреннему углу глаза.
Вельпо (Velpeau) вел разрез от угла рта дугой к наружному слуховому проходу. Мальгень (Malgaigne) добавлял к этому еще срединный разрез верхней губы.
Вебер (Weber) проводил разрез, начиная с середины верхней губы, которая рассекалась вертикально. Далее, разрез шел, окаймляя крыло носа по боковой границе наружного носа. Ниже внутреннего угла глаза разрез круто поворачивал в сторону параллельно нижнему краю глазницы и оканчивался у наружного угла глаза. Разрез Вебера наиболее приемлемый.
В тех случаях, когда плохой слух зависит от неподвижности косточек, вследствие рубцовых тяжей в результате гнойного или катарального процесса в барабанной полости, делу может помочь мобилизация косточек.Полицер предлагал рассечение задней, а, если надо, то и передней складок барабанной перепонки, а также рассечение синехий между рукояткой молоточка и медиальной стенкой или между молоточком и наковальней. В свое время эта операция не нашла широкого распространения, так как улучшение слуха при ней было только временным. Происходило новое рубцевание, и снова неподвижность косточек. М. С. Жирмунский с успехом применял операцию Полицера в следующем виде. Для операции подходят случаи большой тугоухости с хорошо сохранившейся костной проводимостью.
До операции выясняется, что именно мешает подвижности косточек: при катаральных отитах определяется проходимость евстахиевой трубы, подвижность барабанной перепонки с применением воронки Зигле.
После анестезии барабанной полости 10-20% раствором кокаина (5% раствором дикаина) маленьким остроконечным ножичком Полицера или просто парацентезной иглой проводится разрез позади рукоятки молоточка и впереди ее. Затем тупым крючком рукоятка молоточка оттягивается кнаружи.
Если этому мешает сращение рукоятки с promontorium, то они пересекаются миниатюрным ножичком, загнутым под прямым углом к ручке. Ножичек вводится в барабанную полость позади рукоятки и вращением вокруг своей оси вперед рассекает рубцы. М. С. Жирмунский наблюдал значительное улучшение слуха, длившееся несколько месяцев после операции.
В одном случае для предотвращения нового прирастания рукоятки молоточка к медиальной стенке автор прокладывал между ними пластинку яичной скорлупы до заживления раны.
Полицер и Шварце применяли также энергичное продувание и массаж барабанной перепонки с целью разрыва синехий.
Kessel предлагал рассечение сухожилия m. tensoris tympani, усматривая причину тугоухости в повышении тонуса этой мышцы.
Гурановский смазывал остатки барабанной перепонки 10% раствором фотоксилина от периферии к центру. Через каждые 10 минут смазывание повторялось до тех пор, пока вся перфорация не оказывалась заклеенной.Lucae предложил применять искусственную барабанную перепонку, состоявшую из тонкой резиновой пластинки. В центре к этой пластинке приклеивалась под прямым углом резиновая трубочка, диаметром в 2 мм. Когда надо было вставлять перепонку, в трубочку вводился зонд, а после вставления извлекался. Края резиновой пластинки перед употреблением смазывались глицерином. Искусственная перепонка Toynbee отличалась от только что описанной тем, что в центре резиновой пластинки прикреплялась не трубочка, а металлический стерженек, за который можно было держать при вставлении и при извлечении протеза.
Предлагалась также искусственная барабанная перепонка из твердого парафина. Перед введением парафина пластинка нагревалась лад пламенем и приклеивалась к остаткам перепонки.
И. Л. Винокур в недавнее время применял протез барабанной перепонки из тонкой резины в форме детской соски. Улучшение слуха при таком протезе автор объяснял не только лучшей звукопередачей, но и нормальной влажностью в среднем ухе.
Наиболее простым способом замены барабанной перепонки является ватный шарик Jersley. Из небольшого количества ваты делается маленький шарик, смачивается в глицерине или обычном ментоловом масле и прикладывается к медиальной стенке барабанной полости в области окон. При некотором положении шарика слух заметно улучшается, причем это положение подыскивает лучше сам больной. На ночь шарик удаляется, а утром вставляется новый. Пользоваться шариком можно только при полном отсутствии гноетечения из уха. Нередко применение шарика вызывает рецидив гноетечения.
Для улучшения слуха при заболеваниях ушей предлагались различные средства. Достаточно вспомнить, например, довольно наивное предложение Jessner’a - буравить сосцевидный отросток при глухот.
В последние годы этот способ по иным уже соображениям и в другом виде снова всплыл (Брудный). Несмотря на многочисленные предложенные способы устранения тугоухости, нельзя не согласиться с М.С. Жирмунским, что врачи в настоящее время мало занимаются разработкой проблемы улучшения слуха даже при некоторых заболеваниях, и в новейших руководствах этому вопросу уделяется недостаточное внимание. Так, например, в учебниках 1900 года (Якобсон) довольно подробно разбирается вопрос об улучшающих слух консервативных и оперативных приемах; в книгах, вышедших через 10 лет и больше (С.С. Преображенский), приемы эти приводятся уже с значительной долей скептицизма, а еще через 10-15 лет об этих способах упоминается в нескольких словах и то для полноты изложения.
А между тем многие из наших больных обращаются за врачебной помощью именно из-за понижения слуха, и многим из них мы могли бы помочь, если бы занимались и интересовались этими вопросами.
Вот почему мы считали необходимым особо рассмотреть эти вопросы, чтобы фиксировать на них внимание широкой врачебной массы. Очевидно, здесь еще не сказано последнего слова, и врачебная изобретательность может сделать много для облегчения участи значительной части наших больных.
Позади и ниже ушной раковины к коже пришивается разрезанная вдоль и распластанная дренажная трубка, имеющая длину и ширину наружного слухового прохода. Из кожи вырезается четырехугольный лоскут соответственно пришитой резинке. Лоскут свертывается в трубку раневой поверхностью наружу в силу эластичности резины.Делается заушный разрез, отслаивается слуховой проход, иссекаются рубцы. Кожный лоскут перегибается на своей ножке и замещает удаленную кожу (рис.104). Рана за ухом зашивается. Резиновая трубка удаляется через 6-8 дней, тогда же снимаются швы. Через 8 дней перерезается ножка лоскута.
Примечание. Необязательно подшивать трубку, можно уложить лоскут и фиксировать его резиновым дренажем, введенным снаружи
Разрез позади ушной раковины, как при радикальной операции. Отслойка кожи наружного слухового прохода от задней костной стенки. Сдалбливание задней костной стенки, как при радикальной операции. Два продольные разреза перепончатого слухового прохода, как при пластике по Кернеру (рис. 68).В случае, если после рассечения слухового прохода обнаружен гнойный отит, операция переходит в радикальную операцию. При отсутствии гноетечения мостика не снимают, получается подобие операции Лемперта (мастоидотомия с пластикой слухового прохода). Заушный разрез зашивается. В дальнейшем лечение ведут через слуховой проход до полной его эпидермизации.
О врожденных заращениях наружного слухового прохода можно оказать, что они являются результатом неправильного развития уха и часто комбинируются с недоразвитием среднего и внутреннего уха.Поэтому предпринимать оперативное вмешательство с целью восстановления проходимости допустимо только при уверенности, что внутреннее и среднее ухо функционирует (R, костная проводимость).
Такие случаи являются редкостью; поэтому и вопрос этот не имеет большого практического значения. Гораздо чаще отохирургу приходится иметь дело с заращением и сужением слухового прохода приобретенного характера, как результатом язвенных заболеваний наружного слухового прохода, хронической экземы, экзостозов, периостита, травмы. Подход к этим сужениям должен быть разным в зависимости от места сужения и от наличия или отсутствия гнойного воспаления среднего уха.
При наличии гнойного воспаления среднего уха сужения и заращения слухового прохода подлежат оперативному лечению; сужения и заращения в наружной части слухового прохода также подлежат хирургическому лечению, хотя бы и не было гнойного воспаления среднего уха.
Операции вскрытия абсцесса со стороны поверхности черепа применяются общими хирургами, отоларингологи же идут со стороны полостей уха. При подходе, применяемом хирургами, абсцесс можно отыскать помощью пробной пункции мозга по Нейсер-Поляку (Neisser-Pollak).Для височной доли и для мозжечка этими авторами указаны пункты, определяемые краниометрическим способом. В этих пунктах производится разрез мягких тканей. Обнаженная кость просверливается бором. Через костное отверстие прокалывается канюлей твердая мозговая оболочка и вещество мозга, и таким образом отыскивается абсцесс и освобождается от гноя.
Ввиду некоторой опасности, связанной с этой операцией (кровотечение, инфекция), Краузе (Krause) предложил сначала пунктировать мозг, а затем шире обнажить твердую мозговую оболочку и вскрыть ее в виде лоскута. Мягкие ткани при этом разрезаются по Бергману.
Разрез начинается спереди от ушной раковины на уровне козелка, окружает раковину сверху и оканчивается на заднем крае сосцевидного отростка.
Мягкие ткани вместе с ушной раковиной отслаиваются книзу, пока не будут видны корень скуловой дуги, linea temporalis, верхняя и задняя стенки наружного слухового прохода. Из чешуи удаляется прямоугольный кусок кости в 4 см длины и 2,5 см высоты.
Основание прямоугольника находится на уровне средней черепной ямки, т. е. на уровне linea temporalis. Через костное окно можно приподнять височную долю, осмотреть tegmen tympani et antri, верхнюю поверхность пирамиды, можно вскрыть абсцесс, вскрыть и выскоблить барабанную полость и сосцевидный отросток.